第七版妇产科重点笔记

第三章-女性生殖系统生理第一节妇女一生各阶段的生理特点1．胎儿期2．新生儿期3．儿童期≤12岁①8岁之前，幼稚型生殖器；阴道上皮薄、酸度低，抗感染能力低；子宫颈：体=2：1，卵管细曲；卵泡自主生长、血雌激素水平低②8～12岁：GnRH克制状态被解除，垂体分泌促性腺激素，少量卵泡发育、子宫卵巢、输卵管降入盆腔。雌激素水平上升。4．青春期WHO规定：10～19岁从乳房发育第二性征出现至生殖器管发育成熟，获得性生殖能力的一段生长发育期。第一性征：卵巢发育，性激素增多，内外生殖器发育：外阴成人型，阴道变宽长，出现皱襞，子宫体增大，颈：体=1：2青春期激素水平的变化：卵巢产生的雌激素足以使子宫内膜增殖，可以使子宫内膜脱落出现月经；中枢系统对雌激素的正反馈机制尚为成熟→有卵泡发育成熟，却不排卵。

2～4年月经周期渐渐正常，初潮后55%～95%为无排卵性月经周期，可发生无排卵功血。★5．性成熟期（生育期）18岁起，约30年，卵巢功能成熟，生殖活动旺盛，有周期性排卵；生殖器官及乳房在卵巢性激素作用下有周期变化。★6．绝通过渡期卵巢功能开始衰退直至最后一次月经。始于40岁，历时不等，可长10余年。绝经：最后一次月经。中国女性约44～54岁，平均49．5岁更年期/围绝经期：从卵巢功能渐衰退至绝经后一年，生殖激素水平下降，生殖器官趋于萎缩。围绝经期综合征：因雌激素水平减少，出现血管舒缩障碍和神经精神症状等。7．绝经后期★第三节卵巢功能及周期性变化★（一）卵巢的功能1、产生卵子，并排卵的生殖功能。2、合成产生多种性激素的内分泌功能。★（二）卵巢生殖功能的周期性变化▲卵巢周期：从青春期开始至绝经期前，卵巢在形态和功能上的周期性变化。三环节：卵泡发育、主卵泡成熟→排卵→黄体形成及退化1．卵细胞的发育及成熟：窦前卵泡（初级卵泡）具有合成性激素能力。2．排卵：卵细胞和卵丘颗粒细胞被排出的过程。此时完毕减数分裂，排出第一极体→次级卵母细胞→进入成熟分裂Ⅱ前期排卵时间：规则月经者在下次月经前14天卵子运营：输卵管伞部捡拾→壶腹部等待受精→入宫腔后着床或排出。3．黄体形成和退化期：黄体：排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡壁细胞结构重组。在LH的作用下，颗粒黄体细胞和卵泡膜黄体细胞形成。排卵后7天黄体体积和功能达高峰，排卵后9～10天开始退化。黄体功能限于14日白体：黄体退化后由结缔组织替代，纤维化。自月经第一天至卵泡发育成熟，称为卵泡期。排卵日至月经来潮称为黄体期★。（三）卵巢内分泌功能的周期性变化1．甾体类激素基本化学结构：环戊烷多氢菲⑴雌激素合成理论：①两种细胞（泡膜细胞、颗粒细胞）；②两种促性腺激素（FSH、LH）。⑵性激素合成的卵巢外途径：①肾上腺皮质；②脂肪、肝脏、皮肤、肌肉等处由前身物质转化而来；③妊娠妇女的胎盘胎儿单位产生。2．甾体激素的生物合成与降解过程3．性激素代谢：随着卵泡发育分泌量渐增，排卵后循环中E暂时下降，排卵后1－2天，黄体分泌E，循环中E又逐渐上升。周期两峰值，排卵前高峰和黄体成熟高峰（后者峰值低于前者）。4．性激素的周期性变化第六节卵巢性激素的生理作用★雌、孕激素的生理作用雌激素孕激素子宫发育、收缩、敏感性↑松弛、反映下降内膜增生增生期转变分泌期宫口松弛闭合黏液量多、拉丝长、羊齿结晶少、稠、椭圆体结晶卵管发育、收缩克制收缩阴道上皮增生角化，糖原↑上皮脱落乳腺腺管增生、乳晕着色腺泡发育卵巢调节卵泡发育性腺轴正、负反馈负反馈代谢水钠潴留、蛋白合成、改善血脂、保持骨量、神经保护水钠排泄、蛋白分解、中枢升温、抗雌激素（克制ER，促进E代谢）第四章妊娠生理★妊娠：是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。受精及受精卵发育、输送与着床★受精：成熟精卵细胞结合．★精子获能：精子在子宫和输卵管运营中，其顶体酶上的去获能因子（糖蛋白）被酶降解，从而获得受精能力。功能寿命：精子—48h卵子—24h受精地点：壶腹部；连续时间24小时受精过程：精卵相遇→顶体反映→穿透放射冠、透明带→精原核与卵原核融合→合子受精卵着床过程：受精第4日初期胚泡进入宫腔受精第5～6日初期胚泡透明带消失继续分裂发育，晚期胚泡形成受精第6～7日逐渐埋入并被子宫内膜覆盖—称为受精卵着床，也称为受精卵植入。▲着床的必要条件：（1）透明带必须消失；（2）囊胚滋养细胞必须分化出合体滋养细胞；（3）囊胚与子宫内膜必须同步并互相配合；（4）孕妇体内必须有足够数量的孕酮。胚胎、胎儿发育特性及胎儿生理特点▲胎儿循环系统解剖学特点脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带；脐静脉末支静脉导管生后闭锁为静脉韧带。脐动脉两条，生后闭锁与相连的闭锁腹下动脉成为腹下韧带。动脉导管位于肺动脉及积极脉弓之间生后闭锁为动脉韧带。卵圆孔生后开始关闭，生后6月完全闭锁。胎儿附属物的形成及其功能★1、胎儿附属物涉及：胎盘、胎膜、脐带、羊水2、胎盘构成★胎盘构成：羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜①羊膜构成胎盘的胎儿部分，胎盘最内层，附着在绒毛膜板的半透明薄膜，有一定弹性。厚0．02～0．05mm。②叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，占胎盘重要部分③底蜕膜构成胎盘的母体部分，占胎盘很小部分★（填空）胎盘功能⑴气体互换：O2和CO2以简朴扩散互换⑵营养物质供应：葡萄糖、氨基酸、脂肪酸、电解质、维生素。胎盘能将复杂化合物分解为简朴物质，也能将简朴物质合成后供应胎儿⑶排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外⑷防御功能：①屏障作用有限，分子量小、对胚胎及胎儿有害药物，病毒，胎儿致畸甚至死亡②细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体需在胎盘部位先形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体③母血免疫抗体（IgG）能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力★⑸合成功能：重要合成激素和酶★激素有蛋白激素和甾体激素两类：①蛋白激素：HCG、PRL②甾体激素：雌激素、孕激素★酶：缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶。★还能合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子与生长因子人绒毛膜促性腺激素：成为诊断早孕的最敏感方法雌激素：妊娠期间明显增多，来自胎盘及卵巢。妊娠初期由卵巢黄体产生，妊娠10周后重要由胎儿-胎盘单位合成，至妊娠末期，雌三醇值为非孕时1000倍，雌二醇及雌酮值为非孕时100倍。3、胎膜：由绒毛膜和羊膜组成4、脐带：体蒂是脐带的始基胚胎及胎儿借助脐带悬浮于羊水中是连接胎儿与胎盘的条索状组织一端连于胎儿腹壁脐轮另端附着于胎盘胎儿面脐带的特点：妊娠足月脐带长30～70cm，平均55cm表面有羊膜覆盖呈灰白色脐带断面中央有一条脐静脉两侧有两条脐动脉血管周边为含水量丰富的华通胶有保护脐血管作用脐带受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命5、羊水⑴羊水量妊娠8周5～10ml，妊娠10周30ml妊娠20周400ml，妊娠38周1000ml此后羊水量渐少妊娠足月800ml过期妊娠羊水量明显减少＜300ml⑵羊水的功能保护胎儿①胎儿不受挤压，防胎体畸形、胎肢粘连②保持羊膜腔内恒温③临产宫缩时，羊水能使压力均匀分布保护母体①减少胎动的不适感②临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道③破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染妊娠期母体变化子宫的变化宫体逐渐增大变软，重要肌细胞肥大宫腔容量增长1000倍子宫重量增长20倍宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少妊娠12～14周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称BraxtonHicks收缩子宫峡部非孕时长约1cm，妊娠后变软妊娠10周明显变软妊娠12周后，子宫峡部拉长变薄，扩展成宫腔一部分临产后伸展至7～10cm，成为产道一部分，此时称为子宫下段。三、循环系统的变化1．心脏：向左、上、前方移位，Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音心率↑10～15次/分心容量↑10%2．心排量：10周起↑至32W达高峰约+30%量，平均80mL/次；第二产程显著增长3．血压：孕早中期略低，晚期略高，坐>仰卧，舒张压略低4．静脉压：下肢V压↑，易有静脉曲张、痔★5．仰卧低血压综合征：孕妇仰卧→压迫下腔静脉→回心血量↓→心排出量↓→血压↓第五章妊娠诊断★妊娠全过程共40周，分为3个时期：妊娠13周末以前称为初期妊娠；第14~27周末称为中期妊娠；第28周及其后称为晚期妊娠。第一节初期妊娠诊断停经第二节中晚期妊娠【辅助检查】1．超声检查：B超：显示胎儿数目、胎产式、胎先露，胎方位、胎心搏动以及胎盘位置，测量胎头双顶径等多条径线，观测有无胎儿体表畸形。超声多普勒法：探出★胎心音（每分钟120～160次）、胎动音、脐带血流音、胎盘血流音。★第三节胎姿势胎产式胎先露胎方位★一．胎儿位置的定义1．胎姿势：胎儿在子宫内的姿势2．胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系。（直产式、横产式、斜产式）3．胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分第七章正常分娩第二节决定分娩的四因素★分娩四因素：产力产道胎儿精神因素正常分娩定义：各分娩因素均正常并能互相适应，胎儿能经阴道自然分娩。★决定分娩的因素产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量产道：胎儿娩出的通道胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形精神心理因素：分娩是连续而强烈的应激一、产力产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量涉及：子宫收缩力（简称宫缩）、腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）、肛提肌收缩力1、子宫收缩力：临产后的重要产力，贯穿于分娩全过程，特点为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定期间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期2、腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出3、肛提肌收缩力：第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出二、产道产道是胎儿娩出的通道。分为软产道和骨产道两部分。（一）骨产道骨产道指真骨盆，是产道的重要部分。▲骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志涉及：①骨盆入口平面；②中骨盆平面；③骨盆出口平面；④骨盆轴与骨盆倾斜度。骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完毕一系列分娩机制骨盆倾斜度：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°（二）软产道软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道。1、子宫下段形成：非孕时长约1cm临产后长达7～10cm2、宫颈的变化⑴宫颈管消失：①初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张②经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行⑵宫口扩张：①临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指②宫口开全时达10cm3、骨盆底、阴道和会阴的变化三、胎儿因素1、胎儿因素涉及：胎儿大小、胎位及有胎儿无畸形2、胎位因素：胎产式、胎先露、胎方位第三节枕先露的分娩机制★分娩机制：胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程：①衔接②下降③俯屈④内旋转⑤仰伸⑥复位及外旋转⑦胎儿娩出下降：胎头沿骨盆轴前进的动作，下降贯穿分娩全过程，是胎儿娩出的首要条件下降的动因：羊水传导宫缩，宫底压迫胎臀，胎体伸直伸长，腹肌收缩腹压增长先兆临产、临产与产程★1．先兆临产：出现预示不久将临产的症状。①假临产②胎儿下降感③见红2．临产的诊断规律且逐渐增强的子宫收缩，连续30秒或以上，间歇5~6分钟，同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降3．总产程及产程分期▲总产程即分娩全过程。第一产程：宫颈扩张期。初产妇11～12小时，经产妇6～8小时。第二产程：胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。第三产程：胎盘娩出期。不超过30分钟。第一产程的临床通过及解决第一产程临床表现①规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”②宫口扩张：临产后规律宫缩的结果③胎头下降限度：决定能否经阴道分娩的重要观测项目④胎膜破裂：羊膜腔内压力增长到一定限度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时第二产程临床表现①宫口开全②未破膜者人工破膜③胎头拨露④胎头着冠⑤胎头、肩和胎体相继娩出第三产程临床表现胎盘剥离征象：①宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上②阴道口外露的脐带自行延长③阴道少量流血④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩根据剥离开始部位及排出方式分两种：①胎儿面娩出式：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。②母体面娩出式：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。产程观测及解决（新生儿解决）⑴清理呼吸道⑵解决脐带⑶新生儿阿普加评分及其意义：（心率，呼吸，肌张力，喉反射，皮肤颜色）①一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切②新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标③临床恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效顺序为心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快，预后越好第九章妊娠时限异常第一节自然流产★流产：妊娠局限性28周，胎儿体重局限性1000g而终止者初期流产：在妊娠12周前终止晚期流产：妊娠12周至局限性28周终止自然流产：发生率占所有妊娠10~15%，初期流产占80％人工流产【病因】1．胚胎因素：染色体异常是最常见的因素2．母体因素：全身疾病，生殖器官异常，内分泌异常，不良习惯，创伤刺激3．免疫因素：同种异体移植→免疫不适应4．环境因素：化学物质，物理因素【病理】胚胎死亡（全胚发育缺陷或特殊发育缺陷）→底蜕膜出血→流产孕8周前：胚胎绒毛与底蜕膜分离→子宫收缩→排出死胚妊娠8～12周：胎盘绒毛发育茂盛→易发生不全流产孕12周后：胎盘已形成，腹痛→胎儿、胎盘排出特殊表现：血样胎块肉样胎块石胎纸样胎儿浸软胎儿等【临床表现】★停经后阴道流血和腹痛阴道流血：初期流产-先流血后腹痛，晚期流产-在腹痛后流血，量不多腹痛：初期流产-血后腹痛晚期流产-腹痛类似宫缩临床类型：即流产的不同阶段：1、先兆流产：少量流血，无妊娠物排出，轻腹痛，妇检：宫口未开，胎膜未破，子宫大小符合孕周数。休息或治疗后有望继续妊娠；2、★难免流产：流产已不可避免，流血增多，阴道流液，腹痛加重，妇检：宫口已开，或可见组织物，子宫大小与孕周相符或略小，如症状加重可发展为难免流产。3、不全流产：妊娠物部分排出，宫内有残留，影响子宫收缩，流血量大，子宫小于孕周4、完全流产：妊娠物所有排出，流血减少，腹痛渐消，宫口关闭，子宫接近非孕大小。三种特殊情况1．★稽留流产：又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然的排出。2．★习惯性流产：自然流产≥3次；复发性流产：连续两次的自然流产3．流产合并感染【鉴别诊断】1．各种类型流产的鉴别诊断解决：1．先兆流产的解决①卧床休息，严禁房事，轻柔检查②药物治疗，心理治疗③胚胎发育异常应终止妊娠。第一阶段：黄体期孕酮与胚胎着床黄体功能局限性：流产黄体期支持：妊娠维持黄体期用药直接作用于子宫内膜孕酮受体改善胚胎着床环境，提高子宫内膜容受性利于胚泡着床，促进滋养细胞HCG合成及分泌促进妊娠黄体及其内源性孕酮的分泌3．不全流产的解决①确诊后立即吸/刮宫清除宫内残留②出血时间长者应用抗生素③休克者抗休克治疗4．完全流产的解决①无感染者无须特殊解决②指导保健和避孕③再孕前征询5．稽留流产的解决①血常规和出凝血功能的检查②输血准备③＜12周刮宫：二次清宫④＞12周引产6．习惯性流产的解决①孕前检查：遗传征询②卧床休息：稳定情绪③补充黄体酮、HCG④宫颈内口环扎术7．流产感染的解决①积极控制感染后尽早清除宫内容②流血少者应用抗生素后刮宫③流血多应用抗生素和输血的同时先钝性刮宫止血，感染控制后彻底刮宫④严重感染相应解决第二节早产定义：妊娠满28周至局限性37周间分娩者称为早产。此时娩出的新生儿称为早产儿，出生体重为1000～2499克。二、病因①胎膜早破、绒毛膜羊膜炎最常见。②下生殖道及泌尿道感染。③孕妇合并急性或慢性疾病（如病毒性肝炎、急性肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、心脏病）；④医源性因素（孕妇患妊娠期高血压疾病等因病情需要必须提前终止妊娠。三、临床表现子宫收缩；阴道血性分泌物或阴道少许流血；宫颈管消退，宫颈扩张。先兆早产：妊娠满28周出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管消退。早产临产：子宫收缩规律（20分钟≥4次），伴宫颈管消退75％以上以及进行性宫口扩张2cm以上时，可诊断。治疗方法：卧床休息克制宫缩控制感染防止新生儿呼吸窘迫综合征的防止分娩期解决临产后慎用吗啡、派替啶等呼吸中枢克制药物；产程中吸氧；停用宫缩克制剂。分娩时行会阴切开以缩短第二产程，以防早产儿颅内出血第十章妊娠期高血压疾病ZW妊娠期高血压疾病的分类子痫前期的治疗SX妊娠期高血压疾病的病理生理变化及对母儿的影响妊娠期高血压疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断胎盘血管内皮细胞受损先于其它脏器【病理生理变化】全身小血管痉挛→管腔狭窄→周边阻力增大→血管内皮细胞损伤→通透性增长→体液和蛋白质渗漏→高血压、蛋白尿、水肿和血液浓缩。全身各系统各脏器灌流减少，对母儿导致危害。重要脏器病理组织学变化1．脑血管痉挛→脑水肿、充血、微血管内血栓形成、脑出血→头痛、呕吐、抽痉、昏迷、视力下降、失明、脑电图异常。2．肾血管痉挛→肾缺血→肾小球滤过率↓、通透性增长→尿量下降、蛋白尿、血尿酸↑肌酐↑→肾衰3．肝血管痉挛→肝细胞坏死→转氨酶增高，门静脉周边出血、肝坏死、肝破裂4．心血管：血管痉挛、外周阻力↑→心血管系统低排高阻→心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死、肺水肿→心功能不良。5．血液：血液浓缩，红细胞比容增长，高凝血状态、微血管病性溶血HELLP综合症：血小板↓肝酶↑溶血6．内分泌及代谢：钠潴留水肿酸中毒7．★子宫胎盘血流灌注↓→宫内生长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥【妊娠期高血压疾病分类】妊娠期高血压★临床表现：妊娠期首发。BP≥140/90mmHg，产后12周恢复正常，尿蛋白阴性；可伴上腹不适或血小板减少。产后方可确诊。子痫前期轻度：BP≥140/90mmHg，孕20周后出现尿蛋白≥0.3/24h或（+）可伴上腹不适、头痛等重度：BP≥160/110mmHg，孕20周后出现尿蛋白≥2.0/24h或（++）血肌酐＞106μmol/L血小板＜100×109/LALT↑AST↑微血管病性溶血（血LDH↑）连续头痛/脑神经或视觉障碍连续上腹不适等妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周以后；首诊高血压并连续到产后12周以后。重度子痫前期的临床症状和体征收缩压≥160~180mmHg或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白＞5g血清肌酐升高少尿24小时尿＜500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶↑）胎儿生长受限或羊水过少症状提醒显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹痛）【诊断】1、病史：高危因素上述临床表现2、高血压：连续血压升高，收缩压≥140mmHg舒张压≥90mmHg，至少出现间隔≥6h的2次血压升高，慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压连续上升。3、尿蛋白：应取中段尿或24h尿检查，24h尿液内蛋白≥300mg或间隔6小时的两次随机尿蛋白0.1g/L（+）4、水肿：子痫前期的信号，体重忽然增长≥0.9kg/周，或≥2.7kg/月5、辅助检查（1）血液检查：全血细胞计数、血红蛋白、红细胞比容、血浆/全血粘度、凝血功能（血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原）（2）肝肾功能测定：肝酶白/球蛋白比肌酐尿酸尿素氮电解质CO2结合率（3）眼底检查：视网膜小动脉痉挛，渗出、水肿、剥离，动静脉管径之比可变成1：2，甚至1：4（4）其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度、脑血流图【预测】在妊娠中期进行1．★平均动脉压（MAP）MAP=（收缩压+2×舒张压）÷3≥85mmHg子痫前期倾向妊娠期高血压的解决：⑴休息：保证睡眠10小时以上，左侧卧⑵镇静：紧张、焦急者给镇静剂⑶密切监护母儿状态：每日测血压体重、每2日查尿蛋白，胎盘功能，胎儿情况⑷间断吸氧⑸饮食：充足蛋白质、热量，除全身水肿外不限盐和液体2．子痫前期：★治疗原则：休息、镇静、解痉、降压，合理扩容及必要时利尿，密切监测母儿状态，适时终止妊娠。⑴休息：同前⑵镇静：①地西泮：2．5~5mg3/日或10mg缓慢肌注/静注②冬眠药物：估计6小时内分娩者禁用，冬眠1号或派替啶50mg、异丙嗪25mg肌注③其它药物-：苯巴比妥、吗啡等分娩6小时前宜慎用⑶解痉：首选硫酸镁①作用机制：松弛骨骼肌、解除血管痉挛、改善氧代谢②用药指征：控制子痫防止再抽搐防止子痫发生临产前防止用药③用药方案：静脉给药结合肌内注射总量25~30g/日静脉给药-初次负荷剂量（5g）以后维持剂量（1～2g/h）肌注-5g+利多卡因1~2次/日④★毒性反映：血镁浓度＞5mmol/L可中毒表现：膝反射消失、肌张力减退及呼吸克制、心跳可忽然停止。⑤▲注意事项：定期检查膝反射、呼吸每分钟不少于16次/分，尿量每24小时不少于600ml（>25ml/h）治疗时须备钙剂作为解毒剂，肾功能不全减量或停用，监测血镁，产后24h停药（4）降压：延长孕周或改善结局指征：血压≥160/110mmHg或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者（5）扩容治疗：①目的：改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情②指征：仅用于严重的低蛋白血症以及贫血③禁忌证：心血管承担过重、肺水肿、全身性水肿、肾功能不全、无扩容指征者④原则：扩容应在解痉的基础上进行⑤扩容剂：白蛋白、血浆、全血等（6）利尿治疗：①指征：全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者②药物：呋塞米：有较强排钾排钠作用甘露醇：渗透性利尿，快速滴注（7）适时终止妊娠：①指征：子痫前期经积极治疗24～48小时无明显好转者子痫前期胎龄超过34周子痫前期局限性36周但胎盘退化而胎儿已成熟者②终止妊娠方式：引产、剖宫产注意产后子痫的发生3、子痫的解决⑴解决原则①控制抽搐：硫酸镁，镇静药甘露醇②血压过高时降压③纠正缺氧和酸中毒④终止妊娠：抽搐控制2小时后⑵护理：绝对安静；防止窒息和受伤；严密监测BP、P、R、T及尿量；记录出入量⑶严密观测病情：及早发现并发症并积极解决第十一章异位妊娠★异位妊娠：习称宫外孕，当受精卵在子宫体腔以外着床，称异位妊娠，发病率：1%，妇产科常见急腹症，孕产妇重要死因之一。异位妊娠涉及：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠和宫颈妊娠宫外孕：子宫以外的妊娠，不涉及宫颈妊娠异位妊娠中以输卵管妊娠最常见，占95%左右输卵管妊娠输卵管各部位发生妊娠的构成比：壶腹部占78%，另一方面峡部、伞部，间质部少见【病因】1、★输卵管炎症：粘膜炎和输卵管周边炎2、输卵管手术史：3．输卵官发育不良或功能异常；4．辅助生殖技术5．宫内节育器避孕失败：6．其它：肿瘤压迫输卵管；子宫内膜异位症；受精卵游走等【病理】1．输卵管妊娠的特点与结局：输卵管管腔狭小，管壁薄缺少黏膜下组织，肌层薄，蜕膜形成不良，胚胎发育欠佳★结局：流产、破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠（1）输卵管妊娠流产：、多见于壶腹部妊娠，多在孕8-12周发病，分输卵管妊娠完全流产和不完全流产；（2）输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，多在孕6周左右发病输卵管间质部妊娠：可维持到妊娠4月，结局几乎均为破裂，且出血迅猛，量大。2．子宫的变化：增大变软，内膜出现蜕膜反映，胚胎受损或死亡者，阴道排出蜕膜管型，组织学检查无滋养细胞。▲【临床表现】1．症状：（1）停经：多为6～8周，少数无明显停经（2）腹痛：一侧→全腹，放射痛，肛门坠胀（3）阴道流血：不规则少于经量（4）晕厥与休克：急性内出血或剧烈腹痛（5）腹部包块：血肿粘连2．体征：（1）一般情况：贫血貌休克征（2）腹部检查：压痛反跳痛移动性浊音轻肌卫包块（3）盆腔检查：阴道：少量血，穹隆饱满宫颈：举痛或摇摆痛子宫：稍大、软，漂浮感附件：患侧包块，触痛，边界不清【诊断依据】——病史+症状+体征+辅助检查1．HCG测定：β-hCG2．超声诊断：阴道超声准确率高3．阴道后穹隆穿刺：诊断腹腔内出血4．腹腔镜检查：鉴别诊断/确诊后治疗5．子宫内膜病理检查：价值有限【治疗】治疗方法：手术治疗、药物治疗、期待疗法手术指征：①生命体征不稳；诊断不明；②病情进展随诊不可靠；③保守治疗禁忌或失败★流产与宫外孕如何鉴别输卵管妊娠流产停经多有有腹痛忽然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜管型排出开始量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出休克限度与外出血不成正比限度与外出血成正比体温有时低热正常盆腔检查宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块宫口稍开，子宫增大变软白细胞计数正常或稍高正常血红细胞下降正常或稍低阴道后穹窿可抽出不凝血液阴性B型超声一侧附件低回声区，其内有妊娠囊宫内课件妊娠囊第十二章妊娠晚期出血胎盘早剥胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或所有从子宫壁剥离【类型及病理生理变化】分为：显性剥离—外出血隐性剥离—内出血混合性出血★子宫胎盘卒中：（库弗莱尔子宫）：内出血→胎盘后血肿→局部压力↑子宫壁间血液积聚→肌层纤维分离/断裂→血液浸入子宫浆膜层→子宫表面呈蓝紫色瘀斑，胎盘附着处更明显▲【临床表现与分类】国外：Sher分类法，分三度Ⅰ度：剥离面积小，症状轻微，阴道流血，轻度腹痛腹部检查：子宫软、与妊娠周期相符，宫缩有间歇，胎心清，胎儿正常。胎盘母体面上有凝血块及压迹Ⅱ度：剥离面1/3左右，流血量与贫血不符，腹痛突发性、连续性，子宫大于孕周，宫底升高，胎盘附着处有压痛，宫缩有间歇，胎儿可存活Ⅲ度：剥离面＞1/2，临床表现重于Ⅱ度，休克征，子宫板状硬，胎位不清，胎心消失，Ⅲa无凝血功能障碍，Ⅲb有凝血功能障碍。【辅助检查】1．B超：典型声像图-胎盘与子宫壁间出现液性低回声区，胎盘异常增厚或边沿“圆形裂开”。Ⅰ度者因无血肿，可无上征。注意排除前置胎盘，同时观测胎儿宫内情况▲【并发症】1、DIC和凝血机制障碍2、产后出血3．急性肾功能衰竭4．羊水栓塞前置胎盘★前置胎盘：妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达成或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部发病率：0．24%～1．57%85~95%为经产妇本病是晚期妊娠出血的重要因素★★【分类】：以胎盘边沿与子宫颈内口关系分：完全性前置胎盘（中央性）：胎盘组织完全覆盖宫颈内口部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口边沿性前置胎盘：胎盘附着下段，边沿到达宫颈内口，未覆盖依据解决前最后一次检查决定分类低置胎盘：胎盘位于下段，边沿极为接近但未达成宫颈内口★【临床表现】1．重要症状：妊娠晚期或临产时出现，无诱因、无痛性反复阴道流血警戒性出血-完全性前置胎盘，在28周左右初次出血。流血因素：下段伸展，宫颈管消失→胎盘不能相应伸展→胎盘剥离→血窦开放出血【诊断】1．病史：高危病史，流血时间及特点2．体征：子宫胎心音胎盘音全身症状3．阴道检查：①终止妊娠前明确诊断并决定分娩方式②需输液、备血和做好手术准备③如怀疑本病严禁肛查！4．超声检查：①定位准确率95%以上，可分型②妊娠28w前一般不诊断前置胎盘③妊娠中期胎盘位置下移称前置胎盘状态5．产后检查胎盘及胎膜胎盘：黑紫色陈旧血块附着胎膜：破口距胎盘边沿＜7cm【鉴别诊断】胎盘早剥前置血管破裂胎盘边沿血窦破裂宫颈息肉宫颈糜烂宫颈癌复习思考题1．前置胎盘的分类标准如何2．产后检查胎儿附属物如何诊断前置胎盘3．前置胎盘可有哪些临床表现4．期待疗法的目的是什么？涉及哪些方面的工作5．前置胎盘终止妊娠的指征名词解释：前置胎盘前置胎盘状态★子宫肌瘤：是女性生殖器最常见的良性肿瘤，有平滑肌及结缔组织组成。分类：1、按照肌瘤生长部位分类，分为宫体肌瘤、宫颈肌瘤。2、按照肌瘤与子宫肌壁的关系分类，肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。肌瘤变性：肌瘤失去原有典型结构，常见的变性有：①玻璃样变(最多见)；②囊生变；③红色变(常见于妊娠期或产褥期)；④肉瘤变(肌瘤在短内迅速增大)；⑤钙化(常见于蒂狭小、血供局限性浆膜下肌瘤)。临床表现：①经量增多以及经期延长；②下腹包块；③白带增多；④压迫症状；⑤其他：常见下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重。★卵巢肿瘤的组织分类：上皮性肿瘤；性索间质肿瘤；生殖细胞肿瘤；转移性肿瘤。★恶性肿瘤的转移途径：①直接蔓延以及腹腔种植；②淋巴；③血行转移。★卵巢肿瘤并发症：蒂扭转(★卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成)、破裂、感染和恶变。诊断：肿瘤标志位——★血清CA125，80%卵巢上皮性癌患者血清CA125增高。★卵巢肿瘤初期诊断及解决——卵巢增大或卵巢脓肿有下列指征者，应及早行腹腔镜检查或剖腹探查：①卵巢实性肿块；②卵巢囊肿直径>8cm；③青春期前和绝经后期；④生育年龄正在口服避孕药；⑤囊肿连续存在超过2个月。★妊娠滋养细胞疾病分类：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌(绒癌)、胎盘部位滋养细胞肿瘤。★葡萄胎：也称水泡状胎块，因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名。★排卵性月经失调【病因】1、黄体功能局限性：月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌局限性或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反映不良和黄体期缩短。【诊断】月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高相期小于11日子宫内膜活检显示分泌反映至少落后2日2、子宫内膜不规则脱落【诊断】经期延长，基础体温呈双向型，下降缓慢。在月经第5～6日进行刮宫检查。★子宫内膜异位症：具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子