20项护理技术操作规程及评分标准

湖北省护理技操作规及评分准目录1无菌技（铺无菌盘)2皮内注术3肌内注术4静脉留针技术5吸痰6氧气吸技术（氧气鼻导管给氧法)7口腔护8生命体测量技术(体脉

呼吸测量9生命体测量技术(无血压测量10、徒手心肺复苏术11、电除颤技术12、鼻饲肠内营养13、更换引流袋／瓶技术14、导尿术15、灌肠术大量不保留肠术）16、胃肠减压技术17、胸腔闭式引流管的护理18、痰标本采集法19、轴线翻身法20、血糖检测技术1

无菌术(无菌)【理标正确使用无菌巾布置无菌盘区域)形成无菌区，短期内置无菌物品或进行无菌技术操作，保持区域与无菌物品的无菌状态。【作点骤．严遵循无菌技操作原.．操区宽敞、清、明亮。治疗盘清洁、干．按菌操作技术取无菌巾铺于治疗盘构成无菌盘的菌盘上下层无菌巾的开口边缘应对齐并向上折叠盖.．往菌盘里摆放菌物品放置有方便取出摆放时不可及或跨越无菌区保持无菌盘于腰平面至视野之内。．铺的无菌盘在4h内使无菌盘使用后即更换。．使后的一次性疗物品、敷料按医疗废物处置要求进行分类处置。非一次性使用医疗物品由消毒供应室集中处置．治疗巾由洗衣房集中清洗。【果准．铺盘方法正确无面没有被污染。．污染的无菌盘得到及时更换。．操作过程符合无菌技术操作原则。【关接无菌治疗巾包内治疗巾的折叠方法：．纵法：治疗巾折两次，再横折两次，开口边向外。．横法：治疗巾折后纵,再重复一次。【施点评标】操项

操

作内

容

标分操目评内实要

将无菌巾铺在干燥的治疗盘内形成无菌区,放无菌物品以供实施治疗时使用。操作环境是否符合要求。操作要点◆仪表:符合要求。◆操作用物:疗盘个菌持物,无菌物品无菌包(有无菌巾数块,灭指示卡,包贴化学指示胶带）录卡２张，弯盘,清洁抹布。◆操作步骤:1.估环境。２.备洁干燥的治疗盘和治疗台,放治疗盘于适当处.3.手,戴口罩。检查无菌包有无松散潮湿破损消毒指示胶带有无变色及是否在有效期内。5．打开无菌包

４０2

注事

⑴解开无菌包系带，挽活结。⑵用手依次打开无菌包外层包布的外、左、右角。⑶取无菌钳，用手打开外层包布的内角，用无菌钳依次打开内层包布的外、左、右、内角。⑷检查灭菌指示卡有无变色。6．用无菌钳取无菌一块，放于治疗盘内。7用无菌持物钳依次还原内层包布的内、右、左、外角，无菌持物钳放回无菌容器内.8．用手还原无菌包层包布的内、右、左、外角,按“一”字型包好无菌包．9．双手捏住无菌巾层两角的外面，轻轻抖开,双折铺于治疗盘内。10.将菌巾上半层向远端呈扇形折开口边向外，无菌面向上，备无菌盘内物品.11．双手捏住无菌上半层两角外面上下边缘对齐盖好无菌物品。1２．折叠无菌巾边（将开口处向上翻折两次,两侧向下翻折一次)。１3．记录备盘时间内容物及责任人,并录开包时间、剩余物品及责任人。１４．将无菌包放于同类物品的最前面,以优先使用,有效期为２4小时。15．处理用物。1６．洗手,取罩。◆操作速度:成时间限5分内.１．铺无菌巾的区域必须清洁干燥２.避无菌巾潮湿、污染。手及其他有菌物品不可触及无菌巾内面.4．注明铺无菌盘的期和时间，无菌盘有效期不超过4小时。

４６４２综质评

Ａ６分；

B4;Ｃ2；分

６综评

用物缺一项或者不符合要求:扣1分仪表、着装一项不符合要求:扣2分３。沟通指导一项不到位:扣2分4。操作程序颠倒一:扣１分操作程序错误或遗漏一处：扣分6．一般违反操作原:扣57。严重违反操作原：

扣以上操作时间每超过规定时限扣分皮内射术【理标遵医嘱对患者进行药物过敏试.操规范、过敏试验结果准确、确保患者安准确判断过敏试验结果和正确处理过敏反应，并将操作不适感降低到最低限.【作点骤．严遵循查对制、无菌技术操作原则、标准预防操作原则、安全注射和给药原则。．评患者过敏史用药史、家族史，进食情况等.如有青霉素过敏史者则停止该项试验,3

有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。．备相应的抢救物与设备并处于备用状如青霉素过敏试验必备0盐肾上腺素等．皮液现配现用．患不宜空腹时行皮试，皮试后20ｍｎ内不得离开病房或注射室。．正判断皮试结。．密观察病及时处理各种过敏反,若发生过敏性休克应就地抢．详记录皮试结。对皮试结果阳性应在其体温单、医嘱单、床头卡、一览表、注射单、护理记录单／门诊病历上用红笔加以注,并将结果告知患者及其家属。【果准．患/属对所作解释工作表示理解。．操规范、未给者造成不必要的损伤。．给时间正确、量准确。．准判断及记录验结果，及时正确进行抢救或处理。【施点评标】操项

操作

内

容

标分操目评患实要

常用于各种药物过敏试验、预防接种或作为局部麻醉的起始步骤。1．询问了解患的身体状况、意识状态。2．评估患者局皮肤状况：药物过敏试验常用前臂中段内侧；预防接种也可选在上臂三角肌下缘。3．向患者解释内注射的目的，取得患者配合。操作要点◆仪表:符合要求。◆操作用物：1．基础治疗盘无菌治疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘伏、70%精、砂轮、棉签、弯盘2．注射盘:％酒精、棉签、弯做过敏试验时另备抢救盒0１％盐酸肾上腺素、地塞米松各支，ｌ、２ml一次性注射）.3．其他：一次性注射器注射单及药液◆操作步骤:1核对床号、姓评估病人，询问有无药物过敏,向病人做好解释，以取得病人配合。2．洗手,戴罩。备齐用物。在治疗室备药⑴取无菌治疗巾按半铺半盖法铺于治疗盘内。⑵按注射单取药，查对药名、浓度、剂量、有效期，检查药液质量。⑶弹下安瓿颈部药液酒精棉签消毒瓿颈部,用砂轮在瓿颈部锯一痕迹。⑷用7５％酒精棉签去锯痕处屑末，用无菌纱布包裹安瓿并折断,检查药液内有无碎屑。⑸检查一次性注射器有效期包装是否完好。⑹核对药物无误，将针头斜面朝下置入安瓿内的药液,按无菌操作原则吸

１９4

注事综质评综评

取药液。⑺抽吸完毕，排尽空气，再次核对药物无误，将空安瓿套住针梗，置于预先备好的无菌巾内。４．整理治疗台。5．携用物至病人床，核对病人床号、姓名，作好解释。6．选择注射部位用75酒精消毒皮肤.7.次核对．排尽注射器内空气调整针尖斜面。8左手绷紧前臂内侧的皮,右手持注射器，针头斜面向,与皮肤呈５°角刺入。9.针头斜面完全进入皮内后注射器.左手拇指固定针栓,右推注入药液０，使局部形成一皮丘,迅速拔出针头。10．再次核对，录时间。11．皮试15～2ｍin后观察结果。1２．向病人交待如不适随时告知，询问病人需要，整理床单位。13．处理用物。１4．洗手，取口罩1５.观反应并记录结果。◆操作速度：完成时间限10分钟内1．严格执行查对制和无菌操作原则。2．作药物过敏试验应详细询问用药史与过敏史。3．忌用碘类消毒剂,以免影响对局部反应的观察。4．保证进针角度的确及注入的药量准确如对结果有怀疑,应在另一侧前臂皮内注入0ｌ生理盐水做对照试验。A分B分C；分1分F0分1。用物缺一项或者符合要求:扣1分2。仪表、服务态度项不符合要求:扣２分3。操作程序按各项际分值评分4。操作程序颠倒一:扣１分5．违反无菌操作原或注射原则一次：扣５分认真执行三查七对反一项:扣5分7。药物过敏试验前必须先询问过敏史,未问：扣8。操作时间每超过定时限２扣1分肌内射术

４３６３２３５４５【理标遵医嘱对患者肌内注射。确保注射安全，操作规并将操作不适感降低到最低限【作点骤5

．严遵循查对制循无菌技术操作原则准预防操作原则全射和给原则。．评患者病情、药史、注射部位皮肤情况、药物的作用.．告药物相关知及注射的配合技巧、注意事项．．选合适的注射及注射部位长期注射者有计划地更换注射部用细长针头将药物注入深部组织，可避免或减少硬结的产生。．掌进针深度，消瘦者及小儿应减少刺入的深度．一旦发生断针，即用一手捏紧局部肌肉以防针头移位，并尽快用止血钳将断端取.．进后回抽无回方可推注药液。．注时掌握无痛射技巧：取适当体位，放松局部肌分散注意力;射时二快一慢对刺激性强的药（钾盐药量过大或H值高或过低的药物应选择长型的针,进针要深推药速度要慢;种药物同时注射，应先注入无刺激性或刺激性小的药物。．注中、注射后察患者反应、用药效果及副作用等。【果准．患／家属对所解释工作表示理解。．操规范，未给者造成不必要的损伤．．给时间正确、量准确。【施点评标】操项

操

作内

容

标分操目评患实要

1．因药物或病因素不宜采用口服给药．2．要求药物在时间内发生疗效而又不适于或不必要采用静脉注射。3．药物刺激性强或药量较大,不于皮下注射1．询问了解患的意识状况和身体状态。2．评估患者注局部皮肤状况：肌肉注射一般以臀大肌为最常用,其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。3．臀大肌注射定位方法有两种。一为“十字"从臀裂顶点向左或向右作一水平线然后从髂嵴最高点作一垂直线其外上象限为注射部注避开内角。二为“联线法"取髂前上棘和尾骨联线的外上为注射部位。4．向患者解释肉注射的目的，取得患者配合。操作要点◆仪表:符合要求。◆操作用物:1基础治疗无治疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘伏、精、砂轮、棉签、弯盘。2．注射盘：碘、棉签、弯盘、止血钳。3．其他:ｌ一次性注射器、注射单及药液。◆操作步骤：1．核对床号、姓名,评估病人皮肤情况,向人解释操作目的。2.手,戴口罩。准备物.３．在治疗室备药⑴取无菌治疗巾按半铺半盖法铺于注射盘内。⑵按注射单取药对药名、浓度、剂量、有效期,检药液质量．⑶弹下安瓿瓶颈部药液５%精棉签消毒安瓿颈部用砂轮在安瓿颈部

。０７３５6

注事

锯一痕迹。⑷用７酒精棉签擦去锯痕处屑末，用无菌纱布包裹安瓿并折断查药液内有无碎屑。⑸检查一次性注射器有效期，包装是否完好。⑹核对药物无,将针头斜面朝下置入瓿内的药液中，按无菌操作原则吸取药液。⑺抽吸完毕尽空气,再次核对药物无误,将安瓿瓶套住针梗,置于预先备好的无菌巾内。4．整理治疗台。携用物至病人床旁对病人床号、姓名,作解释。协助病人取合适体位露注射部位。7．常规消毒皮肤，干8.次核对，排尽空气。９.一拇指和食指绷紧注射部位皮肤手持注射器中指或无名指固定针栓，用手臂带动腕部的力量将针头迅速垂直刺入肌肉内2。5~3。ｍ（针梗的2/310.松绷紧皮肤的手，抽动活塞无回血可均匀而缓慢的推注药液同时观察病人的表情及反应。注射完毕用干棉签轻压针眼处快速拔针,并续按压至无出血。12.再核对无误后协助病人取舒适卧位,询问病人需要理床单位.13．处理用物。14．洗手,取罩。◆操作速度:成时间限10分钟内.1．严格执行查制度和无菌操作原则2．需长期作肌注射者，要有计划地更换注射部位。3．切勿把针梗部刺入,一发生断针,应快用止血钳将断端取出。4．注射时须无血方可推注药液，如有回血则应拔出针头重新消毒、注射。5．保证准确与全用药;要两种药液同时注射时注意配伍禁忌。6．岁以下婴幼儿不宜选在臀大肌处进行注射，有损伤坐骨神经的危险，可选用臀中肌、臀小肌处注射为佳。

３２３。０.5。0.50.５综质评

A5;B

４分;Ｃ3；

D2分

１分;F分

1。用物缺一项或者符合要求:扣12。仪表、服务态度项不符合要求：３。操作程序按各项实际分值评分

扣分综评

4。操作程序颠倒一：扣分违反无菌操作原则或注射原则一次扣分认真执行三查七对反一项:扣5分7。用错药物此项不分8。操作时间每超过定时限：

扣分7

静脉置针术【理标正确使用留置针建立静脉通道,少患者反复穿刺的痛苦。【作点骤

严格遵循查对制度、安全注射及无菌技术操作技术。评估患者的病情、治疗及用药、外周血管状.告知患者留置针的意义、可能出现的并发症嘱置针口不能泡在水中,湿敷料随时更换.说明留置针侧肢避免剧烈活动或长时间下垂等注意事选择弹性好、走向直、清晰的血加强输液前后导管的封管及护理。严密观察留置针有无脱出、断裂局有无红肿热痛等脉炎表现,及处理置管相关并发症。【果准患∕家属对所作解释及护理措施表示理解和满意。操过程规范、准确。留针达到使用目【施点评标】操项

操作内

容

标分操目评患

为患者建立静脉通路便于抢救,适用于长期液患者询问了解患者的身体状况、意识状态、肢体活动能力。评估患者局部皮肤状况、静脉充盈程度及血管弹性.向患者解释使用静脉留置针的目的取得患者配合。操作要点◆仪表：符合要求◆操作用物：治疗盘无菌持物钳、碘伏75%精砂轮剪刀、启瓶器签、弯盘

６

输液盘:碘伏、棉签、止血带、胶布、一次性手套、静脉留置针、透明敷贴、一次性输液器、瓶套、一次性治疗巾、弯盘。

实要

医嘱单、输液卡，不干胶药物标签、遵医嘱准备药液。输液挂钩或输液架、抹布。◆操作步骤：１.核医嘱，准备用物。2。核对患者床号、名评估患者。３.遵嘱准备药液，擦净瓶上灰尘，核对药名、浓度、剂量及有效期，检查瓶口、瓶体、瓶内液体。填写、粘贴输液卡倒贴于输液瓶上,套套。５。洗手,戴罩,准胶布。

３２8

６。启开药液瓶铝盖中心部分,常规消毒塞。按医嘱查对后加入药物。瓶签上签名。７输液器后关闭调节器,取出输管和通气管针头同时插入瓶塞至针头根部。再次核对。8．整理治疗台．再洗手。

３２１体位。

9携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名及药物，协助患者取舒适

10.挂液瓶,排尽空气，关闭调节器,检查输液管内由无空。检查留置针型号及有效期,包是否完好。取出留置针将输液器上的针头插入留置针的肝素帽内，排尽空气。１2并打开透明敷贴外包装一次性治疗巾择适合的穿刺部位，在穿刺点上方10ｃm处扎上止血带，常消毒。１3。戴手旋转松动留置针外套再次核对并排尽空气，关闭调节器,取下外套管。14左手紧绷皮肤固定静脉右手持留置针针翼嘱病人握拳在血管上方使针头与皮肤成15—３0°进针，见回血后再进针少许外套管．15.松止血带，嘱患者松打开调节器，一手固定留置针针翼，抽出枕芯(开放式留置针压住导管前端处静,抽出针芯连接肝素帽或正压接头用无菌透明贴膜作封闭式固定。再无菌透明贴膜上注明穿刺日期、时间、责任人。１6。取回止血带，去治疗巾,下手套。根据病情、年龄和药物性质调节输液滴数。１７.再核对,在输液卡上注明时间、数并签名。18。协助患者取舒卧位，询问需要并将呼叫器置于患者可及的位置。1９。随时观察病情化。20.处用物。21.洗,取口罩。

３３１管。

２２封管时消毒肝素帽或正压接头,５—10ml肝钠盐水正压封

◆操作速度：完成时间限15分钟以。指患注事

向患者解释使用静脉留置针目的和作用.告知患者注意保护使用留置针的肢体输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。更换透明贴膜后也要记录当时穿刺日期。静脉套管针保留时间可参照使用说明。每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红肿询问患者有关

２综质评

情况,发异常时及时拔除导管，给予处理。A5；B４分;C3分；D分；Ｅ１分;F0分扣１分1。用物缺一项或者符合要求:

５综评

２．仪表、着装一项不符合要求:３.沟指导一项不到位:扣分4。操作程序颠倒一：扣分

扣分9

５。操作程序错误或遗漏一处：

扣２分一般违反操作原则:扣５分严重违反操作原则：扣10分以上８.操时间每超过规定时限20％：扣１分吸【理标能吸净痰液，呼吸道通畅。【作点骤

痰

评估患者病情、意识状态、生命状态、血氧饱和度、痰液的量和黏稠情况，听诊湿啰音的部位和程度。根据患者咳嗽有痰、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征,按需吸痰，减少不必要的操作。选择粗细合适（小于气管套管内径的∕2)长短合适（经口鼻吸痰、气管切开的吸痰管长约30cm;经气管插管吸痰管长约５c、地适宜的吸痰管。普通吸痰管一用一换．掌握正确的吸痰方法,安有效的吸出痰液。吸痰管插入合适深度,调节合适的吸痰压力(成人３00-4０0mｍHg，小2５0—３０右旋转，自深部向上提拉吸净痰液.先吸气管内,后吸口鼻腔每次吸痰时间15秒，歇-5分钟吸痰后肺部听诊判是否吸净痰液。若有痰液，隔3—5分钟待氧饱和度回升后再吸吸痰时应注意监测心率、血压和血氧饱和度，如患者出现心动过缓、期前收缩、血压下降等应停止操作给予吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。【果准清的患者了解吸痰的必要性并配合操作。患的气道通,无黏膜损伤．【施点评标】操项操目评患

操内清除患者呼吸道分泌物保持呼吸道通畅。了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。患者呼吸道分泌物的量、黏稠度、部位.对清醒患者应当进行解释取得患者配合。操作要点◆仪表:符合要求

标分５３实要

◆

操作用物:中心／电动吸痰装置。治疗盘：治疗碗个（内盛无菌生理盐水、分别用于吸痰前预吸以及

吸痰后冲洗导管）无菌镊及缸,一次性疗巾电筒弯盘.10

必要时备压舌板口咽气道，接线板。◆操作步骤:核对医嘱，准备用物。2。核对床号、姓名,评估患者。３。检查吸引器储液瓶内消毒液（２00ｍl),紧瓶塞.连导管，接通电源，打开开关，调节合适的负压将吸引器放于床边适当处。４。洗手,戴罩.５。备齐用物携至患者床旁,再次核对解释，以取得合作。检查患者口、鼻腔下活动义齿。协助患者头偏向一侧向后仰,铺疗巾于颌下。8。戴手套,连接吸痰管，打开吸引器关吸少量生理盐水检查吸引器是否通畅,润导管前端。9。如果经口腔吸痰,告诉患者张口。对昏迷患者用压舌板或口咽气道帮助张口，吸痰完毕取出压舌板或口咽气道。１０.一反折吸痰管末端，另一手用无菌持物钳持吸痰管前端,插入口咽部然后放松导管末端。先吸口咽部分泌物再气管内分泌物将吸痰管左右旋转缓慢上提吸净痰液。１2.痰管取出后，吸生理盐水冲净痰液,以免堵塞。１必要时更换无菌镊及吸痰管经鼻腔吸引。吸痰完毕，关上吸引器开关,擦净患者面板分泌物脱手套．14.整床单位,协助患者取舒适卧位。问患者需要.15。处理用物。１6。洗手，取口罩17．记录。◆操作速度:成时间限7分内。

１３３２指患注事

如果患者清醒安抚患者不要紧张,指导其主咳嗽告知患者适当饮水以利痰液排出.按照无菌操作原则，插管动作轻柔、敏捷．吸痰前后应当给予高流量吸氧，每次吸痰时间不超过15秒；如痰液较多,需要再次吸引间隔3-５钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次.

０综质评综评

痰液黏稠，可以配合翻身扣背、蒸汽吸入或雾化吸入,出现缺氧症状如紫绀、心率下降等应立即停止吸痰休息后再吸。观察患者痰液性状、颜色和量。A分;B４分；C３分；D２;１分；0分１.用缺一项或者不符合要求:扣分2。仪表、着装一项符合要求：扣2分3。沟通指导一项不位：扣分操作程序颠倒一处:扣分５.操程序错误或遗漏一处:扣２分6。一般违反操作原:扣５分

５11

严重违反操作原则:扣分以上８．操作时间每超过规定时限２：

扣１分氧气吸入技(气筒鼻导管给氧法【理标改善患者缺氧状态，确保用氧安全。【作点骤

评估患者的病情、呼吸状况、缺氧程度、鼻腔情况（有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物堵塞)。告知患者安全用氧的重要性做四防:震防火防热防严禁自行调节流量。根据评估的情况选择合适的氧疗方法。）鼻管或鼻塞给是临床上最常见的方法。）面法①简易面罩适用于缺氧严重而无二氧化碳潴留的患者;②储气袋面罩可以较低流量氧来提供高的吸氧浓度ｔｉ(卞得里)面罩吸氧适合于需要严格控制的持续低浓度氧疗患者。）氧帐法或头罩。主要用于儿童或神智不清、不能合作的患根据病情调节合适的氧流量。使用氧气时，应先调节氧流量后应用。停用氧气时，应先拔出导,关闭氧气开关。严格遵守操作规程注用氧安如为氧气筒供氧,筒氧气勿用尽压力至少要保留５kg／以免灰尘进入引爆炸。对未用或已用空的氧气筒，要用标志区分。【果准选的氧疗方法符合病情的需要。患缺氧症状得到改【施点评标】操项

操

作内

容

标分操目评患

提高患者的血氧含量及动脉血氧饱和度纠正缺氧询问患者身体情况①病情和缺氧情况②意识状态及合作程度③患者鼻腔有无鼻痂、鼻中隔偏曲、损伤和出血向患者解释吸氧的目的取得患者的配合。操作要点◆仪表：符合要求◆操作用物:氧气筒及氧气架

５实要

氧气表安装盘:气压力表装置一套湿化瓶内13—12冷开水或蒸馏水，扳手弯盘防"，玻璃接管及保护套。输氧盘:疗碗（内盛小无菌镊、纱布、鼻导管根）,小杯(内盛清水),

棉签别针，剪刀，胶布,手电筒，笔，输单，弯盘◆操作步骤1.对医嘱，准备用物。

12

２.核患者床号、姓名估患者。３。洗手，戴口罩。检氧气筒是否处于备用状态（有“四防”及“满"标记）气架是否牢固，系好安全带５。打开总开关，使小量气体从气门流即迅速关上.装氧气表，连接通气导管，安装湿化瓶及输氧导管并连接于流量表上。6。关流量表开,开开关，再开流量表开关,检氧气是否通畅。将鼻导管连接输氧导管检查全套装置是否完好,有漏气。分离鼻导管，关流量表开关。８.推气筒于患者床旁。洗手。９。携用物至患者床边，再次核对患者床号、姓名。10．备胶布,协助患者取舒适体.11用湿棉签清洁患者鼻腔。12。测量鼻导管插长度:鼻尖至耳垂2３长度.１３.将导管前端蘸冷开水湿润自鼻孔轻轻插入鼻腔观察有无呛咳用胶布固定于鼻翼及脸颊部。１根据医嘱调节氧流量１5.鼻导管与输氧导管连接，用别针固定输氧管于适当处。16。记录用氧时、流量并签名。17。整理床单位询问患者需要.１８处理用物。1９.洗，取口罩。20．记录。◆操作速度：完成时间12分钟以内。

２３２２指患

根据患者病情指导有效呼吸。告知患者勿自行摘除鼻导管或者调节氧流量。告知患者若感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时,应时通知医护人员.告知患者有关用氧安全的知识。用氧前，检查氧气装置有无漏气是否通畅。注意用氧安全切实做好“四防”:防火、防震、防热、防油。使用氧气,应先调节流量后应,以一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道

而损伤肺部组织停用氧气时应先拔出导管再关闭氧气开关中途改变流量，先分离鼻导管与湿化瓶连接处，调节好流量再接上。注事

急性肺水肿患者湿化瓶内加20%-３0酒精，以改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。持续吸氧的患者应当保持管道通畅，必要时进行更换。观察、评估患者吸氧效果。氧气筒内氧气勿用尽压力表至少要保留ｇ／ｃ以免灰尘进入筒

５综质评

内,再气时引起爆炸。对未用完或已用尽的氧气筒应分别悬挂“满”或“空”的标志。A分;B４分;Ｃ3;D２分；E1分;F分

综评

1。用物缺一项或者符合要求：

扣１分13

2。仪表、着装一项符合要求:

扣2分３。沟通指导一项不到位：扣2分４.操程序颠倒一处：

扣分5。操作程序错误或漏一处:扣2分６。一般违反操作原则：扣5分７.严违反操作原则：

扣10分以上8。操作时间每超过定时限２0％扣分口腔理【理标去除口腔异味和残留物质,持患者舒适预防和治疗口腔感染。【作点骤

评估患者口腔情况,括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，估患者的生活自理能力。）护为危重、大术后、留置胃管、留置气管插管或气管套管、昏迷等患者实施口腔护理，至少次∕日。）特治疗如化疗放疗、使用免疫抑制剂的患者常用漱口液清洁口腔，必要时护士协助）护协助禁食者洁口腔。）鼓有自理能力卧床患者自行刷牙。告知患者∕家属操作目的和必要的配,进行口腔卫生知识教育。选择合适的口腔护理液及器材．）根口腔值咽子培养结果、痰培养结果,择合适的口腔护理溶）一患者可选用棉签或棉球擦洗口腔.对合作或昏迷患者,士应使用止血钳夹紧棉球进行操作。）对迷、不合作牙关紧闭的患者，护士另外准备无菌开口器、舌钳、压舌板。操作过程中，严格遵循标准预防操作原则。记录口腔评估情况,用的口腔护理液名称常况的处理及效果作时间和操作者姓名。【果准

患者及家属对护士的解释和操作满意。口腔卫生得到改善。口腔黏膜和牙齿无损异常情况得到及时、正确的处理。记录准确。【施点评标】操项操目

操作保持口腔清洁预防感染等并发症。

内

容

标分14

评患实要

观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。保证患者舒适。询问了解患者的病情及口腔卫生状况。向患者解释口腔护理的目的、方法，注意事项及配合要点,取得患者配合。操作要点◆仪表:符合要求◆操作用物：治疗盘疗碗２个一个盛漱口水溶液,一个盛浸湿的无菌棉钳、镊子、纱布、手电筒、棉签、深弯盘、治疗巾、吸水管、水杯内盛温开水、液体石蜡，根据病情选择口腔护理溶液，必要时备开口器。◆操作步骤1．核对医嘱，准备物。２核对患者床号、姓名,评估患者。３洗手，戴口罩。4。携用物至床边,再次核对。５。协助取合适体位：侧卧或者仰卧，头偏向操作者一侧。取治疗巾，围于患者颌下置弯盘于口角旁．7．棉签湿润口唇。８.协患者用吸水管吸水漱口，必要时用治疗巾擦净口唇周围。９.嘱者张口，操作者一手持手电筒手持压舌板观察口腔情况.由义齿者先取下。1０.用弯止血钳夹取含有口腔护理液的棉,拧干棉球。嘱患者咬合上、下齿，擦洗对侧牙齿外侧面次;近侧牙齿外侧面2次（纵向擦洗到门)。1。嘱患者张,擦对侧上内侧面、上咬合;下内侧面、下咬合面（由内向外,纵擦洗到门齿形擦洗对侧颊部１2。同法擦洗近侧13．擦洗硬腭、面及舌下（对侧、近侧1４。协助患者漱口用纱布擦净患者口唇。1５.再次用电筒查看口腔情况定是否清洗干净。１撤去弯盘及治疗巾。17。询问患者感受协助患者取舒适体位,整理床单位18．处理用物。１9。洗手，取口罩20。记录．◆操作速度：完成时间限０钟以内.

０２２指患

告知患者再操作过程中的配合事项。指导患者正确的漱口方法避免呛咳或者误吸。操作者动作轻,避免金属钳端碰到牙损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的

患者应当特别注意。注事

对昏迷患者应当注意棉球干湿度禁止漱口使用开口器时，应从臼齿处放入。擦洗时须用止血钳夹紧棉球每次一个，防止棉球遗留在口腔内。如患者有活动假牙，应先取下再进行操作。

15

综质评综评

护士操作前后应当清点棉球数量。A５分;B；分;Ｄ2;1；分１。用物缺一项或者不符合要求:扣１分仪表、着装一项不符合要求：扣２分沟通指导一项不到位:扣２分４.操程序颠倒一处:扣分5。操作程序错误或漏一处：扣2分一般违反操作原则:扣5７。严重违反操作原则：扣10分以上操作时间每超过规定时限2０扣分

生命体征测量术体温、脉、呼吸测量）【理标安、准确地测量患者体,疾病诊疗和制定护理措施提供依据。准测量患者脉搏,了其心血管功及血容量变化为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。准评估患者的呼吸状况,为疾病的诊疗和制定护理措施提供依据。【量温点骤根患者入院天数、年龄、病情、检查、手术、用药情况合作程度、近期体温、体温曲线图及变化等决定测量体温的时机、频率、测量工具部位。对院后三天、手术前一天、手术分娩当天及后天天测体次危重患者、早产儿、发热及体温不升患者需密切观察体温变化。采取物理降温措施0分后需重测体温。测体温前０分钟避免进食、冷热饮、冷热敷洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响体温的因素。体测量部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等。婴幼儿体测量部位可采取颈部或腹股沟。对生儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合者，护士应在患者旁协助患者测量体温。体与病情不相符时，必须重新测必要时肛温、腋温、口温３种方法对照复查。发患者体温过高观有无寒战、头痛、胸痛、疹、出血、关节肿痛等现象，同时注意患者的各项辅助检查如血、尿常规、胸片Ｂ超结果等。发患者体温过低注观察患者由无畏寒四肢冰冷发等现象并意观察呼吸频率、心率有无减慢等临床表现做使用后体温计的消毒。10.及准记录。【量搏重步】根患者主诉、临床表现、用药后反应等，决定测量脉搏时机、频率和观察的重点内16

容。协助患者取自然体位估测量脉搏部位的皮肤情况,选择合适的测量部位。避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎、伤口等部位测量脉搏．护士测量脉搏的指法准,避免用拇指诊测秒,心律失常患测１分钟，脉搏细弱触摸不清时，听心率分。对于风湿性心脏病、冠心病、心肌病、甲亢等患者，应注意其心电图结果，如发现脉搏短绌,需名护士同时测量，一人听心一人测脉率计时１分钟。发现患者心动过速、过缓、间歇脉、脉搏短绌、交替脉等，观察伴随的症状和体征，如观察有无心悸、头晕,并及时与医生及上级责任护士沟,调整或制定医疗护理措施。结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。【量吸重步】

根据患者呼吸频率、节律、幅度以及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机、频率等。同时,注意观察咳嗽、痰、咳血、胸痛等伴随症状，以及有无胸部手术史、外伤史和胸部畸形，有无使用影响呼吸的药物等。患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部的起伏，测０秒，危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1钟。观察患者呼吸频率、节律、幅度、声音和类型等情,及体位改变对呼吸造成的影响。观察患者表情、口唇皮肤黏膜颜,无发绀及胸腹起伏情况.观察患者神志变化,无烦躁不安、意识模糊等缺氧或二氧化碳潴的表现。对于危重、机械通气患者需注意血气分析的主参数变,能简单判断酸碱平衡。测量结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。注意将测量结果与以往结果相比较，了解病情的动态变化。【量温结标】护测量体温的方法正确。及准确获得患者的体温资料记准确。【量搏结标】护测量脉搏方法正确。测结果准确。记准确。【量吸结标】护操作方法正确．记准确。【施点评标】操项操目评患

操作内容判断患者的体温、脉搏、呼吸有无异常．动态监测体温、脉搏、呼吸的变化，协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供。询问患者身体情况：

标分17

1）病情、营养况、意识状态、年龄、合作程度。2）患者30分钟内有无进食、冷热饮、行冷热敷、沐浴、剧烈活动、情绪激动，使用兴奋剂（如浓茶、咖啡、使用镇静剂或洋地黄类药物等。3）被测量部位无创伤、手术、炎症。向患者解释测量体温、脉搏、呼吸的目的取得患者配合。操作要点◆仪表：符合要求◆操作用物:疗盘体温计清洁容器(内备已消毒体计１支一容器(放使用后的体温计含消毒液的纱布、(带秒针弯、记录本、笔。测量肛温时另备润滑剂、棉签、卫生纸。◆操作步骤１.核患者床号、姓名估患者。2．洗手,戴罩。检查体温计是否完好将水银柱甩至３5℃以下。3.齐用物携至床旁。再次核对。４.根患者病情、年龄等选择测量体温的方法。协助患者取坐位或卧位。测量体温：按要求放置体温计,计。１)测腋温：擦干患者腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，协助患者屈臂过胸夹紧防止滑脱。测量时间钟。2）测口温将水银端斜放于患者舌下热窝闭紧口唇，用鼻呼吸,测时间3分钟。测温:在肛表前端涂润滑,将肛温计的水银端轻轻入肛门3-4ｃ

实要

测量时间3钟,并用卫生纸擦净肛门.测量脉搏:1）以食指、中指、名指的指端按压桡动力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。一患者可以测量3秒，脉搏异常者,测量分钟,核实后报告医师。测量呼吸：将放至患者的诊脉部位拟似诊脉状察患者的胸腹部起一伏为一次呼吸,测30秒。２)重病人呼吸不易观察时用少许棉絮置于病人鼻孔前,观察棉吹动情况，计数1分钟。8.知患者脉搏、呼吸次数并记录。9。按规定时间取出温计并用含消毒液纱布擦拭后读取体温数1０.告知患者测量结果,并记录。１１.整患者衣、被助患者取舒适体位，询问患者需要。1２。清理用物，消体温计。13。洗手,取罩。14.将量结果绘制于体温单上．◆操作速度:成时间限12分钟以内。

３３２指患

告知患者测量结果。告知患者测量体温、脉搏时的注意事项。告知患者测量口温前15—30分钟勿进食过冷过热的食物,测温时闭口用鼻呼吸,勿牙咬体温计。根据患者实际情况指导患者或家属学会正确测量体温脉搏呼吸的方法.

２18

注事

婴幼儿、意识不清或不合作的患者测量体温时，护理人员应当守护在患者身旁。如有影响测量体温的因素时应当推迟分钟测量。发现体温和病情不符时应当复测体温。极度消瘦的患者不宜测腋温如患者不慎咬破汞温度应当立即清除口腔内的玻璃碎,再口服蛋清或牛

奶延缓汞的吸收。若病情允许服富含纤维素食物以促进汞的排泄

脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏,即名护士测脉搏，另时测量１分钟。呼吸的速率会受到意识的影响测量时不必告诉患者。呼吸不规律的患者及婴儿应当测量分钟。

护士听心,同综质评综评

A分；Ｂ４分;分;D分;E1分；Ｆ0用物缺一项或者不符合要求：扣分2。仪表、着装一项符合要求:扣2３.沟指导一项不到位:扣分操作程序颠倒一处：扣分５。操作程序错误或遗漏一处:扣2一般违反操作原则：扣分严重违反操作原则：扣10分以上操作时间每超过规定时限扣分

５生命征测技术(无创血压【理标准确测量患者血压察血压的动态变化,了循环系统的功能状况,为病诊疗和制定护理措施提供依据。【作点骤掌血压测量的时机．）根据患者主诉、临床表现、情绪、治疗及用药反应、环境决定测量时机及频率．）住院患者每周测量血压一次。高血压患者、危重患者密切观察血压变调整升压或降压药前后均需测量血压。。选择合适测量部位．评估被测血压肢体功能、测量部位皮肤状况。选择合适的血压工具。．指导患者取合适的坐位或卧位。被肢体与心脏压在同一水平压听不清或有异常将银柱降”点，间隔1—2分钟后重新测量。６。发患者血压过高,应观察有无头晕、头痛、恶心、吐、胸闷、心悸、肢体活动异常等伴随的症状和体征。患者血压过低时观察有无脉搏细、心悸、头晕等伴随的症状和体征，及时与医生和上级责任护士沟,调整或制定医疗护理措施。19

。评和测量压时，要注意排除影响血压变化的因素。．测量结果准确记录在护理记录单或体温单上。做血压计的消毒和保养。【果准护操作方法正确。测结果准确。记准确。【施点评标】操项

操

作内

容

标分操目评患

测量和记录患者血压，判断有无异常情况。监测血压变化间接了解循环系统功能。询问患者身体情况：1）病情和基础压值.2）意识状态及作程度。3）患者０分钟内热、沐浴、活动、情绪波动。4）被测量肢体无偏瘫、功能障碍，测量部位皮肤有无损伤。向患者解释测量血压目的取得患者配合。

实要

操作要点◆仪表：符合要求。◆操作用物：治疗盘、血压计、听诊器、记录单。◆操作步骤：核对医嘱备用物.2．核对患者床号、名,估患者。3。检查血压计。4.手,戴口罩.5。备齐用物携至床桌上．再次核对。协助患者取坐位或卧位。保持血压计零点与肱动脉、心脏筒一水平处.取位时平腋中线;位时平第四肋。７.卷露臂手掌向上部伸直。开血压计启水银槽开关.驱尽袖带内空气整地缠于患者上臂膀中部，下缘距肘窝—3缠袖带，松紧以能插入一指为宜。9.诊器置肱动脉搏动最明显处一手固定另一手握加压球,关门匀速向袖带内充气至肱动脉搏动消失后再升高20ｍHｇ。１0。匀速缓慢放,速度以水银柱每秒下降宜,意水银柱刻度和肱动脉声音变化。1１。在听诊器中听第一声搏动,时水银柱所指的刻度即为收缩压。当搏动声突然变弱或消失此时水银柱所指的刻度即为舒张压(如果血压未听清或异，需要重测时应先将袖带内气体驱尽,使汞柱至“０”点后再行测量)1２.测量完毕，还原听诊器,松袖,整理患者衣袖。13。排尽血压计带内余气，整理后放入盒内.血压计盒盖右倾45°,使水银全部流回槽内关闭水银开关。盖上盒盖，平稳放置。１4。整理衣、被询问患者需要

３５２４４６20

１5.理用物。16.洗，取口罩。17.记。◆操作速度:成时间限7分以内．

２指患注事

告知患者测量结果。告知患者测量血压时的注意事项。根据患者实际情况指导患者或家属学会正确测量血压的方法．保持测量者视线与血压计刻度平行。长期观察血压的患者，做到“四定”:时间、定部位、定体位、定血压计。按照要求选择合适袖带。若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。

５综质评

A分;B；Ｃ3分;分Ｅ

1;F分

１。用物缺一项或者不符合要求：扣１分综评

2。仪表、着装一项符合要求：沟通指导一项不到位：扣2４.操程序颠倒一处:扣分５．操作程序错误或遗漏一处：

扣分扣2分6。一般违反操作原：扣分7。严重违反操作原：扣10分以8。操作时间每超过定时限％:扣１分心肺苏术【理标使心跳、呼吸骤停的患者得到迅速、有效、安全的心肺复苏（。【操作重点骤】

快速评估周围环境的安全患者的意识和呼吸道通畅情况。启动急救医疗服务系(EM呼唤增援的同时将患者仰卧在平坦的地面或硬板床上。解开衣扣（领带清理呼吸道异物有呼吸道异物者，取下义齿持续开放气道畅通呼吸道判断呼吸。）通观察、听和觉来评估患者是否存在呼吸。必要时行人工呼吸。）在CPR过程中各种通气方式包口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气，均推荐持续秒以使患者胸部起伏。）人呼吸过程遵标准预防操作原则。胸外心脏按压。检查脉搏时间不超过１０如果在秒内不能确定脉搏，就开始胸外心脏按压。用力、快速地进行按压。）替按压时间应制在秒内,量缩短中断按压的时间。21

）Ｒ始后每钟或５个循环周期后，应重新评估患者心跳呼吸情况。尽除颤。需除颤但设备未到时,先行心前区捶击。一般只除颤一次,颤结束立即按压．10.11.

建立有效静脉通道,医嘱用药。根据心肺复苏的效果，使患者尽快获得高级生命支持。确认患者身尽快联系家属。家属到达后，进行告知。准确及时记录。抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。【果准心复苏及时、有效。家对急救过程满意。【关接成、儿童、婴幼儿心肺复苏比较见下表：呼吸频率开发气道角度动脉触诊按压方法

成人（≥8岁１6２次分°颈动脉双掌根

儿童(—8岁６0°颈或股动脉双或单掌根

婴儿（＜１8-1０次∕°肱或股动脉单手中指与无名指或按压位置按压深度按压速度

４—ｃ次分

乳头连线胸骨处胸廓的３—１∕度０次∕分

环抱法紧贴乳头连线下方胸骨处０—０次∕分按压比例

0︰2

︰(单15︰2(双）启急救医疗服务系(EMＳ如果发现患者没有反例如,没有活动或对刺激没有反应,救者应启动EＭ系统拨打急救电话),取出自动体外除颤仪(AEＤ如果有ＡＥ）然回到患者身边进行CR,如果需要，可进行除颤。如有多名急救者在现场一名急救者按步骤进行PR,另一名动EＭ系同时取出ＡＥ对溺、窒息患者或昏迷儿童，先行周期心肺复苏约2分钟再启动ＭS。【施点评标】操项

操作内

容

标分操目评患实要

以徒手操作恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救突然、意外死亡的患者。判断患者意识:叫患者、轻拍患者肩部，确认患者意识丧失。判断患者呼吸：一(有无呼吸音、二看（有无胸部起伏三(有无气体逸出)。判断患者颈动脉搏动：操作者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位)旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。操作要点

22

◆仪表:符合要求◆操作用物:易呼吸器◆操作步骤：１．判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部，注意颈椎保护．确认患者意识丧失。记时间。２。立即呼救,寻他人帮助。３。使患者仰卧，身体无扭曲。如果是软床，胸下应垫胸外按压板。解开紧身衣扣，松裤带。判断患者颈动脉搏,方法：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位开两指胸锁乳突肌前缘凹陷处,判断时间０种。如无颈动脉搏动应立即给予胸外按压。５.实胸外心脏按压：１)按压部位胸骨中下1３处。分）压手法手掌根部放于按压部位另手平行重叠于此手背上,指交扣离开胸壁，只以掌根部接触按压处。双臂位于患者胸骨正上,肘关节伸直,使肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体垂直，利用上身重量垂直下压;手掌根不离开患者胸部。(3分3）压幅度人胸骨下陷—5ｃm分）4)按压时间︰放松时间＝1︰1分）5）按压频率100次∕分。(3）６）每次按压应让胸廓充分回弹保证心脏得到充分的血液回流分7）可能不中断胸外按压分）８）胸外按压︰人工呼吸302）判断患者呼吸法:通过一听二三感觉断时间为钟无反应表示患者呼吸停止，应立即给予人工呼吸7。放气道：1）如有明确的吸道分泌物，清理呼吸道。如有活动义齿,则取下。仰抬颏法开放气道①操作者一手置于患者前额掌向后下方施力，使头充分后仰②另一食指指将颏部向前抬起使耳垂与下颌角连线与地面垂直。实施人工呼吸：两种方法任选一1）口对口人工吸：保持气道通畅，用压额之手的拇指和食指捏住鼻子,正常吸一口屏气双唇包绕密封患者口部，用力吹气，看见胸廓上抬吹气时间为1秒。吹毕，松开捏鼻翼的手，观察胸部上抬情况。重复吹气一次。2应用简易呼吸器：将呼吸器连接氧氧流量-10升∕分.一手以“Ｃ固定面罩一手挤压呼吸器次送气400—频率—１2次∕分。9．作５个循环后再次判断颈动脉搏动以及自主呼,如恢复,进行进一步生命支持；如未恢复,续上述操作5循环后再次判断，直至有条件进行高级生命支持。判断有效指:呼吸恢;能触及大动脉搏;瞳孔由大变,光反射存在；面色、口唇由紫绀转为红润；有眼球活动或睫毛反射。１0复苏有效，操作完成后将患者头偏向一侧入下一步的生命支持。◆操作速度：完成时间限４—６分钟以内。

０23

注事综质评综评

人工呼吸时送气量不宜过大以免引起患者胃部胀气。胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹以保证心脏得到充分的血液回流．胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压手掌根不能离开胸壁。A５分;B;３分;Ｄ；Ｅ分;0用物缺一项或者不符合要求：扣分２。仪表、着装一项不符合要求：扣2分3。沟通指导一项不位：扣分４。操作程序颠倒一处:扣1分5。操作程序错误或漏一处：扣２分６。一般违反操作原则：扣5分７。严重违反操作原则:扣１分以上操作时间每超过规定时限２0％扣1电除技术

【理标使心律失常的患者迅速、有效、安全的恢复窦性心律。【作点骤

将导电糊或生理盐水均匀地涂抹在电极板上。临床除颤体位多采用前侧位即胸骨除颤电极板放在胸骨右缘第二肋间（心底部）心尖除颤电极板放在左乳头心尖部左锁骨中线与第五肋间相交两极板之间的距离必须10cｍ。除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少。择前后位放置电极板方式．除颤器可在秒充电到选定的能,心尖电极板上的充电完毕指示灯变亮，同时发出长鸣音除颤器电击除颤前周围所有人员不能直接或间接与患者接触作身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。放电时应暂时关闭氧气，以防引起爆炸、起火。除颤动作要迅速、准确。除颤后要擦拭干净两电极板之间皮肤上的导电糊或生理盐水。第一次电击除颤失败时，不要停止,立即进行第二、第三次电击除颤,以贻误抢救时机。电除颤的次数目前无严格规定多数学者主张可复多次给予电击除颤，直到除颤成功或发生-机械分离）【结果标准电除颤过程快速、安全、有效。24

家对急救过程满意。【施点评标】操项操目评患实要

操作内容纠正患者心律失常。了解患者病情评估患者意识、心电图状态以及是否有室颤波。操作要点◆仪表:符合要求◆操作用物：除颤器、导电糊或生理盐水纱布.◆操作步骤：１。根据医嘱准备用物。２.核患者床号姓名估患者３.监患者心律。迅速携带用物至患者床旁。５.立将病人去枕平卧于硬板床检查并除去金属及导电物质，松开衣扣，暴露胸部。6。接通电源。7。将导电糊涂于电板上或者用层盐水纱布包裹电极板。8。选择电能，充电所需水平双向波５单向360Ｊ)，择“非同步”按钮。９.电板置于病人胸部正确部位(分别置于心尖部和心底部）,紧皮肤并稍施以压力。１０.工人员稍离开床缘，避免与患者和床接触。充电至所需能量后再次观察心电示波,确需要除,两手拇指同时按压电极板上“放电”按钮迅速放电除颤。12.用布擦净患者皮肤患者穿好衣裤,擦干电极备用。1３。操作完毕,将能量开关回复至零，并充电备.1４.记录。15。做好除颤器的洁与维护。◆操作速度：完成时间限分钟以内。除颤前确定患者除颤部位无潮湿无敷料患者带有植入性起搏器,应注意避开起搏器部位至少１0厘米.

标分３５５５３５２注事

除颤前确定周围人员无直接或间接与患者接触。操作者身体不能与患者接触不能与金属类物品接触。动作迅速、准确。保持除颤器完好。

综质评

A5;B4分；3分；2分Ｅ分;0用物缺一项或者不符合要求:扣2．仪表、着装一项符合要求:扣2分

综评

３。沟通指导一项不到位:

扣２分４。操作程序颠倒一处:扣1分操作程序错误或遗漏一处：扣分25

6。一般违反操作原：

扣分７。严重违反操作原则：扣０分以上操作时间每超过规定时限20%扣分鼻饲肠内养）【理标保证不能经口进食患者的营养和水分的供给及提供治疗途径。【作点骤评患者的消化、吸收、排泄功能及进食需确定鼻饲时机。一般每—4小时鼻饲一次。清醒的患者提出合理的进食需求时给予鼻.了上一次鼻饲时间、进食量和胃残液量，观察有无反流呛咳、呕吐、腹胀、腹痛避免在呕吐、腹胀、腹泻、胃潴留时进行鼻饲。告患者及家属鼻饲的意义和方法。鼻时抬高床头３—°颈椎、胸椎、腰椎损伤患者不宜抬高床头。每鼻饲量ｌ.鼻液温度为３８—4℃;体药物应充分碾碎,完全溶解后方可注入;鼻饲液的黏稠度以用射器注入不困难为度。每鼻饲前应先确认鼻饲管在胃内鼻饲前用温开水20ｍl冲管,缓慢灌入鼻饲,完毕后用20温水冲洗胃管末端反折并妥善固定。鼻过程中观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况如出现呛咳、呼吸困难等误吸现象停止灌注,并立即吸出口腔及呼吸道的误吸物．鼻饲后观察有无腹胀、肠鸣音情况及大便性质。准记录鼻饲量、时间及胃残液量。做口腔清洁。10.长鼻患硅胶胃管每月更换一次或见胃管使用说.【结果标准1.患者或家属对提供的鼻饲护理满意。2.鼻饲患者得到正确、安全的护理。3.记录准确。【实施要点评分标准】操项

操

作

内

容

标分操目

对不能经口进食的患者，从胃管注入流质食,保患者摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。1.询问患者身体情况，了解患者既往有无插管经历。

评患

2.3.

评估患者鼻腔状况，询问有无鼻部疾病,查看鼻腔有无肿、炎症、鼻中隔偏曲、息肉等;问有无活动义齿。向患者解释鼻饲的目的,得患者配合。实要

操作要点

26

◆仪表：符合要求．◆操作用物:疗盘、治疗碗内盛纱布2)一次性胃管、治疗巾、ｍl灌注器(2付、石蜡油纱(1块)、无菌镊子(2把盘、别针、棉签、胶布、温水一杯、38—40鼻饲液、手电筒、无菌手套、听诊器、水温计◆操作步骤1.核对医嘱，准备物。2.核对患者床号、名,估患者。3。手，戴口罩。4.携用物至患者床，再次核对。5.备胶布助患者取半卧位或仰卧位，铺一次性治疗巾于患者颌下，置弯盘于口角旁,查并清洁鼻腔。6．查并打开胃管包装袋7戴无菌手套，检查胃管是否通畅,用石蜡油纱布润滑管前端。8.测量插管长(般为前额发际到胸骨剑突处或由耳垂至鼻尖,鼻尖至胸骨剑突的距离，成人约—５5cm婴幼14—18ｃm)做好标记。9一手持纱布托住胃管手持胃管前端自鼻腔轻轻插入10，嘱患者吞咽，顺势将胃管向前推进，直至预定长度初步固定。10。插胃管过程,断观察患者病情变化出现恶心、呕,暂停插入,患者深呼吸;入不畅时，检查胃管是否盘曲口;咳、呼吸困难、紫绀时，立即拔管。11.检查胃管是否在胃内,认胃管在胃内方法如下:1接注射器抽吸胃液被抽出注射器从胃管注入10mｌ空气，然后置听诊器于上腹部,听到气过水声；３）将胃管末端放入盛水碗,气泡逸出。12．确认胃管在胃,除弯,用布固定胃管。１３。先注入少量温开水注流质饮食。14.鼻完毕入少量温开水冲洗胃管15。将胃管开口端合,纱布包好别针固定于合适处。１6。协助患者清洁口腔、鼻部及面部，撤去治疗巾．清洗灌注器,入鼻饲盘内用纱布盖好备用。将鼻饲盘放于床旁桌上。17。脱手套理床单位协助患者取适卧位询问患者需。18.处用物１9洗手口罩．20。记录◆操作速度：完成时间限15分钟以内．

２1０２１３３５２２１指患注事

1.2.3.4.1.2.

告知患者插胃管和鼻饲不良反应。告知患者插胃管和鼻饲操作中不适及配合方法。指导患者在恶心时做深呼吸或吞咽动作。带管患者注意胃管脱出．插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气,立即拔出,休息片刻重插.昏迷患者插管时,将患者头后仰,胃管插入会厌部（约1５cm)左手托

起头部,下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑,至27

综质评综评

所需长度.3.每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内,检查患者有无胃潴留,内容物超过15０ｍl时，应当知医师减量或者暂停鼻饲。4.鼻饲给药时应先碾碎溶后注入,饲前后均应用２0ml冲洗导管防止管道堵塞。5.鼻饲混合流食,当间接加温以免蛋白凝固.6.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。A分;B;Ｃ分Ｄ分；1分；F０分用物缺一项或者不符合要求:扣1分2．仪表、着装一项符合要求:扣2沟通指导一项不到位:扣2分４．操作程序颠倒一处：扣１分操作程序错误或遗漏一处：扣分6。一般违反操作原:扣57。严重违反操作原：扣10分以８．操作时间每超过规定时限20%:扣１分更换流袋瓶技

【护理目标操作过程无漏液、无污染．引流管固定稳,流通畅，引流效果.【作点骤1.核对医嘱、手术记录，了解引流目的及引流管的种类。2.评估患者的年龄、病情、意识、合作能引目的及引流情况,对流管相关知识的了解程度。3.告知患者及家属引流管的名称、更换引流袋∕瓶的目的、必要的护理配合等。4.严格无菌操作。分离、消毒、连接引流管与引流袋∕瓶接头方法正确,防止管道污染引起逆行感染等并发症。5.妥善固定引流管，保持引流通畅。按引流情况设置引流管高.6.观察记录引流液的性状、颜色、量和流切口敷料渗血、渗液情况，患者生命体征等。7.有两根或两根以上引流管者应标志清逐个更换，更换时无连接错误。【果准1.患者及家属对解释和护理表示理解和满意。2.操作过程顺,无漏液、无污，患者无痛苦。3.引流管固定稳妥，引流通,引流效果.【施点评标】操项

操

作

内容

标分28

操目

操作过程无漏液、无污染。引流管固定稳妥引流通畅流效果好。1.患者的年龄、病情、治疗、意识和合作能力。2.留置引流的目的、时间及引流的位置和种类。

５评患

3.4.5.

引流液的量、颜色、性状及流速．术部敷料有无渗血、渗液。患者及家属对引流管知识的知晓度。

１0实要

操作要点◆仪表:合要求◆操作用物:流袋∕瓶、消毒用品、无齿血管钳、必要时备换药物品等。◆操作步骤:1。核对医嘱，准用物。2.核患者床号、姓名，评估患者。３.手,戴口罩。必要时戴手套.4.核一次性引流袋∕瓶的有效期，检查包装有无破损、漏气5。用物至病人床旁次核对患者床号、姓名．6.协助患者取舒适位,意保护隐私。7．露引流管与引流袋∕瓶连接处。８．引流管下铺治疗巾，置弯盘。9．血管钳夹紧引流管近端．1。分离引流管与引流袋∕瓶接头。11。由内向外消毒流管管口及外周。12。将新的引流袋瓶与引流管连接。13。开血管钳，观察引流情况，确认引流通畅14。定引流袋或瓶。15.撤疗巾、弯盘，整理床单位助患者取利于引流的体位.1６.观引流液的量色质察引流口周围皮肤情况等,询问患者需要。1７.处用物。洗手,取口罩录。◆操作速度:成时间限10钟以内。1.告知引流目的更换引流袋∕瓶的目的必要的护理配合及自我观察的技

０２５２２５３指患注事

1.2.3.4.5.

巧和事项。2.告知维持有效引流的意义和方法。3.指导患者不要自行拔出引流管持引流袋∕瓶引流通畅。意识模糊、烦躁不安和不合作者必要时使用约束带。按引流目的设置引流袋∕瓶放置高度,要时建立负压。引流液异常或敷料有渗血、渗液时应及时告知医生处理。操作者做好自我防护。要使用无齿血管钳夹紧引流管,以放引流液漏出及因多次更换时夹损引流

综质评

管。6.消毒引流管管口及外周时注意由内向外．7.固定引流管时注意留有足够的长度，方便患者翻身活动。8.严格执行无菌操作。按引流袋∕瓶性质及引流目的的不同定期更换。Ａ５分；Ｂ分；Ｃ分;D分；分；F

５29

1。用物缺一项或者符合要求：扣１分2。仪表、着装一项符合要求：

扣分沟通指导一项不到位：

扣２分综评

４.操程序颠倒一处：扣分5。操作程序错误或漏一处：扣２分6．一般违反操作原:7．严重违反操作原:

扣5分扣以上操作时间每超过规定时限２０％：扣１分导尿术【理标患者能够理解导尿的目的,愿意作。操作顺利达到导尿目的。【作点骤1.评估患者的年龄、性别、病情、导尿目的、合作程度、膀胱充盈等。根据评估结果，选择合适的导尿管及评估插管的难度和风险。2.告知患者及家属留置尿管的目的、意简要操作过程及注意事,以取得配合3.导尿过程中严格执行无菌技术操作原则，避免污染。保护患者隐.4.掌握男性和女性患者的会阴消毒的方法与顺序。5.掌握对不同患者、不同情况下的插管技,顺利插入尿管到最佳位置。尿道长度：女性出生时为２。2－3.成为—６c；男性新生儿为.4cm,1岁为6。2cm，10岁为10。5cm，14岁为12ｃm成人为20-２2cm。插入尿管长度：非留置尿管者见尿后再插入1—2cm,置尿管者见尿后再插入7—１０cm.6.根据不同的尿管及患者情,妥善固定尿管，保持引流通,避免受压、扭曲和阻塞。7.维持密闭的尿路排泄系统在患者的膀胱水平以,免挤压尿袋。【果准1.2.3.4.

患者及家属对给予的解释和护理表示理解和满意。操作规范、安全未患者造成不必要的损伤。严格执行无菌操作，操作过程无污染。尿管与尿袋连接紧密引流通,定稳妥【施点评标】

一性尿为病导术操项

操

作内

容

标分操目

1.2.3.4.

作细菌培,量膀胱容量、压力及检查残余尿量，鉴别尿闭及尿潴留，协助诊断。为尿潴留病人放出尿液,减轻痛苦。盆腔内器官手术前导尿,排空膀胱,避免手术中误伤。保留导尿管用于昏迷、尿失禁或会阴部有损伤,保持局部干燥、清;

30

评内实要

些泌尿系统疾病手术后，以促使膀胱功能的恢复及切口的愈合。5.抢救休克或重危病人,确记录尿量、比重，以观察肾功能。1.患者的年龄、性别、病情、导尿目的、意识状态、合作程度、心理状态、过敏史等.2.有无膀胱、尿道、前列腺疾病、膀胱充盈、会阴部情况。3.患者及家属对导尿知识的知晓程度。操作要点◆仪表：符合要求◆操作用:疗盘、一次性无菌导尿包（治疗碗２、镊子２、5%力碘棉球2袋、石蜡油棉球袋、手套、一次性导尿管、洞巾１块、2一次注射器内盛灭菌水纱布、尿袋、无菌标本瓶、弯盘一次性治疗巾、弯盘,要时备屏风、便盆、浴巾◆操作步骤:１.对床号、姓名估病人情况病人解释并做好准备。2.根季节关门,大间用屏风遮,协助病人清洗外阴（自理病人自行清洗)3。手口罩.查无菌导尿包是否在有效期内、有无漏气、破口。4。齐用物至病人床旁，将治疗盘放在床旁桌上。５。再次核对并向病人说明以取得合作松开床尾盖被。6协助病人脱对侧裤腿盖在近侧腿上,上浴巾,将盖被斜在对侧腿上。7.嘱病人仰卧屈膝双腿外展出外阴.指老婆那放于床旁椅上。8.将一次性治疗巾于臀下,放弯盘于会阴处。９。打开无菌导尿包外,第一个治疗碗（内0。5%活力碘棉球１袋、手套１双、镊子)放于两腿之间。将活力碘棉球倒入碗,手戴手套。右手用镊子取棉球擦洗阴阜、对侧大阴唇、近侧大阴唇、对侧大小阴唇之间、近侧大小阴唇之间1１.左拇、食指分开小阴,擦洗对小阴唇、近侧小阴唇、尿道口至肛门。污棉球放在弯盘内.１2脱手套放入弯盘内与治疗碗一并移至床尾。13.治疗盘放于两腿之间，打开无菌导尿包无菌包上半幅垫于臀下。1４.戴手套铺洞巾,弯盘于会阴部。15。检查导尿管气是否漏气。１6打开石蜡油棉球袋滑导尿管前端。１7打开０。5%活碘棉球袋，左手拇、食指分开小阴,手用镊子取棉球分别消毒尿道口、对侧小阴唇、近侧小阴唇、尿道口．１８.无菌干棉球塞于阴道口，嘱病人放松，作深呼吸。19近治疗碗手用镊子持导尿管对准尿道口轻轻插入尿道4—6ｃm,尿液流出后再插入—2ｃm要时可留取尿标本)20.导毕除尿管，用纱布擦净外阴。持续导尿者，将注射器接气囊注入无菌水１0ｌ以固定尿管尿袋挂于床边。21.撤去用物手套22．协助病人穿好子,理床单位。２3处理用物。洗手口罩。

５２４３５２５３31

２４.问病人需要，酌情开窗通风。撤去屏风．２5.记录尿量、颜色。如有标本及时送检。◆操作速度:成时间限2分钟以内。

２注事

1.2.3.

选择光滑和粗细适宜的导尿管，插管动作要轻、慢以免损尿道粘膜。为女病人导尿时,误入阴道应更换导尿管重新插入。若膀胱高度膨胀或病人极度衰弱第一次排放尿液不宜过快且不应超过１０

．5综质评综评

00ml,以免发生虚脱或血尿A分;Ｂ4分３分；Ｄ2分；E分;0分1．用物缺一项或者符合要求:扣1仪表、着装一项不符合要求:扣2分沟通指导一项不到位：扣2操作程序颠倒一处:扣分5。操作程序错误或漏一处:扣2分６．一般违反操作原则：扣5分严重违反操作原则:扣以上8。操作时间每超过定时限20%:扣分

灌肠(大不保灌肠【理标清洁肠道，解除便秘及肠胀气,温并为诊断性检查及手术做准备。【作点骤1。评估患者的年龄、意,有烦,虑紧,能否配合操作。2。评估患者有无灌肠禁忌症,急症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病患者禁忌灌;肝昏迷者禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸;血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠。3.告患者及家属灌肠的原因、的及操作过程，指导患者配合。4.为寒患者灌肠时，灌肠筒内面不得高于肛门30cm,液不得超过50０mｌ。清洁灌肠患者反复多次，首次用肥皂水，接着用生理盐直至排出液澄清、无粪质为止。５。灌肠过程中患者诉有腹胀或便意时,嘱患者做深呼吸，降低灌肠筒高度或暂停灌肠30秒继缓慢进行灌入液体。嘱患者尽量坚持到有强烈的便意.6察排出大便的量色质便次.降温灌肠的患,排便分后测量体温。【果准1.患者及家属满意2.患者排空大便及肠道内积,无并发症发生。3.记录准确.【实施要点评分标准】32

操项

操

作

内

容

标分操目评内

1.2.3.4.1.2.

刺激肠蠕动，软化和清除粪便,除肠内积气,轻腹胀。清洁肠道，为手术、检查和分娩作准备。稀释和清除肠道内有害物质,轻中毒。为高热病人降温。患者的意识状态、心理反应和合作程度。肛门直肠疾病,肠禁忌症。

操作要点◆仪表:合要求。

０◆

操作用物：1.治疗盘：备灌肠筒1、肛管2根、卵圆钳、弯盘、润滑剂、棉签、卫生纸、一次性治疗巾、水温计、量杯大小各1)、手套双．2.输液架、屏风，必要时备便盆、便盆巾．3.灌肠溶液：０。1—0.２肥皂溶液或生理盐水．4.灌肠液量:人每次用量为５０—1000ｍl小儿每次用量为２ｍl。

实要

５.灌肠液温度:般为3９-４１℃。降温时用28－32℃理盐水。中暑者用4℃生理盐水．◆操作步骤:1。输液架至病人床边对床号、姓名评估病人情况向病人做好解释2.洗手口罩。3.在疗室配制灌肠液搅拌均匀泡沫量水温查灌肠筒消毒日期,倒入灌肠液.4.清理治疗台５。备齐用物携至病人床,次核对床号、姓名。再次向病人解,得病人合作.６．关门情关窗，用屏风遮挡病人。7.松床尾盖被，协病人取左侧卧位，双膝屈,退至膝部部移至床沿。8。治疗巾于臀下，置弯盘于臀边。盖好被子，只暴露病人臀部。9.戴手套灌肠筒挂于输液架上，筒内液面高于肛门40-60cm.10。连接肛管，排,管润滑肛管前端1１.一手分开臀裂显露肛门病深呼吸,手将肛管轻轻插入直肠7-10cm（小儿3—6ｃm)。12。钳住肛管,液体缓缓流入13。密切观察灌肠内液面情况察病人有无病情变化。14．灌肠液即将流尽时夹管，用卫生纸包裹肛管轻轻拔,分离肛管放入弯盘内,净肛门。１5.撤去弯,手套助人取舒适卧位嘱尽量将灌肠液在体内保留5—10分后再排便。１6排便后擦净肛门，及时取出便器及一次性治疗巾协助病人穿裤。17.观大便性质、颜色和量１8处理用物

５５５３４３５３33

１9洗手，取口罩。20.整床单位病人卧床休息2１在体温单大便栏处记录灌肠结果◆操作速度：完成时间限２0分钟以内。

1.2.3.

灌肠完毕不要立即排便使体保留５分钟以上意尽量少暴露病人肢体，防止着凉。掌握溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。如为降温灌肠,用２8℃生理盐水或用4℃等渗盐水保留3分钟后注事

再排出，排便后隔半小时再测量体温并作好记录。

4.5。

肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠,减少氨的产生和吸收。灌肠过程中随时注意观察病情，发现患者出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌、气促等应立即停止灌肠，并和医生联系．6急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病患者禁忌灌肠。综质评

A５分;Ｂ

4分;分；D２分;Ｅ１分；Ｆ0分

１。用物缺一项或者不符合要求:扣1分2。仪表、着装一项符合要求:

扣2分3。沟通指导一项不位：扣２分综评

４。操作程序颠倒一处:扣１分5。操作程序错误或漏一处：

扣分6．一般违反操作原:扣5７.严违反操作原则:扣分以上操作时间每超过规定时限20％：胃肠减

扣１分压技术【理标解除或缓解肠梗阻所致的症状。进行胃道手术的术前准,减少胃肠胀术后吸胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛促进伤口愈合,改善胃肠壁血液循促进消化功能的恢复。通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情和协助诊断。【作点骤

食道梗阻或食管静脉曲张者慎插胃管。根据引流的目的选择合适型号的胃管和负压引流装置。选择无黏膜损伤和炎症的鼻腔插管。插管过程若出现剧烈恶心、呕应暂停插入，嘱做深呼吸，休息片刻后再插。如患者出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现,明胃管误入气管，应立即将胃管拔动作要轻避免损伤食道黏,尤其是通过食管狭窄部位时。为昏迷患者插管时,至将患者头托起使下颌靠近胸骨柄缓插入胃管至预34

定长度。【果准操规范，动作轻巧，确保胃管于胃胃管通畅、固定稳妥。患及家属理解插管意义并能主动配合【施点评标】操项

操

作

内

容

标分操目

解除或缓解肠梗阻所致的症状进行胃肠道手术的术前准备以减少胃肠胀气。术后吸出胃肠内气体和胃内容减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼,促进

５评患实要

伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断询问患者身体情况了解患者既往有无插管经历询问有无鼻部疾病史观察鼻腔有无红肿炎症鼻中隔弯曲等询问有无活动义齿。向患者解释胃肠减压的目的，取得患者配合。操作要点◆仪表：符合要求.◆操作用物:疗盘、治疗碗内盛纱布数块次性胃管、治疗巾、50ml灌注器１付、石蜡油纱布（１)、弯盘、别针、棉签、胶布、温水一杯、手电筒、无菌手套、听诊器、水温计、一次性负压引流(胃肠减压器)必要时备压舌板。◆操作步骤1。对医嘱备用物.２．核对患者床号、姓名,评估患者．3。洗手，戴口罩4。用物至患者床旁，再次核对。５。备胶布，协助患者取半卧位或仰卧位，铺一次性治疗巾于患者颌下，置弯盘于口角旁,查并清洁鼻腔.6。查并打开胃管包装袋７.无菌手套，检查胃管是