抗菌药物合理应用指导原则

抗菌药物合理应用

指导原则

1合理用药

根据不同的疾病和患者的具体情况选用适当的药物给予适当的剂量在适当的时间通过适当的途径适当的疗程达到治疗的目的。（三素一汤现象）2适当的药物、剂量适当的药物：因治疗目的而定，主要有对症治疗药物和对因治疗药物（普通感冒）。适当的剂量：根据药物本身性质和病情状况，注意特殊病人用药，如老人、儿童、肝肾功能不全病人。（个体化给药，哺乳期给药，戒酒硫反应）

3适当的时间药物是饭前服用还是饭后服用，需根据药物性质和疾病情况而定（普通药物，胃刺激性药物和易受胃酸影响的药物）每日一次需根据情况按时给药，每日多次给药：均分，作息时间协调。（Bid，tid，病人依从性）

4适当的途径根据病人病情需要和药物性质选择合适的给药途径，轻中度感染病人严重感染病人。（静脉给药危害，β内酰胺类药物和喹诺酮类药物吸收特点）5适当的疗程、治疗目标适当的疗程：对于不同的疾病制定不同的治疗疗程，减少药品不良反应的发生，达到较好的治疗效果。治疗目标：治愈（普通疾病，如一般的感染性疾病、外伤），减轻症状（各种对症治疗，如癌性疼痛的止疼、中毒病人的对症治疗），延缓病情发展（癌症化疗、艾滋病治疗）

6学习内容一、抗菌药物应用概况二、抗菌药物临床应用指导原则三、抗菌药物分级应用管理四、喹诺酮类抗菌药物应用7一、抗菌药物应用概况

抗菌药物概念抗菌药物应用现状抗菌药物滥用后果

8抗菌药物概念抗生素抗菌素抗菌药物抗微生物药抗感染药物9抗菌药物概念抗生素：由细菌、放线菌、真菌等微生物在生活过程中产生或用化学合成或半合成方法制得，在一定浓度下能够杀灭其他微生物或抑制其繁殖，对其他微生物具有抗生效应的物质抗菌素：抗生素以前被广泛称为抗菌素，因其药用范围广，事实上，其不仅对细菌、霉菌等“菌”类致病微生物具有抑杀作用，而且对衣原体、支原体、螺旋体等其他致病微生物及恶性肿瘤细胞也有良好的抑杀作用，故而近年提倡将抗菌素改称为抗生素。10抗菌药物概念抗菌药物：指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括抗生素、磺胺类、硝基咪唑类、喹诺酮类等。抗微生物药：广义的抗微生物药指能抑制或杀灭病原微生物，从而使其生长、繁殖受到阻碍的药物，包括醇类、醛类、酸类等消毒防腐剂和临床治疗用抗微生物药物（包括抗菌药物、抗病毒药物、抗结核药物等）。抗感染药物：指具有杀灭或抑制各种病原微生物的作用，包括抗微生物药物和抗寄生虫药物。

11抗菌药物应用现状（国内）

现阶段，我国的抗菌药物应用：严重的阶段，生产和使用：无序状态，医疗机构或社会药房：随处可购买各种抗菌药物，在政策上，国家抗菌药物临床应用指导原则04年10月9日颁布，对抗菌药物临床使用的基本原则、临床应用管理都提出了具体要求，同时对抗菌药物的作用特点、感染性疾病的临床治疗也提出参考意见。国家食品药品监督管理局在处方药与非处方药分类管理中规定，从2004年7月1日起，零售药店必须凭执业医师处方，才能销售，未列入OTC(OverTheCounter

)药品目录的各种抗菌药物，对抗菌药物的市场销售也作了一定限制，情况具有一定好转，但仍需进一步完善。

12抗菌药物使用率

西方发达国家医院抗菌药物使用率平均为30%，美国为20%，英国22%我国1997年的调查三级医院为70%，二级医院为80%，一级医院为90%

13抗菌药物使用率2008年上半年国家抗菌药物临床应用监测网数据显示，在全国参加抗菌药物临床应用监测164家大型医疗机构中（三级），住院病人抗菌药物使用率为71.3%，住院病人联合用药比例为34.3%，手术预防性应用抗菌药物比例为：Ⅰ类切口为98%，Ⅱ类切口为98.9%，Ⅲ类切口为100%，和国家相关要求差距较大，特别是Ⅰ类切口预防性应用抗菌药物的使用率。

14抗菌药物应用现状（国内）近几年全国各地也大多采取了相应措施，对抗菌药物的临床应用均有不同程度的限制，规定了相应的应用原则，抗菌药物的滥用现象也有一定好转，但总体上仍很严重，特别是低一级的医疗机构更有愈演愈烈之势。

15抗菌药物应用现状（国内）世界卫生组织统计表明，在中国至少有二分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕症状，就使用抗生素进行治疗。在全国所有病人中，约有50%应用了抗菌药物，而事实上，只有25%的病人确实需要应用抗菌药物。

16抗菌药物应用现状（国内）据全国儿科哮喘协作组于1998-1999年对全国83万名0-13岁儿童支气管哮喘患病情况的调查显示，有94%以上的哮喘儿童应用了抗菌药物治疗，其中除部分哮喘患者合并感染为必须应用外，多数为盲目滥用。

17抗菌药物应用现状（国外）与我国抗菌药物的滥用现状相比，西方发达国家由于较早意识到抗菌药物滥用的危害性，管理严格，抗菌药物的生产和使用：国家控制，严格的配套监管措施和手段。发达国家在抗菌药物应用方面主要由国家控制抗生素的生产和使用；成立抗生素委员会，控制抗生素的购买；医院下发抗生素耐药卡，每天由临床药师审查抗生素处方，限制抗生素的使用；保护王牌抗生素。

18抗菌药物应用现状（国外）丹麦是世界上抗菌药物管理最为严格的国家，对于抗生素由那家企业生产、生产什么样的抗生素以及如何管理使用，都有严格的规定和要求，比如说利福平不能作为外用点眼药，一旦哪个医生应用，就会被取消医生资格。澳大利亚早在20年前就由国家编写出版《抗生素治疗指南》，1999年已出版了第十版，该书也是世界卫生组织向各国推荐的抗生素治疗指南之一。19抗菌药物应用现状（国外）美国的抗菌药物临床应用由国家疾病控制中心每年根据标准治疗指南等指标，对所有医院进行考评，并将结果向全社会公布。医院内有抗生素委员会对临床抗生素的使用进行指导和监控，在美国买一支枪要比买一支抗生素容易得多，一方面说明美国枪支管理的混乱，另一方面也说明了美国抗生素管理的严格。20抗菌药物滥用后果

浪费了有限的社会卫生资源增加了病人的经济负担引起耐药菌株的大量产生大大增加了抗菌药物不良反应的发生率。21细菌耐药的后果耐药菌株的产生（抗菌药物对耐药菌的选择作用），导致抗菌药物的研制速度远远赶不上耐药菌株的产生速度。大量耐药菌的产生，使过去很容易控制和治疗的感染性疾病，现在变的越来越难以对付。比如肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺类药物都很敏感，现在却产生了多种耐药菌株，绿脓杆菌对哌拉西林等原来敏感的8种抗菌药物耐药性达52-100%。

22细菌耐药的后果耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）除万古霉素等极少数药物外已经无药可治，20世纪50年代，欧美地区发生的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染流行使5000多万人发病，50多万人丧生，而且，这样的悲剧仍然在不断发生，并且越来越难以控制。

23细菌耐药的后果世界卫生组织说，假如人们继续滥用抗菌药物，新出现的对一切药物产生抵抗力的“超级细菌”将会把人类带回到旧时代，即一些小小的感染也能致人死命。英国阿尔斯特特大学的麦加沃克教授曾发出警告：在过去的50年，由于医学界和农业（饲料添加剂）方面抗生素的滥用，导致许多抗生素失去了原有的疗效，（中国抗生素的人畜共用现象）

24细菌耐药的后果麦加沃克教授宣称，抗生素的危机与艾滋病一样严重，在2015年以前，所有的抗生素可能都会成为无用的药物。由于抗菌药物的广泛应用，抗菌药物的耐药性已变得非常严重：各种动物饲料添加剂、水源污染、水果蔬菜以及医疗垃圾的随意排放，各种含抗菌剂的肥皂、牙膏、服装的应用都会破坏人体中有益菌与耐药性致病菌之间的生态平衡，促进耐药性细菌的生长。

25MRSA现阶段，医院感染的监测重点为MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和肠球菌。MRSA一旦耐药，传播快，定植力强且不易清除，容易造成多脏器衰竭，损伤性的手术容易导致耐药，主要通过手来传播。自从1961年英国首先报道MRSA以来，世界各地相继发现，特别是进入20世纪80年代以后，MRSA感染来势凶猛，呈不断上升趋势，甚至引起医院内的爆发流行，已成为一种世界性的感染性疾病。

26MRSA现在发现，社区感染中MRSA的比率不断上升并与医院感染呈正相关，这与携带者的增加、门诊治疗中二、三代头孢菌素类抗菌药物的广泛应用有重要关系，因此，MRSA的产生与抗菌药物的应用有密切关系，是细菌与药物抗争的结果，只有合理应用抗菌药物，才能保护我们自己。

27MRSA万古霉素和去甲万古霉素对各种革兰氏阳性菌特别是MRSA、MRSE和肠球菌具有强大的抗菌活性，作用优于所有其他品种，临床用于治疗严重的葡萄球菌和肠球菌感染。世界合理使用抗生素小组提出万古霉素是21世纪人类的救命稻草，全人类都要保护万古霉素，如果人类不重视保护万古霉素，人类将可能回到没有抗生素的时代，因此，世界各国必须重视MRSA和耐万古霉素肠球菌的监测。

28抗菌药物不良反应抗菌药物引起的不良反应日益突出，据统计，在我国的180万聋哑儿童中约有100万是由不合理应用抗菌药物引起，并且还在以每年2-4万的速度递增（氨基糖苷类、万古霉素的应用及与其他耳毒性药物间的联合应用）。抗菌药物的滥用，不仅浪费了国家有限的卫生资源，更严重的是，它把人们的健康置于了一个非常危险的境地！29二、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物治疗性应用原则抗菌药物的预防应用原则30抗菌药物治疗性应用原则应用指征：抗菌药物用于细菌、真菌、放线菌、螺旋体、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物，这就要求我们在应用抗菌药物时要严格掌握适应症，对于发热原因不明，且无可疑细菌感染的患者以及单纯病毒感染性疾病，不能无原则地应用抗菌药物。（普通感冒、水痘及其他非感染性疾病）

31基本原则有效控制感染，争取最佳疗效；注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株；预防和减少抗菌药物的毒副作用；密切注意菌群失调和二重感染；根据药敏试验，严格选药和给药途径，防止浪费。

32抗菌药物的选用在应用抗菌药物前应及早确立感染性疾病的病原诊断如果病情紧急，在选取标本的同时，进行经验性治疗，一旦获得培养结果，则应根据药敏试验结果和病人情况对疗效不佳的患者进行用药方案调整，一般应针对性选择窄谱抗菌药物。（经验性用药对感染的可能致病菌分析不够，选药盲目；对药敏试验重视不够，留取标本不及时或根本不留取标本，单凭经验随意更换药物而不进行药敏试验。）

33抗菌药物的给药方法要根据各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和动力学（吸收、分布、代谢、排泄）相结合的原则，正确掌握给药方法和给药剂量，力求在达到较好治疗效果的同时，减少药品不良反应的发生。

34抗菌药物的给药方法β-内酰胺类抗菌药物半衰期短，同时又属于时间依赖性药物，抗菌药物疗效主要取决于T>MIC和AUC>MIC(时间依赖性药物T>MIC大于给药间隔时间的50%，临床疗效较好),当药物浓度达到较高水平后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用，因此，静脉滴注时要采用分次给药方案，既要防止消除过快达不到预定疗效，又要避免因单次给药剂量过高引起药物不良反应（青霉素脑病）。

35抗菌药物的给药方法氨基糖苷类和喹诺酮类药物属于浓度依赖性药物，抗菌药物疗效主要取决于CMAX/MIC（该类药物的CMAX/MIC在8-10之间，临床才能达到较高有效率），因此，此类药物应用时应尽可能每日1次给药，特别是氨基糖苷类药物，其耳肾毒性与其谷浓度密切相关，每日一次给药，可降低其耳肾毒性。

36抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图37给药途径对于轻中度感染可接受口服给药者，一般提倡口服给药途径，应选用口服吸收完全的抗菌药物，重症感染为确保疗效，可在初始治疗时给予静脉给药，病情好转时应及早转为口服给药，要尽量控制静脉给药方法，以避免可能引发的血管性疾病和对心脏的冲击。尽量减少抗菌药物的外用，特别是应避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗菌药物，从而减少过敏反应的发生率和细菌耐药性的产生。38给药剂量在一般情况下要按照抗菌药物的治疗剂量范围给药，治疗重症感染（败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位感染（中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限），而治疗单纯性下尿路感染时，由于大多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可用较小剂量（治疗范围低限），要尽量避免超剂量用药。

39更换药物抗菌药物品种不宜频繁更换，一般感染至少应观察72小时，重症感染一般观察48小时后疗效不明显或病情加重，可进行必要的更换。对于身体虚弱、免疫力低下的病人，在抗菌药物治疗同时，不可忽视必要的综合治疗，如局部引流和全身支持疗法等（同类药物间更换）。

40用药疗程一般细菌感染性疾病，经抗菌药物治疗后，体温正常、主要症状消失后72--96小时可考虑停用，特殊情况可根据病情而定（如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎等疾病常需较长疗程才能彻底治愈并防止复发）。氨基糖苷类抗菌药物因其耳毒性和肾脏毒性用药疗程一般不超过14天。对于用药疗程较长的病人，还要注意细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性产生，特别要警惕真菌感染的发生。

41联合用药原则单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，联合应用抗菌药物必须有严格指征，以二联为宜，一般采用广谱+窄谱的联用方式，3种以上药物联合应用仅适用于个别情况（如结核病），原则是能得到协同作用或相加的疗效，不增加毒副作用，减少和延缓耐药菌株产生，严禁无原则的随意联合用药，以防止造成机体自身菌群失调。42联用指征致病菌不明的严重感染；单一抗菌药物不能有效控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎）；单一抗菌药物不能控制的混合感染（如需氧菌和厌氧菌混合感染，两种以上病原菌引起的感染）；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（结核、深部真菌病等）；联合用药可减少一种药物剂量从而减少药品不良反应发生

43抗菌药物的预防应用原则一般情况下不主张以预防为目的而应用抗菌药物，特别是广谱抗菌药物。必须应用时要充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生和药物不良反应等多种因素。

44内科和儿科预防用药原则用药目的：一种或两种特定病原菌一段时间内患者原发疾病可以治愈或缓解者昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤和应用肾上腺皮质激素患者不宜常规预防性应用抗菌药物。

45外科围手术期预防用药

预防用药目的：防止可能发生的一、二种细菌引起的感染感染主要分为：手术后切口感染；清洁-污染手术或污染手术后手术部位感染（手术深部器官或腔隙感染）；术后可能发生的全身性感染。必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间以及抗菌药物抗菌谱、半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物。

46手术分类根据手术污染程度可分为Ⅰ类手术（清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体和外界相通的器官）Ⅱ类手术（清洁-污染手术：呼吸道、消化道、泌尿生殖道及经这些器官的手术，如经口咽部手术、经阴道子宫切除术等）Ⅲ类手术（污染手术），不同类型手术是决定是否预防用抗菌药物的重要依据。

47基本原则Ⅰ类手术（甲状腺、乳腺、体表手术）通常不需要预防用抗菌药物，仅在少数情况下考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏手术；异物植入手术，如人工心脏瓣膜、人工关节等；高龄、免疫缺陷或营养不良等高危人群；糖尿病控制不佳者；恶性肿瘤放化疗中。Ⅱ类和Ⅲ类手术需预防用抗菌药物。需要注意，抗菌药物的应用不能取代无菌手术操作的清洁性和规范化。48常见手术预防用抗菌药物表

手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑49肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）50给药给药时机：一般手术前小时内或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。给药方法：手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可，如果手术超过3小时或失血量超过1500ml可在术中给予第2剂，使抗菌药物有效浓度覆盖整个手术过程和术后4小时给药疗程：总的预防用药时间不超过24小时，个别情况延长至48小时。

51很多对照性研究表明，术前过早开始预防应用抗菌药物对预防感染并无疗效，反而容易引起耐药细菌感染。术后预防性应用抗菌药物随着用药时间延长，感染的发生率也有增高趋势。北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染，用药1天者，感染发生率为0.84%，用药3天者，感染发生率为2.68%。52手术时间长短与用药对SSI的影响

Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦##1giv,单次1giv,2次1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*与其它两组相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hr53248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好（P>0.05）抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%54抗菌药物预防应用应注意问题短时间预防性应用抗菌药物优点：减少毒副作用；不易诱导产生耐药菌株；不易引起肠道菌群失调；减轻病人经济负担；减少护理工作量。抗菌药物局部应用冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不宜提倡，尤其是不应将日常全身性应用的抗菌药物用药伤口局部（诱导高耐药）。

55引流问题可放可不放的引流物尽量不放；能用密闭式引流的不用开放式引流；不起作用的引流应尽早拔除；长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。

562023/3/20全国基层医疗机构抗菌药物临床合理用药培训57围手术期预防使用抗菌药物合理性评价标准

合理不合理术前（初次）给药时间术前（切皮前）0.5~2h术前（切皮前）＞2h或术前不用药到术中、术后才用药

术中用药手术时间＜3h不追加

手术时间＜3h追加手术时间＞

3h已追加手术时间＞

3h未追加

失血＞1500ml已追加或失血＞1500ml未追加Ⅰ类切口一般不用药时间＞24h

少数可用药至24h内停药

Ⅱ类切口一般不用药或24h内停药时间＞24h~48h

少数可用药至48h内停药

Ⅲ类切口一般用药在24~48h内停药时间＞3~7天少数可用药3~7天

联合用药

有指征无指征、品种多、有拮抗、增加毒性、重复用药、其它三、抗菌药物分级应用管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

58分级原则非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

59管理办法

轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

60管理办法临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。61四、喹诺酮类抗菌药物应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性