神经系统病案分析修改版讲义

神经系统病案分析修改版讲义神经系统病例分析

(神经解剖学在定位诊断上的应用)

神经系统疾病的诊断必须有明确的定位。定位诊断需要熟悉中枢神经的结构和机能。因此，定位诊断也可称为“解剖学诊断”。为了加强同学们对所学知识的理解和应用，本次课特联系临床实际，结合典型病例，在定位诊断方面进行一些分析和讨论，以细胞核团及纤维束的损伤来解释其出现的症状和体征，从而加深对神经系统结构和机能的认识。2神经系统病案分析修改版讲义一、感觉传导二、运动传导浅感觉：脊髓丘脑束(脊髓丘系)、深感觉：薄、楔束(内侧丘系)特殊感觉：视觉、听觉锥体束：皮质脊髓束、皮质核束三叉丘系3神经系统病案分析修改版讲义中央后回中上部中央旁小叶后部一、感觉传导路（一）本体感觉传导路—位置觉、运动觉、震颤觉、皮肤精细触觉躯干、四肢意识性本体感觉肌、腱关节、皮肤周围突脊神经脊神经节中枢突薄束楔束薄束核楔束核对侧内侧丘系脑干各部背侧丘脑腹后外侧核内囊后肢①③②神经系统病案分析修改版讲义神经系统病案分析修改版讲义（二）痛温觉和粗触觉传导路1、躯干、四肢皮肤周围突脊神经脊神经节中枢突脊髓Ⅰ、Ⅳ～Ⅶ层对侧脊髓丘脑束中央后回中上部中央旁小叶后部脑干各部背侧丘脑腹后外侧核内囊后肢③①②脊髓丘系神经系统病案分析修改版讲义神经系统病案分析修改版讲义中央后回下部2、头面部痛温触压觉传导通路皮肤粘膜周围突三叉神经三叉神经节中枢突三叉神经脊束核三叉神经脑桥核三叉丘系背侧丘脑腹后内侧核

内囊后肢①②③神经系统病案分析修改版讲义神经系统病案分析修改版讲义上运动神经元下运动神经元最后公路脊髓前角运动神经元大脑皮质躯体运动区锥体细胞皮质核束皮质脊髓束锥体束脑神经运动核一、锥体系运动传导通路锥体束位于中央前回和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞(Betz细胞)和其他类型的锥体细胞以及位于额、顶叶部分区域的锥体细胞的轴突共同组成锥体束.神经系统病案分析修改版讲义躯干肌、四肢肌中央前回中上部中央旁小叶前部锥体细胞内囊后肢中脑、脑桥皮质脊髓侧束皮质脊髓前束脊髓前角运动神经元脊神经①②（一）皮质脊髓束延髓神经系统病案分析修改版讲义锥体细胞（中央前回下部）皮质核束动眼神经核滑车神经核展神经核三叉神经运动核面神经核上部疑核副神经核眼外肌咀嚼肌面肌（额肌、眼轮匝肌)咽喉肌胸锁乳突肌斜方肌内囊膝①②（二）皮质核束神经系统病案分析修改版讲义面神经核下半→颊肌、口轮匝肌舌下神经核→舌肌只接受对侧皮质核束纤维面神经核上瘫面神经核下瘫舌下神经核上瘫舌下神经核下瘫神经系统病案分析修改版讲义7中央前回下部（锥体细胞）内囊膝部大脑脚底中3/5内侧部上运动神经元动眼神经核动眼神经核滑车神经核滑车神经核展神经核展神经核三叉神经神经运动核三叉神经神经运动核面神经核（支配上部面肌N元）面神经核上半（支配上部面肌）同侧对侧面神经核下半（支配下部面肌）舌下神经核下运动神经元疑核及副神经脊髓核疑核及副神经脊髓核神经系统病案分析修改版讲义运动传导通路上运动神经元下运动神经元中央前回及中央旁小叶的锥体细胞皮质核束皮质脊髓束脑神经运动核前角细胞脑神经运动纤维脊神经运动纤维传导通路的交叉1、一侧大脑半球接受对侧身体的感觉冲动和管理对侧肢体的运动2、一般要进行一次交叉(交叉的平面不同)：躯干、四肢的运动和深感觉传导束在延髓内；头面部痛温觉传导束在脑桥和延髓内躯干、四肢痛温觉传导束在脊髓内视觉传导束在视交叉、听觉传导束在脑桥内

10神经系统病案分析修改版讲义上、下运动神经元瘫痪比较上运动神经元瘫痪(硬瘫)下运动神经元瘫痪(软瘫)损害部位瘫痪范围肌张力肌萎缩腱反射病理反射皮质运动区、锥体束前角、运动神经较广泛较局限(单个、几块肌肉)增强减弱不明显明显(早期出现)亢进减弱或消失阳性不出现11神经系统病案分析修改版讲义病例分析的步骤(定位诊断的关键)：一、首先要明白我们这里探讨的是通过分析患者的体征推断出中枢神经系统的某一处损伤。二、根据病人的症状和体征判断出损伤的是什么传导束：

1、是运动障碍和/或是感觉障碍；

2、是深感觉障碍和/或是浅感觉障碍；

3、是上运动神经元瘫痪还是下运动神经元瘫痪三、通过损伤部位与交叉平面的关系确定损伤在哪一侧：若在交叉平面以下损伤则损伤与症状在同侧，若在交叉平面以上损伤则在对侧。12神经系统病案分析修改版讲义下面选择几个典型病例进行讨论与分析：

病例1

病孩，女，5岁，两个月前突然高热，三天后发现左下肢不能活动，以后体温虽然降至正常，而左下肢的运动并未恢复，且肢体逐渐变细。检查发现：左下肢完全瘫痪，肌张力减退，腱反射消失，肌肉明显萎缩，无病理反射，深、浅感觉未发现异常。根据病人的症状和体征，推测病变部位可能在14A、右侧中央前回上1/3B、左胸髓皮质脊髓侧束C、左腰、骶髓前角D、左坐骨神经干神经系统病案分析修改版讲义分析：1、左下肢不能活动2、肌张力减退，腱反射消失，肌肉明显萎缩，无病理反射3、深、浅感觉未发现异常4、与交叉平面的关系：推断：下运动神经元左侧局部运动障碍皮质脊髓束损伤弛缓性瘫痪(下运动神经元损伤前角)无感觉障碍(未损伤其它部位)脊髓的皮质脊髓束(以下)同侧(左侧)前角+左下肢+左侧左腰、骶髓前角神经系统病案分析修改版讲义皮质脊髓束图皮质脊髓前束皮质脊髓侧束锥体交叉大脑脚内囊背侧丘脑前角豆状核脊髓中脑脑桥延髓延髓大脑间脑躯体运动区16神经系统病案分析修改版讲义17神经系统病案分析修改版讲义病例2

男，21岁，一年前背部被刺伤，此后右下肢不能活动。检查发现：右下肢瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，Babinski征阳性；右侧剑突平面以下精细触觉和深感觉消失而痛温觉和粗触觉正常。左侧剑突平面稍低处以下痛温觉消失而精细触觉及深感觉正常。根据病人的病史和检查结果，可能性最大的诊断是：

18A、脊髓T6全橫断B、脊髓T6右侧半橫断

C、脊髓T6左侧半橫断D、脊髓T4左侧半橫断神经系统病案分析修改版讲义分析：1、右下肢不能活动2、下肢瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，Babinski征阳性3、右侧精细触觉和深感觉消失4、与交叉平面的关系：脊髓的皮质脊髓束局部运动障碍痉挛性瘫痪(上运动神经元损伤)深感觉障碍(损伤脊髓的内侧丘系)同侧(右侧)脊髓的内侧丘系(以下)同侧(右侧)脊髓的皮质脊髓束(以下)5、剑突平面脊髓T6推断：右侧皮质脊髓束+右侧内侧丘系+右侧脊髓T6脊髓T6右侧半橫断神经系统病案分析修改版讲义T5T4延髓中脑脑桥延髓楔束核薄束核内侧丘系腹后外侧核豆状核内囊后肢背侧丘脑薄束楔束内侧丘系交叉意识性本体感觉传导路图大脑20神经系统病案分析修改版讲义躯干、四肢浅感觉传导路图脊髓丘脑前束内侧丘系内囊脊髓丘脑侧束内侧丘系白质前连合脊髓延髓脑桥中脑腹后外侧核21神经系统病案分析修改版讲义皮质脊髓束图皮质脊髓前束皮质脊髓侧束锥体交叉大脑脚内囊背侧丘脑前角豆状核脊髓中脑脑桥延髓延髓大脑间脑躯体运动区22神经系统病案分析修改版讲义薄、楔束皮质脊髓束脊髓丘脑束23神经系统病案分析修改版讲义病例3男，61岁，在数周前，突然昏迷不醒。意识恢复后，出现右上、下肢不能动弹，舌活动不灵活。检查发现：右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，Babinski征阳性，无肌萎缩,伸舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩。身体右侧（除面部外）本体感觉和两点辨别觉完全丧失。全身痛、温觉正常。根据病人的临床表现，推测病变部位可能在：24A、左延髓腹内侧B、左侧大脑脚底C、左侧内囊D、左侧中央前、后回神经系统病案分析修改版讲义分析：1、右上、下肢不能动弹，舌活动不灵活2、右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，Babinski征阳性，无肌萎缩3、伸舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩4、与交叉平面的关系：皮质核束(以下)5、舌下神经核推断：一侧运动障碍(损伤脊髓以上的锥体束)皮质脊髓束上运动神经元损伤皮质核束下运动神经元损伤(左侧舌下神经核损伤)皮质脊髓束(以上)对侧(左侧)同侧(左侧)延髓左延髓腹内侧脊髓以上的锥体束+舌下神经核+延髓+左侧神经系统病案分析修改版讲义脑干及脑神经核26神经系统病案分析修改版讲义27神经系统病案分析修改版讲义病例4

女，65岁，与邻人争吵忽然失去知觉，36小时后意识恢复，左侧上下肢活动困难。6周后检查发现：左侧上下肢瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。左半身(包括面部)浅、深感觉障碍。左鼻唇沟变浅，口角歪向右，两侧额纹对称，伸舌偏左。两眼视野左侧半缺损。根据病人的临床表现，推测病变部位可能在：

28A、右侧中央前、后回B、右侧内囊C、左侧内囊D、右侧大脑脚神经系统病案分析修改版讲义分析：1、左侧上下肢瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性一侧痉挛性瘫痪脊髓以上皮质脊髓束2、左半身(包括面部)浅、深感觉障碍一侧半身浅深感觉障碍(内侧丘系和脊髓丘系均损伤)3、左鼻唇沟变浅，口角歪向右损伤皮质核束4、两侧额纹对称皮质核束上运动神经元损伤5、伸舌偏左左侧舌肌瘫痪6、两眼视野左侧半缺损损伤视束以上视觉通路7、与交叉平面的关系：皮质脊髓束(以上)对侧(右侧)对侧(右侧)对侧(右侧)内侧丘系(以上)脊髓丘系(以上)视觉通路(以上)双眼视野对侧半偏盲右侧推