殷洁护理查房详解演示文稿

殷洁护理查房详解演示文稿当前1页，总共49页。（优选）殷洁护理查房当前2页，总共49页。病例导入【基本资料】

入院时间：2015-03-06ICU

姓名：生秀英

转科时间：2015-03-10心内科性别：女性年龄：84岁床号：19床【主诉】恶心，呕吐。意识障碍伴心前区疼痛五小时

当前3页，总共49页。病例简介【现病史】患者女儿代述患者于入院前五小时余无明显诱因出现头晕，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，随即出现意识障碍，大小便失禁，立即送入我院急诊科，患者意识逐渐好转，自觉心前区疼痛畏寒。急查CT示：1.脑白质变性，脑萎缩；2.双侧大脑多发腔梗；3.两肺感染。血球分析：白细胞13.1，大生化：钾：3.4mmoI/L，尿素氮：7.3mmoI/L，肌酐：80.4mmoI/L，心梗三项阴性。测血压70/40mmHg,立即予以“补液，多巴胺升压”，心内科会诊后考虑“急性心梗，心源性休克”，口服拜阿0.1g，氯吡格雷75mg,因病情危重故急诊科以“急性心梗，心源性休克”，收入ICU后，患者神志清，精神差，大小便失禁。当前4页，总共49页。病例简介【诊断】初步诊断：1.冠心病急性下壁右室壁心梗心功能Ⅳ级（Killip)心源性休克结性逸搏2.慢性支气管炎合并肺部感染3.多发腔梗脑萎缩初步诊断日期：2015-03-06确诊诊断：1.冠心病急性下壁右室壁心梗心功能Ⅳ级（Killip)心源性休克结性逸搏2.慢性支气管炎合并肺部感染3.多发腔梗脑萎缩确诊诊断日期：2015-03-06

补充诊断：Ⅲ度房室传导阻滞低蛋白血症2015-03-08补充诊断：心源性猝死2015-03-14

当前5页，总共49页。阳性化验指标1磷酸肌酸激酶91530-135磷酸肌酸同工酶1700-36总蛋白53.263-82白蛋白22.3g/L35-55谷草转氨酶27314-36乳酸脱氢酶1045313-618

尿素氮6.902.50-6.10肌酐130.562-106钠134.3136-148钙1.592肌钙蛋白阳性肌红蛋白弱阳性肌酸激酶同工酶弱阳性03-083白细胞15.94.0-10.003-08

当前6页，总共49页。病例简介【治疗原则】1.报病危心电监测血糖监测绝对卧床休息，吸氧，留置导尿低盐低脂半流饮食。2.药物治疗：抗血小板聚集：拜阿司匹林0.1硫酸氢氯吡格雷50mg调脂，稳定斑块：立普妥20mg抗凝：低分子肝素钠4000单位一日一次抗感染：头孢西丁钠2gq8h④营养心肌：环磷腺苷葡胺120mg⑤活血化瘀改善循环:血栓通300mg⑥防止应激性溃疡：泮托拉唑80mg当前7页，总共49页。——Ⅲ度房室传导阻滞房室传导阻滞：又称房室阻滞。是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞可发生在房室结，希氏束及束支等不同部位。当前8页，总共49页。病因①以各种原因的心肌炎症最常见：如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。②药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后，房室传导阻滞消失。③迷走神经兴奋：常表现为短暂性房室传导阻滞。④各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。⑤高血钾、尿毒症等。⑥特发性的传导系统纤维化、退行性变等。⑦外伤：心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。当前9页，总共49页。第一度传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍能传导第二度Ⅰ型：传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导;Ⅱ型：间歇出现的传导阻滞;第三度又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲动不能被传导当前10页，总共49页。症状体征Ⅰ度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于P－R间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。听诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变。当前11页，总共49页。症状体征Ⅲ度房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况。如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达40－60次／分，病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次／分以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。当前12页，总共49页。诊断检查【诊断检查】1.根据病史、症状和体征。2.依据心电图诊断当前13页，总共49页。心电图特征Ⅰ度房室传导阻滞：每个冲动都能传倒至心室，但P-R间期超过0.20秒本图为窦性心律,心率为72次/分，P-R间期长0.24秒。提示：Ⅰ度房室传导阻滞

10mm/mV25mm/秒Ⅱ当前14页，总共49页。Ⅱ度房室传导阻滞：

(1)Ⅱ度Ⅰ型传导阻滞-文氏现象①P-R间期进行性延长,相邻RR间期进行性缩短，直至P波受阻不能下穿至心室②包含受阻P波在内的R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍，最常见的房室传导比例为3:2或5:4.该型很少发展为第三度房室传导阻滞；本例心电图为一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞伴文氏现象当前15页，总共49页。(2)第二度Ⅱ型房室传导阻滞莫氏Ⅱ型：心房冲动传导突然阻滞，但P-R间期恒定不变,下传搏动的PR间期大多正常。当QRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-普肯也系统；当QRS波群正常，阻滞可位于房室结内。本型易转为三度房室传导阻滞。提示：II度II型房室传导阻滞10mm/mV25mm/秒Ⅱ当前16页，总共49页。Ⅲ度房室传导阻滞：①心房与心室活动各自独立，各不相干。②心房率快于心室率，心房冲动位于窦房结或异位心房节律。③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率约40～60次/分，QRS波正常，心率亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增宽，心室率亦常不稳定。提示：III度房室传导阻滞(完全性房室脱节，交界性逸搏心律)10mm/mV25mm/秒Ⅱ当前17页，总共49页。治疗要点一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者无需特殊处理。严重的二度II型和三度房室传导阻滞可使心室率显著减慢，伴有明显症状如晕厥、意识丧失、阿-斯综合征发作时，需要植入起搏器治疗，以免发生长时间心脏停跳，导致生命危险。当前18页，总共49页。永久起搏器植入术：与医生谈话后，患者同意植入双腔起搏器

此型起搏器心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起。搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起器感知P波触发心室起搏（呈VDD工作方式）。当前19页，总共49页。手术方法：患者平卧位，常规消毒胸前区皮肤，铺巾，局麻下通过穿刺左锁骨下静脉送入心室、心房电极导线至右室流出道低位间隔部和右心耳。记录心腔内心电图，测定各电极导线参数。参数满意后固定电极导线，于左胸筋膜下做一皮囊，将脉冲发生器与电极导线连接后置入囊袋内，充分止血，逐层缝合。当前20页，总共49页。当前21页，总共49页。护理级别3-6：重症医学科报病危特级护理3-10：心内科报病重报病危

3-13：心内科Ⅰ级护理3-14：心内科17:20宣布临床死亡当前22页，总共49页。护理问题【现存及潜在的护理问题】现存护理问题：疼痛：与心肌细胞缺血缺氧有关焦虑，恐惧：与频发胸痛、胸闷气喘有关

心输出量减少：与心律失常，心肌梗死有关活动无耐力：与心功能不全有关气体交换受损：与呼吸困难，心功能不全有关生活自理缺陷：与病情需绝对卧床有关营养失调：低于机体需要量当前23页，总共49页。护理问题潜在的护理问题有受伤的危险：与房室传导阻滞引起的头晕头痛有关潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常皮肤完整性受损的危险：与低蛋白血症有关当前24页，总共49页。护理措施1.疼痛遵医嘱给予止痛药物，如杜冷丁50mg肌注。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。密切巡视病房观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。当前25页，总共49页。护理措施2.焦虑，恐惧做好疾病知识指导，向病人及家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。安抚病人情绪，嘱病人家属多关心病人，加强患者的社会支持。加强心理护理，认真倾听病人的主诉，鼓励和安慰病人。当前26页，总共49页。护理措施3.心输出量减少尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。提供病人一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充分休息。根据病情给予适当的卧位，如胸闷、气短时给予半卧位。当前27页，总共49页。护理措施4.活动无耐力休息与体位：前24小时绝对卧床休息，。制定合理的活动计划：心梗24小时后可适量活动，以不引起乏力气喘为宜。用药护理：遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注时速度宜慢，注意监测用药前、用药过程中及用药后的心率以判断药物疗效。当前28页，总共49页。护理措施.5气体交换受损遵医嘱予以氧气吸入，并做好氧气导管的护理。6.生活自理缺陷协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，日常生活用品放在病人伸手可及处。当前29页，总共49页。护理措施7.营养失调：低于机体需要量鼓励患者进食自己喜爱的食物，与营养师共同制定饮食计划，给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡，易消化的食物。不能进食可请营养科会诊，给予静脉滴注营养大袋。监测并记录病人的进食量。当前30页，总共49页。潜在并发症护理措施1.有受伤的危险评估危险因素。告知床栏的使用方法，并悬挂防跌倒警示牌。避免诱因：避免剧烈活动、情绪激动或紧张。遵医嘱给与治疗：患者心率小于40次每分时可予阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗。当前31页，总共49页。潜在并发症护理措施2.潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常评估危险因素心电监护：注意观察心电监护数值变化以及报警记录，如有异常及时通知医生。积极配合抢救：若病人突发心源性猝死应迅速建立静脉通道,备好抢救用物和药品，协助医生抢救。当前32页，总共49页。留置导尿的护理患者生秀英自2015-03-06入院因大小便失禁在重症医学科留置导尿。2015-03-10

转入心内科2015-03-14

为止共8天的留置尿管时间。当前33页，总共49页。【置管前护理】1.严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿。2.向患者及家属解释留置导尿管的目的和方法，配合要点和注意事项，做好心理护理。3.仔细检查无菌导尿包，如有无导尿包过期、外包装破损、潮湿等。4.提供良好地环境，保护患者隐私。留置尿管治疗方法的特殊性，直接涉及患者的隐私，良好地环境既是治疗的需要，也是体现人性化的人文护理的发展趋势之一。

当前34页，总共49页。初次消毒再次消毒及导尿一次性导尿包当前35页，总共49页。【置管前护理】5.根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。对初次留置气囊导尿管者：宁细勿粗。而对老年人，宜选择粗一些的导尿管。

男性一般用12-16F（12F为最佳）尿管成年女性用16-18F

老年人一般为20-22F当前36页，总共49页。置管时护理1.医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

2.严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。3.正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。当前37页，总共49页。【置管时护理】4.置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。5.充分消毒尿道口，防止污染。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

当前38页，总共49页。

女性尿道

男性尿道4~5cm短粗直16-22cm三个狭窄两个弯曲当前39页，总共49页。【男、女导尿术的不同】男女体位平放分开屈膝外展初次消毒自尿道口呈外旋式由外向内自上而下再次消毒同上由内向外自上而下插管深度插入20-24cm见尿后再进6cm插入4-6cm见尿后再进6cm当前40页，总共49页。【置管时护理】导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入无菌水，采取小剂量注水固定较好，避免气囊回缩不良。轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。成人F18尿管注水量10ml为宜

重度凹陷性水肿病人，以7ml+-2ml为宜临床观察

成人女性10-15ml

成人男性8-12ml

前列腺增生病人8-10ml

当前41页，总共49页。【置管后护理】1.尿管要标注留置时间，尿袋要标注更换时间。2.保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。避免轻易分离导尿管与集尿袋的接头及频繁取尿标本等动作。留置尿管10天以上尿液有浑浊、结晶现象者，每周更换2次，病人尿液混浊有絮状物等异常现象，应及时更换尿袋，并取尿液做细菌培养；建议每8小时或是集尿袋中尿液超过700ml才倒空尿液。当前42页，总共49页。【置管后护理】3.膀胱冲洗：尽可能不做膀胱冲洗。膀胱冲洗的时机：当患者存在感染、出血或是尿管可能堵塞的情况下。鼓励患者饮水，每日饮水1500-3000ml以上，每日尿量维持在2000ml以上，以起到稀释尿液，起到生理性冲洗膀胱的作用。当前43页，总共49页。【置管时护理】

普通尿袋抗反流尿袋精密计量尿袋每3天每7天每7天

当前44页，总共49页。【置管后护理】4.尿袋的位置