内科护理学课程28慢性肾衰

内科护理学课程28慢性肾衰第1页/共32页【概述】

慢性肾衰竭(chronicrenalfailure,CRF）为各种肾脏疾病持续发展的最终共同转归简称肾衰,它发生在各种慢性肾脏疾病(原发性和继发性)的基础上,缓慢出现肾功能进行性减退,最终以代谢产物潴留、水、E4A和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征

第2页/共32页【病因】任何能破坏肾正常结构和功能者均能引起肾衰我国:肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾病,多囊肾国外:糖尿病肾病,高血压肾病,肾小球肾炎,多囊肾1.原发性肾脏疾病2.继发性肾脏疾病3.尿路梗阻性肾病第3页/共32页

其他:脂类代谢紊乱、肾内凝血异常

肾小球高压力、高灌注和高滤过

肾小管高代谢学说

健存肾单位学说

矫枉失衡学说【发病机制】

第4页/共32页【临床表现】

可累及人体各器官，出现各种代谢紊乱1水、电解质、酸碱平衡失调

各系统症状及体征2高钾、低钾、高钠、低钠、水肿、脱水、低钙、高磷、代谢性酸中毒第5页/共32页【临床表现】

胃肠道表现食欲不振最早、恶心、呕吐腹胀、舌、口腔溃疡、口腔有尿味消化性溃疡、上消化道出血最早出现和最突出的症状第6页/共32页【临床表现】

心血管系统和呼吸系统表现1.高血压和左心室肥大2.心力衰竭:常见死亡原因之一3.心包炎:多为血性4.动脉粥样硬化5.尿毒症支气管炎、肺炎、胸膜炎第7页/共32页【临床表现】

血液系统表现贫血:正色素性贫血出血倾向3.白细胞异常第8页/共32页【临床表现】

神经、肌肉系统表现尿毒症脑病:早期疲乏、失眠、注意力不集中等;后期出现性格改变、抑郁、谵妄、昏迷等周围神经病变:肢体麻木、肢端袜套样分布的感觉丧失、肌无力第9页/共32页【临床表现】

皮肤表现顽固性皮肤瘙痒、面色深黄、轻度浮肿呈“尿毒症”面容简称肾性骨病，表现为纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症

肾性骨营养不良第10页/共32页

内分泌、代谢失调

【临床表现】体温调节异常↓、高尿酸血症糖、脂代谢异常：TG↑

感染

常见于肺部和尿路,为主要死因之一第11页/共32页

【辅助检查】1.血常规:Hb、RBC↓WBC↑↓2.尿液检查:夜尿多,渗透压↓,各种管型3.肾功能检查:Ccr↓、Cre、BUN↑4.血生化检查:ALB、血钙↓,血磷↑,代酸5.B超或X线平片第12页/共32页【诊断要点】病史＋临床表现＋血生化＋影像学＋肾活检Ccr↓Scr↑BUN↑双肾缩小第13页/共32页【分期】★分期肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期GFR占正常%

50-80％25-50％10-25％＜10％

Ccrml/min80～5050～2525～10<10Scrμmol/L正常>正常<450450～707>707临床症状

无症状肾衰早期通常无明显症状,可有轻度贫血、多尿和夜尿贫血明显夜尿增多及水电解质失调,并可有轻度胃肠道、心血管、和神经系统症状肾衰晚期临床表现和血生化异常十分显著第14页/共32页【治疗要点】

1.治疗原发病和纠正加重肾衰竭的因素

2.延缓慢性肾衰竭的发展

3.并发症的治疗

4.替代治疗第15页/共32页【护理诊断】1.营养失调低于机体需要量与消化道功能紊乱有关2.潜在并发症

水、电解质、酸碱平衡失调3.有皮肤完整性受损的危险

与水肿,瘙痒,凝血异常,抵抗力下降有关4.活动无耐力

与营养失调和心功能减退有关5.有感染的危险与WBC功能降低和透析有关第16页/共32页【护理措施】1.营养失调低于机体需要量(1)饮食护理①蛋白质的质和量:优质蛋白,据GFR调整②热量的供给:126KJ/kg/d

(2)输必需氨基酸(EAA)的护理(慢,勿加药)(3)改善病人食欲(4)监测肾功能和营养状况第17页/共32页GFR＜50ml/min应限制蛋白质摄入GFR＞20ml/min

:0.7g/kg/dGFR10-20ml/min:0.6g/kg/dGFR5-10ml/min:0.4g/kg/dGFR＜5ml/min:0.3g/kg/d透析情况下:1.2-1.4g/kg/d肾衰病人蛋白质供给量★第18页/共32页【护理措施】3.有皮肤完整性受损的危险①观察皮肤颜色,弹性,温湿度,水肿,瘙痒;受压部位有无发红,水疱,感染,脱屑及尿素霜②用温和肥皂清洗,洗后涂润肤剂,修剪指甲,避免抓破,必要时涂止痒剂③水肿者应抬高水肿部位,每2h改变体位第19页/共32页【护理措施】4.活动无耐力①病情重,心衰,贫血者应卧床休息②病情轻者可适量活动，以不出现心慌,气喘疲乏为宜;长期卧床者应多做被动运动③使用EPO者应观察不良反应如头痛,高血压,癫痫发作,定期查Hb,Hct第20页/共32页【护理措施】5.有感染的危险①监测感染的征象②预防感染:有条件者住单间;各项检查治疗严格无菌操作;加强生活护理;避免去公共场所;透析者应接种乙肝疫苗;少用血制品③遵医嘱使用无肾毒抗生素,并观察反应第21页/共32页【健康指导】1.疾病知识指导2.合理饮食,维持营养3.维持出入液量平衡4.预防感染5.治疗指导及定期随访第22页/共32页1.慢性肾衰病人饮食护理原则？2.慢性肾衰的临床分期及各期特点。课后思考题第23页/共32页本科《内科护理学》第4版尤黎明主编人民卫生出版社专科《内科护理学》第2版李秋萍主编人民卫生出版社本科《内科学》第7版陆再英主编人民卫生出版社参考文献第24页/共32页ThankYou!第25页/共32页【治疗要点】⑴饮食治疗:低蛋白、低磷⑵应用必需氨基酸⑶控制高血压和(或)肾小球内高压力⑷其他中西医药疗法:别嘌呤醇口服

首选ACEI或ARB2.延缓慢性肾衰竭的发展第26页/共32页⑴水、电解质和酸碱平衡失调的处理①钠、水失调:限水、盐的摄入,利尿,透析②高钾的处理③代谢性酸中毒的处理④钙磷失调:碳酸钙2gpotid、骨化三醇【治疗要点】3.并发症的治疗第27页/共32页⑵心血管系统和肺①高血压:同一般高血压,ACEI应慎防高钾②心衰:同一般心衰,必要时作透析超滤③尿毒症性心包炎、肺炎:应积极透析④心包压塞应急作心包穿刺或心包引流【治疗要点】3.并发症的治疗第28页/共32页⑶血液系统:主要是治疗贫血①重组人促红细胞生成素（EPO）②应注意补充造血原料③可多次少量输血【治疗要点】3.并发症的治疗第29页/共32页【治疗要点】⑷消化系统:吗丁啉、西沙比利、西