全国疟疾防治培训班疟疾的诊断部分

全国疟疾防治培训班疟疾的诊断部分第1页/共51页曹寅（1658-1712），康熙名臣、文学家、藏书家，满洲正白旗内务府包衣，官至通政使司通政使、管理江宁织造、巡视两淮盐漕监察御史。善骑射，能诗及词曲。第2页/共51页疟疾的诊治原则基本原则： 早期诊断，规范治疗标准： 疟疾病人在发生症状的24小时内接受正确、支付得起、规范的治疗。好处：治愈病人防止病情恶化减少传播第3页/共51页内容疟疾的诊断标准疟疾的实验室检查方法疟疾诊断面临的挑战第4页/共51页疟疾诊断标准的修订一、疟疾的诊断标准第5页/共51页11月25日，国家卫生计生委发布强制性卫生行业标准《疟疾的诊断》。针对我国对外交往频繁，海外工作、生活或旅游人员增加，在外感染疟疾以外其他热带病可能性增加的现状，标准特别增加了鉴别诊断的病种，如巴贝虫病，以避免疾病漏诊、误诊以及因此引起的疾病传播。该标准自2016年6月1日起施行。据了解，我国于2006年制定了《疟疾诊断标准》。本次修订根据世界卫生组织文件，将原标准术语和定义中的“带虫者”改为“无症状感染者”；更新了疟原虫抗原检测（快速检测试剂盒）内容；参考世卫组织标准，将2006年版脑型疟和并发症合并表述为重症疟疾，并详细列出其临床症状和实验室指征；针对我国目前疟疾诊断中常用的方法及诊断类别的现状，删除了原标准中的“假定性治疗”。较之传统的金标准显微镜镜检，疟原虫核酸检测有其特有优势，因此在诊断疟疾实验室检查条款中增加了“疟原虫核酸检测阳性”条款。疟疾诊断标准修订的主要内容一、疟疾的诊断标准第6页/共51页诊断依据：

（一）流行病学史

（二）临床表现

（三）实验室检查一、疟疾的诊断标准第7页/共51页(一）流行病学史曾于传播季节在疟疾流行区有夜间停留史；近二周内有输血史。（母亲有疟疾感染史）疟疾流行区：主要分布在非洲、加勒比海地区、中美、南美、东亚、东南亚、中东、印度次大陆、南太平洋地区和东欧等。我国有24个省具备疟疾传播条件，目前仅云南中缅边境和西藏林芝地区有一定感染风险。一、疟疾的诊断标准第8页/共51页1、典型疟疾 呈周期性发作，每天或隔天或隔两天发作一次。发作时有寒颤、发热、出汗等症状。发作多次后可出现脾大和贫血。2、不典型疟疾具有发冷、发热、出汗等症状,但热型和发作周期不规律。3、重症疟疾

昏迷、重度贫血、急性肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、代谢性酸中毒等。（二）临床表现一、疟疾的诊断标准第9页/共51页1、潜伏期间日疟有长短潜伏期，短者一般为12d～30d，长者可达1年左右；卵形疟与间日疟相仿；恶性疟一般为11d～16d，三日疟一般为18d～40d。2、前驱期初发患者发作前3d～4d常有疲乏、头痛、不适、畏寒和低热等。3、发作期典型的疟疾发作先后出现寒颤、发热、出汗退热的周期性症状。但初发患者临床发作常不典型。多次发作后可见贫血、脾大。

恶性疟多起病急，寒颤、出汗不明显，热型不规则，持续高热，可达20h以上，前后两次发作的间歇较短。（二）临床表现一、疟疾的诊断标准第10页/共51页4、发作周期间日疟和卵形疟的发作周期为隔天一次，但间日疟初发病例的前2～3次发作周期常不典型，呈每日一次；其后可呈典型的隔天发作。恶性疟一般间隔24h～48h发作一次，在前后两次发作的间歇期，患者体温可不回复正常。三日疟隔2日发作一次，且较规律。疟疾的发作多始于中午前后至晚9点以前，偶见于深夜。5、重症疟疾重症疟疾患者可出现以下一项或多项临床表现或实验室指征：昏迷、重度贫血（血红蛋白＜5g/dL，红细胞压积＜15％）、急性肾功能衰竭（血清肌酐＞265μmol/L）、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症（血糖＜2.2mmol/L或＜40mg/dL）、循环衰竭或休克（成人收缩压＜70mmHg，儿童收缩压＜50mmHg）、代谢性酸中毒（血浆碳酸氢盐＜15mmol/L）等。（二）临床表现一、疟疾的诊断标准第11页/共51页特殊类型疟疾：（1）孕妇疟疾：症状一般较重，特别是感染恶性疟原虫时，易于发展为重症疟疾，且往往造成早产或死胎。（2）婴幼儿疟疾：见于5岁以下的婴幼儿，起病多呈渐进型，常表现为不宁、厌食、呕吐，热型不规则，易发展成重症疟疾。（3）输血性疟疾：由输入含有疟原虫的血液引起，具有潜伏期短和无复发的特点。（4）先天性疟疾：含有疟原虫的母体血经受损的胎盘或胎儿通过产道时皮肤受损而进入胎儿，在出生后7d内发病。症状与婴幼儿疟疾相似。（5）无症状感染者：血液中有疟原虫而无临床症状者。（二）临床表现一、疟疾的诊断标准第12页/共51页(三)实验室检查病原学检测显微镜镜检抗原检测快速诊断试纸条（RDT）核酸检测分子生物学技术（PCR）一、疟疾的诊断标准第13页/共51页诊断标准流行病学史临床表现实验室检查重症临床表现无症状感染者×√临床诊断病例√√确诊病例√√√重症病例√√√√一、疟疾的诊断标准第14页/共51页疟疾的实验室检查方法疟疾的诊断现场诊断中心实验室临床诊断

显微镜

快速诊断

核酸检测

抗体检测

RDT PCRLAMPELISAIFA

高流行区

金标准

最便捷

很敏感流行病学较常用二、疟疾的实验室检查方法第15页/共51页显微镜镜检二、疟疾的实验室检查方法第16页/共51页厚薄血膜的优缺点厚血膜裂解的红细胞血量较大0.25

l血液/100视野血样较浓缩敏感性更高原虫密度计数较难进行虫种鉴别薄血膜单层，固定的红细胞血量较少0.005

l血液/100视野更有利于形态鉴别需花更多时间读片密度低，较易漏诊二、疟疾的实验室检查方法第17页/共51页环状体滋养体裂殖体配子体胞浆细胞核疟色素疟原虫形态示意图二、疟疾的实验室检查方法第18页/共51页环状体滋养体裂殖体配子体疟原虫形态二、疟疾的实验室检查方法第19页/共51页P.falciparumP.vivaxP.malariae(bandform)P.ovale四种主要人体疟原虫环状体滋养体裂殖体配子体恶性疟原虫间日疟原虫卵形疟原虫三日疟原虫二、疟疾的实验室检查方法第20页/共51页快速诊断试纸条(RDT)可作确诊操作简单、快速在基层有望替代镜检免疫学抗原检测二、疟疾的实验室检查方法第21页/共51页疟疾RDT的检测对象二、疟疾的实验室检查方法第22页/共51页疟疾RDT检测的原理二、疟疾的实验室检查方法第23页/共51页RDT的靶抗原恶性疟富氨酸蛋白HRP2只能用于恶性疟疟原虫死亡后依旧长时间存在醛缩酶Aldolase泛种特异性疟原虫死亡后即消失更准确反映原虫存活状态间日疟特异性依旧在研发中稳定性？疟原虫乳酸脱氢酶

pLDH泛种,恶性疟特异性,间日疟特异性抗体疟原虫死亡后即消失更准确反映原虫存活状态具有评估疗效的潜在价值三日疟，卵形疟依旧在研发中稳定性？二、疟疾的实验室检查方法第24页/共51页如何使用RDT二、疟疾的实验室检查方法第25页/共51页如何使用RDT二、疟疾的实验室检查方法第26页/共51页如何使用RDT二、疟疾的实验室检查方法第27页/共51页如何使用RDT二、疟疾的实验室检查方法第28页/共51页如何使用RDT二、疟疾的实验室检查方法第29页/共51页如何使用RDT二、疟疾的实验室检查方法第30页/共51页RDT结果的判读二、疟疾的实验室检查方法第31页/共51页常采用PCR方法检测特异性、敏感性优于镜检检测成本高于镜检还可用于抗药性相关基因检测核酸检测

P.malariaeP.ovaleMarkerP.vivaxbpP.falciparum二、疟疾的实验室检查方法第32页/共51页常规PCR检测检测样本：抗凝血(200µl)或滤纸血(5µl)检测灵敏性：全血血样：0.1parasite/µl滤纸血：2parasites/µl可鉴别虫种常用于实验室复核和流行病学调查可检测药物抗性相关的基因突变常规PCR法不能进行原虫密度定量技术要求较高需专门仪器设备和试剂，费用较高二、疟疾的实验室检查方法第33页/共51页实时荧光定量PCR4×1062×1088×1041.6×1033.2×101NTCSYBRGreenITaqManTM二、疟疾的实验室检查方法第34页/共51页常用疟疾实验室检查方法比较显微镜镜检抗原检测

(RDTs)核酸检测(PCR,LAMP)所需时间>1h<30min普通PCR:>6h定量PCR:<2h检测灵敏度熟练技术人员:5–10p/uL普通技术人员:100p/uL100p/uL0.004–5p/uL敏感性和特异性依赖于镜检技术人员中等非常好虫种鉴定原虫密度低时较差差非常好原虫密度定量金标准差普通PCR:不能定量定量PCR:可以定量技术要求较高较低较高费用设备：约700美元耗材：0.12–0.40美元;低流行区高于RDT0.60–2.50美元设备:

定量PCR>20,000美元;

普通PCR和LAMP:约5000美元每次反应:0.35–5美元其它费时费力，培训和质控要求高，可以同时进行其它疾病的诊断鉴别快捷，无需专门仪器设备，产品质量需进一步提高费用较贵，技术人员和实验室要求较高二、疟疾的实验室检查方法第35页/共51页二、疟疾的实验室检查方法WuL,et.al.Nature.2015.不同实验室检查方法的检测限第36页/共51页患者就诊意识有待提高：仅有34.1%（138/405）的患者在发病当天前往医疗卫生机构就诊，有21.7%的患者发病3天以上才就诊。2015年江苏省不同地区疟疾病例就诊时间全省合计地区13地区1地区2地区3地区4地区5地区6地区7地区8地区9地区10地区11地区12三、疟疾诊断面临的挑战第37页/共51页医疗卫生机构诊断能力和意识有待提高：有33.1%的病例在就诊当天不能得到确诊，其中12.1%的病例就诊3天后才被确诊为疟疾。2015年江苏省不同地区疟疾病例就诊时间全省合计地区13地区1地区2地区3地区4地区5地区6地区7地区8地区9地区10地区11地区12三、疟疾诊断面临的挑战第38页/共51页医疗卫生机构诊断能力和意识有待提高：仍有16%（2014年24.8%）的病例在首次就诊时未能诊断为疟疾。三、疟疾诊断面临的挑战地区2014年2015年病例数首诊确诊数首诊确诊率（%）病例数首诊确诊数首诊确诊率（%）1171270.59211885.7127457.1410550.003261869.23282589.294342882.35191473.68510770.00171588.246463371.74533769.817423788.10595084.758564478.57484491.679241875.00191473.6810413585.37443988.641188100.0088100.0012402050.00747094.59134375.005120.00合

计35526775.2140534083.952014-2015年江苏省不同地区疟疾病例首诊确诊率第39页/共51页单位首诊病例数首诊确诊病例数首诊确诊率（%）出入境检验检疫99100市疾控中心8787.5县疾控中心817896.3省级医疗机构6466.7市级医疗机构807188.8县级医疗机构1089184.3乡镇/街道医疗机构22731.8村医/个体医4100合计35526775.2医疗卫生机构诊断能力和意识有待提高：仅有31.8%的病例在乡镇级医疗机构首诊时诊断为疟疾。三、疟疾诊断面临的挑战2014年江苏省不同医疗卫生机构疟疾病例首诊确诊率第40页/共51页疟疾快速诊断试纸条质量有待提高：不同厂家、不同批次的RDT产品质量参差不齐。三、疟疾诊断面临的挑战WHO-FIND疟疾RDT评估（2002-）第41页/共51页三、疟疾诊断面临的挑战疟疾快速诊断试纸条质量有待提高：不同厂家、不同批次的RDT产品质量参差不齐。WHO-FIND疟疾RDT评估（2002-）/malaria/areas/diagnosis/rapid-diagnostic-tests/rdt-evaluation-programme/en/恶性疟间日疟第42页/共51页三、疟疾诊断面临的挑战疟疾快速诊断试纸条质量有待提高：在国家药监局注册的疟疾RDT为数不多。WondfoRapiddiagnosticKit(Pf-LDH/pan-pLDH)万孚BinaxNOWmalariatest(Pf-HRP2/pan-aldolase)第43页/共51页三、疟疾诊断面临的挑战疟疾快速诊断试纸条质量有待提高：低原虫密度者RDT检测效果不佳；原虫密度过高也可能影响结果。(Pf-LDH/pan-pLDH)万孚原虫密度（parasites/μl）数量阳性阴性灵敏度（%）0～1002632311.5100～2002018290.0200～5003735294.6>50030300100万孚RDT对不同原虫密度的检测效果第44页/共51页三、疟疾诊断面临的挑战疟疾快速诊断试纸条质量有待提高：现有RDT对卵形疟的检测效果普遍较差。不同RDT对卵形疟的检测效果试剂盒名称样本数阴性阳性检出率（%）Wondfo100307070SD100821818CareStart100455555BinaxNOW100633737Wondfo+SD100307070Wondfo+CareStart100267474Wondf