人工膝关节置换术手册强生公司

PFC-Sigma假体涉及以下下各种类型：初次保存交叉韧带型全膝关节(PRIMARYCRUCIATE-RETAININGTKR)设计上，带有后唇衬垫可用于PCL功能正常的情况。PCL紧张时，需行松解。初次交叉韧带加强型全膝关节(PRIMARYCRUCIATE-SUPPTEMENTINGTKR)使用曲线型衬垫可加大接触面，加强功能上过度松弛的PCL，适应较大的匹配性。初次交叉韧带替代型全膝关节(PRIMARYCRUCIATE-SUBSTITUTINGTKR)在胫骨衬垫中央加入一个聚乙烯突起，可充当已不存在的PCL作用。相应的股骨假体使用前后向切骨及斜面切骨，与PCL保存型假体相同，在准备女子的植入点不行翻修术时，允许改变。全膝关节置换翻修假体(REVISIONTKR)胫骨衬垫的几何形状考虑到在翻修和复杂的初次置换时，替代PCL和MCL，选择统一型式的胫骨、股骨干、衬垫，事实上是为翻修留有余地。该系统提供三种级别限制，满足各种翻修需要：稳定型、限制型或TC3型。RICHARDD．SCOTT,M．D．SCOTT,M．D．THOMASS．THORNHILL,M．D．CHITRANJANS．RANAWAT,M．D．

术前计划(PREOPERATIVEPLANNING)拍全长下肢x线片，拟定力学及解剖轴。如选择使用髓内对线系统，使用解剖与机械轴夹角指示与髓内杆及股骨定位器相关的适当角度，从而保证股骨远端切骨垂直于力学轴。在x线胶片上画出股骨及胫骨切骨线作为术中参考是有益的。将透明模板重叠放于胶片上估测假体合适尺寸。侧位像估测股骨假体尺寸，前后尺寸对恢复正常动力学及股四头肌功能十分重要。器械操作原理(INSTRUMENTATIONRATIONALE)SPECIALISTII器械操作设计合用于所有全膝置换操作的需要，可全面保证精确、可靠的切骨，合用于很多手术。该器械可定制以满足医生的特殊需要。准备可从股骨或胫骨开始。有髓内及髓外对线法。切骨可依据校准笔针测定的适当水平进行。切骨模块同时提供槽内切骨和表面切骨。充填块用于估计伸曲膝间隙。髌骨骺械操作要么通过表面重新修整，要么以植入物作协调准备。初次交叉韧带保存型(CR)手术操作(PRIMARYCRUCIATE-RETAININGPROCEDURE)

切口(THESURGICALAPPROACH)下肢消毒、铺单，应用止血带、充气。皮肤切口为纵向直切口。近端在股直肌下缘，远端达胫骨结节内缘。注：如需要，可采用subvastus或外侧入路。

暴露(EXPOSURE)暴露及软组织平衡必须依据病人术前畸形及软组织稳定情况决定。以下讨论轻度内翻畸形。注：见第六节软组织平衡。膝关节伸直，髌骨向外侧翻转。剥离胫骨内侧骨膜，在内侧髁的内缘插入窄的Hohmann牵开器，后内侧切除残余骨膜达半膜肌在骨的插入点水平。屈膝切除部分半月板，切除残存的前交叉韧带。屈膝90°，胫骨外旋，后内侧分离，清楚显露股骨内髁，切除内侧半月板，解决外侧。

90°Hohmann牵开器置于向外翻转髌骨与股骨远端外侧之间，显露外侧髌-股韧带，以电刀切断。牵开器重新置于髂胫束与关节囊胫骨附丽点之间，将关节囊从髌下脂肪垫游离，切除外侧半月板。电凝膝外下动脉。确认髂胫束附丽点，从胫骨外髁分离关节囊，将牵开器重新靠外侧胫骨髁放置。

进入髓腔(ENTERINGTHEMEDULLAYCANAL)在PCL起点之前7-10mm的股骨髁间沟中线上，以5/16英寸钻头进入髓腔达5-7cm深。钻头须避免撞击皮质。在钻头前进时，触摸远侧股骨干以保持对的的方向。假如术前x线显示需要，钻孔可偏向于前内侧，以利于长的髓内杆无阻碍地进入髓腔，达股骨干峡部。

髓内杆(INTRAMEDULLARYROD)将装有手柄的长髓内杆缓慢无阻碍地插入股骨髓腔峡部，因髓内杆是凹槽式的，允许骨髓流出，可减少髓内压，避免栓塞。随后拔出。股骨定位器(FEMORALLOCATINGDEVICE)根据术前摄片提醒，设定合适的外翻角，在定位器前部锁定。角度可固定在0-9°，每格增长l°。髓内杆重新插入髓腔，移去手柄，将定位器固定到髓内杆上。

旋转纠正(ROTATIONALCORRECTION)方向最初参考股骨后髁拟定，便于其后在前后向切骨时纠正。标定杆以股骨髁间沟为中心，放置在轻度外旋位，显露内髁的大部分。也可外旋直至垂直于屈膝90°时的胫骨机械轴。将股骨定位器(FemoralLocatingDevice)轻轻敲击到髁部最明显处(通常在内侧)。注：在髁部软骨下骨水平密贴很重要，清除所有残余骨赘。

远端股骨切骨模块(DISTALFEMORALCUTTINGBLOCK)按下切骨模块近端右侧的按钮，将切骨模块装到标定杆上，切除突出的髁部，去处残存软骨，使之与股骨假体远端尺寸相符。当股骨定位器靠在致密骨(象牙骨)上时，股骨远侧切骨应较假体远侧面少切2mm，即考虑软骨己不存在。避免升高关节线。标尺左侧所刻数字为偶数，右侧为奇数。将相应于适当切骨刻度的数字与股骨切骨模块远侧窗口中心刻线成一直线。切骨模块是槽式的，若锯片不通过槽隙而从切骨块上部切骨，切骨刻度要增长4mm。例如，若想切骨9mm，则增长4mm，将切骨模块设定在13mm，从表面切骨，注意切骨模块上部刻有“增长4mm”。压下定位器左侧的按钮，将标杆及切骨模块放到前部皮质上，1/8英寸钻头或斯氏钉插入标有“口”的孔内，钉入前部皮质。注：对P.F.C®sigma股骨部分而言，推荐以下切骨：1.5至5号，远端切除9mm；6号远端切除10mm。

远侧股骨切骨(DISTALFEMORLCUT)压下切骨模块右侧旋钮，从切骨模块上取出定位器及髓内杆。切骨模块的上孔指示-2mm，0，+2m每个孔额外提供测量标杆上指示的切骨量。摆动锯片放入切骨槽，或将锯片与切骨模块上表面齐平，切除髁部，检查切骨表面准确性。

股骨测量导板(FEMORALSIZINGGUIDE)将测量导板置于股骨髁远端中央并与股骨远侧面齐平，笔针(Stylus)可在导板内自由移动并可移向关节面近端。笔针(Stylus)置于前部皮质刚好近关节面处。在合适水平，笔针(Stylus)不受阻碍，顺时针转动笔针(Stylus)锁定钮至锁紧止，固定于此位置。

旋转对线(ROTAITIONALALIGNMENT)测量导板(sizingGuide)顶住后髁放置，可拟定旋转对线。如有髁部缺损，可旋转导板，放置在与胫骨机械轴垂直线上。注意：可先准备胫骨。此时，股骨前后切骨将依据髁部与已准备好的胫骨切骨面的互相关系。笔针(Stylus)位置合适时，顺时针拧紧笔针并固定于此位置，股骨实际型号依笔针臂垂直轴来拟定。多数情况下，胫骨与机械轴垂直行切骨，股骨假体放在大约3°外旋，使屈膝间隙对称。相应地，选择后外侧及前内侧孔，外侧切骨8mm，内侧切骨10-11mm。切骨模块如此放置产生3°外旋切骨，可优化髌骨轨迹和使屈膝间隙对称。这样将减少对紧张的屈膝间隙内侧进行松解，允许胫骨假体对等旋转。少数情况，为使屈膝间隙对称，外旋需大于3°。切除周边骨赘后，屈膝90°，使用板状撑开器使侧副韧带紧张，安装胫骨髓外对线定位器，将其上部平面升至导针孔水平，并平行于平台安放。如需要更多的外旋，将内侧孔向前再定位。外侧髁发育不全的外翻畸形，外侧孔靠后重新定位。

股骨大小选择(FEMORALSIZING)股骨型号测量分为前参照及后参照。前参照导板(ANTERIORREFERENCEGUIDE)股骨测量导板将定位股骨前后及斜面切骨模块，此时假体前翼恰好与股骨前侧皮质齐平，当股骨测量导板正相应某型号时，从后髁切骨8mm，与假体后髁厚度相符。常规指示刻度的锯齿状边沿显示股骨假体的内外侧大小，在二种型号之间时，必须决定使用大一号或小一号假体。当导板显示型号恰好时，常规从后髁切骨8mm。然而，当处在二种型号之间时，切骨量将依所造型号大小而定。例如，刻度为3.5，要选择小一号的假体，将导板设定在3号，使用，号前后切骨模块。导板使用前侧皮质作为依据，前侧切骨保持不变，在后髁多切骨。

如决定使用大一号的，在本例，导板设定在4号，使用4号前后切骨块，后髁切骨将减少。在这二种情况下，后髁切骨多少会影响屈膝间隙，因而必须注意保证伸屈膝间隙平衡。

后参照导板(POSTERIORREFERENCEGUIDE)后参照股骨测量导板与前参照导板同样方式测定股骨，型号导板将定位股骨前后及斜面切骨块，从后髁切骨8mm，适合于假体后髁厚度。然而，此时会同前参照同样，出现后髁参照问题。如股骨测定在二种型号之间，以3．5为例，有三种也许：1．小一号，设定型号为3，使用3号切骨块，在后髁切骨8mm。因这种选择增长前部切骨量，必须注意避免在前部股骨皮质出现凹槽，使用参照导板(966530)与前后切骨导板结合可防止。

向前移动常规导板，使用其上的毫米刻度可减少前部切骨，增长后部切骨，加大屈膝间隙。必须注意保持前侧切骨及屈膝间隙平衡。2．选大一号的假体，设定导板为4号，使用4号切骨块，从后髁切骨8mm，前部切骨较少。因这种选择减少前部切骨量，必须注意防止髌/股轨迹过紧，髌/股轨迹过紧可发生于股骨前部切骨较少时。

3．第三种选择是在前后切骨之间分为包含小号的额外切骨，可通过设定常规导板于4号，使用3号切骨块来完毕。这样将增大后侧切骨1.4mm，前侧切骨1.2mm。前后及斜面(ANTERIOR，POSTERlORANDCHAMFERCUTS)移去常规导板，选择相应的前后及斜面切骨模块(/VPChamferCuttmgBlock)，压下旋钮安装移动手柄，将手柄插入底座旋转直至锁入位。前后及斜面切骨模块置于常规孔与已准备好的表面齐平。以摆锯行前后及斜面切骨。槽式前后及斜面切骨模块(SLOTTEDA/PCHAMFERCUTTlNGBLOCK)拉开前后板，在切骨模块上露出槽隙，插入摆锯片行股骨前后切骨，推荐使用1．19mm锯片。前斜面切骨使用后槽，后斜面切骨使用前槽。注意保护后叉及侧副韧带。表面型前后及其斜面切骨块前后板放回原位，作前后切骨。前斜面切骨通过后槽，后斜面切骨通过前槽。注意保护后交叉韧带。通过槽式前后块斜面切骨。可选择分离的斜面切骨块引导前后斜面切骨。

胫骨对线(TIBIALALIGNMENT)膝关节极度屈曲，胫骨向前脱位、固定。将上部切骨平台安装固定到胫骨对线器(TibialAlignmentDevice)近侧杆上部，可选择0°、3°、5°切骨块。胫骨对线器的踝钳(MalleolorClamp)固定到踝关节近侧，将切骨平台升至髁平面。

上部平台(THEUPPERPLATFORM)平台上部切骨面两极顶靠前侧皮质并与胫骨结节内1/3及外侧髁间隆起起内侧成一条直线。依据病人解剖不同改变切骨精确水平，由于胫骨平台内外侧横断面常与垂直方向成3°，计划垂直于解剖轴的切骨，总是在外髁切骨更多。

胫骨毛针(THETIBIALSTYLUS)笔针(Stylus)拟定切骨的精确水平。笔针杆两端各有有槽(slotted)无槽(non-slotted)标志。当从切骨模块表面行胫骨切骨时，选择笔针杆无槽端相反，当从切骨槽切骨时，选择针杆有槽端。槽与上表面相差4mm。圆柱基部插入切骨模块槽中，调至适当水平。以每格增长2mm来校准，指示要切除的骨及残存软骨量。以较少损害侧平台为基准，建议切骨8mm或10mm。将切骨块笔针调至较正常侧髁部中央，切骨模块以前部固定纽固定。以损害较重侧平台为基准，选择0，可避免过多切除对侧。切骨模块以前部固定纽固定。注意：欲从对侧髁部切骨10mm以上时，用较高刻度。视情况需要，以骨水泥、骨移植或垫片修补加强缺损。

下肢对线(LOWERALIGNMENT)下部组合由前后向改为与胫骨轴平行排列。如需后倾，向前放置。也可使用斜面切骨块(SloppedBlock)，倾斜5°下部组合由前后向改为与胫骨轴平行排列。如需后倾，向前放置。也可使用斜面切骨块(SloppedBlock)，倾斜5°一般较合适(前移5mm产生约1°额外斜坡)。有以1cm为参考的刻线。内外对线几乎平行于胫骨轴，但因外踝更加突出，将经踝轴线二等分会导致偏离，使切骨内翻。胫骨中线在经踝中线内侧约9mm，下部组合内移至可触及的胫骨前嵴，通常达第二个垂直标志。在lmm及6mm处有刻线标记参考。在下部组合调整内移平台。

胫骨对线(THETIBIALALIGNMENT)胫骨对线器(TibialAlignmentDevice)长臂的远侧部分与距骨中心成一直线。同法拟定外侧对线。注意：如需要，通过滑动胫骨对线器远侧部分至适当位置纠正内外翻。

固定及胫骨切骨(SECURETHEPLATFORMANDTIBIALRESECTION)斯氏钉或1/8英寸钻头通过标有“口”的中央孔固定，钻孔在刚及后侧皮质时停止。胫骨对线器可一方面解开，卸下切骨模块(CuttingBlock)或放在原位附加固定。以骨凿保护后交叉韧带，窄的摆锯插入狭槽切除其附丽处前侧的髁间隆起。切骨可通过切骨模块槽隙或表面进行。通过槽隙切骨时，建议使用1.19mm锯片。

髌骨表面修整(PATELLARRESURFACING)髌骨冠状面大小的测量、准确的轨迹的保持和充足骨量的保存是十分重要的。切骨不够或偏斜会导致复合体偏厚、假体植入位置不对称，继发髌骨倾斜、植入假体磨损。充足游离髌前软组织，将测量卡尺置于前侧皮质十分重要。最大矢状径在内嵴，正常范围是20-30mm，将测得值减去相应的欲植入假体厚度值，余数为切骨保存值。髂骨较小时，最少应保证留有12mm厚度。例如(以8mm卵圆型或卵圆/圆形髌骨为例)，从25mm厚髌骨切除9mm的关节面，余留16mm，安放9mm厚植入物。选择能最充足覆盖关节面又没有超过的模板，将手柄固定于翻转髌骨的内侧。若外侧有髌骨缺损，选择小一号的模板，但位置稍靠内恻以加大髌骨-滑车轨迹接触面。依模板显示，合适的切骨量记录如下：髌骨大小切骨量32mm8．0mm35mm8．5mm38mm9．0mm41mmll．5mm

髌骨切骨导板(THEPATELLARCUTTINGGUIDE)将髌骨周边滑膜清除。将切骨厚度标定叉爪(ProngeoftheKnurledFork)调至先前测量卡尺上标定的保存髌骨厚度。将髌骨周边滑膜清除。将切骨厚度标定叉爪(ProngeoftheKnurledFork)调至先前测量卡尺上标定的保存髌骨厚度。膝置于伸直位，切骨厚度标定叉爪插入深达髌骨前滑囊，齿钳在关节面上下边靠在髌前皮质上。开关置于“LOCK”位，钳爪牢固地闭合，与髌骨咬合。

切骨和钻孔(RESECTIONANDDRILING)以摆锯切骨，保持锯片与切骨面齐平。其后移去导板，从外侧、内侧、近侧、远侧以测量规检查余留髌骨大小。所有测量应是相等的。用锯或骨锉解决不对称处。以摆锯切骨，保持锯片与切骨面齐平。其后移去导板，从外侧、内侧、近侧、远侧以测量规检查余留髌骨大小。所有测量应是相等的。用锯或骨锉解决不对称处。也可将锯片插入钳爪的切骨面任一孔，抬高浮杆，锯片因而固定于产生的槽隙内，建议以1.19mm锯片，保证切骨与切骨面平整。将手柄固定在翻转的髌骨内侧，先前选定的模板固定到切骨面上，使三个钻孔一个在外侧，两个在内侧。将模板牢固地贴附到切骨面，以相应钻头钻孔。

胫骨试件(THETRIALTIBIALCOMPONENT)膝关节极度屈曲，以胫骨牵开器将胫骨向前半脱位。选择表面覆盖最大的胫骨托，但冠状面上前方不要悬出。将胫骨托对线手柄连接到胫骨托试件上，手柄滑向左侧，松开把手。膝关节极度屈曲，以胫骨牵开器将胫骨向前半脱位。选择表面覆盖最大的胫骨托，但冠状面上前方不要悬出。将胫骨托对线手柄连接到胫骨托试件上，手柄滑向左侧，松开把手。选择有色、型号相配的塑料试件插入托内。

股骨试件(TRIALREDUCTION)将速装击锤(QuickConnectSlaphammer)安装到股骨打入器上，将股骨试件用股骨打入器夹持，在屈膝位将试件固定到准备好的股骨髁表面上。平行于远侧股骨面，两边对等前进，保存其精确准备的轮廓。试件出现向后滑动倾向的最常见因素是前部切骨时上部斜面或前侧切骨局限性。此外的因素是后髁切骨局限性。将前后及斜面切骨模块重新放置在远侧面，局限性的切骨适当重切。将速装击锤(QuickConnectSlaphammer)安装到股骨打入器上，将股骨试件用股骨打入器夹持，在屈膝位将试件固定到准备好的股骨髁表面上。平行于远侧股骨面，两边对等前进，保存其精确准备的轮廓。试件出现向后滑动倾向的最常见因素是前部切骨时上部斜面或前侧切骨局限性。此外的因素是后髁切骨局限性。将前后及斜面切骨模块重新放置在远侧面，局限性的切骨适当重切。

试件复位(TRIALREDUCTION)所有假体试件安放到位后，小心地完全伸直膝关节，注竟内外侧稳定、前后及内外侧所有平面的对线。有不稳存在时，调换以更厚的胫骨垫再复位。选择衬垫的标准是提供伸屈膝的最大稳定并允许完全伸直。髌骨有向外侧半脱位或在其内侧有倾斜时，需行外侧支持带松解。在膝关节完全伸直位，使用对线手柄旋转胫骨使其与股骨试件一致来调整胫骨试件的旋转对线。在胫骨前侧皮质以电刀标出适当位置(通常屉骨假体的前缘中心位于胫骨结节的内侧1/3)。

下肢对线(OVERALLALIGNMENT)胫骨对线手柄(TiabialAlignmentHandle)安装到胫骨试件托上，分别将2根对线杆装到手柄上。对线杆将髋-膝-踝机械轴二等分，表达静态对线对的。胫骨对线手柄(TiabialAlignmentHandle)安装到胫骨试件托上，分别将2根对线杆装到手柄上。对线杆将髋-膝-踝机械轴二等分，表达静态对线对的。

胫骨平台准备(PLATEAUPREPARATION)膝关节完全屈曲，胫骨向前半脱位，试件托(TrialTibialTray)安装到对线手柄上，再安装到已切骨的胫骨面上。注意已建立的电刀标记的适当旋转对线。以二枚短固定钉插入标有“口”的孔固定试件。

P.F.C.®通用型胫骨托及全塑胫骨准备(PFCMODULARTRAYUHMWPETIBIAPREPARATION)选择适当的打孔导板，套筒、钻及通用型胫骨柄打孔系统，从试件托上移去对线柄，在试件托上安装大小合适的打孔导板。将合适大小的套筒安装到打孔导板上，配套的钻通过套筒钻孔达松质骨。选择适当的打孔导板，套筒、钻及通用型胫骨柄打孔系统，从试件托上移去对线柄，在试件托上安装大小合适的打孔导板。将合适大小的套筒安装到打孔导板上，配套的钻通过套筒钻孔达松质骨。大小合适的打孔器通过导板定位并敲击直至打孔器肩部与导板接触。然后移去支架打孔器，注意保持打孔外形。

股骨钻孔(THEFEMORALLUGDRILL)拟定股骨试件的内外位置，通过内外髁的孔钻孔，以备植入物使用。

植入部件(IMPLANTINGTHECOMPONENTS)在植入假体之前，所有切骨面彻底冲洗、吸干。准备骨水泥，在低粘状态以注射器或以指压使用，以保证骨水泥最大限度进入骨小梁。胫骨部件通用手柄安装到胫骨托打入器(UniversalTibialTrayinserter)上，再装到胫骨托上。胫骨托要仔细安装，避免旋转不良。完全坐入后，在通用手柄上部锤击，塑料胫骨托打击器可用于进一步打入胫骨托。注意锤击时的力量均衡，避免任何方向的翘起或陷入骨松质。

全塑胫骨部件(UHMWPETIBIACOMPONENT)当装入全塑胫骨假体时，将部件安装在合适方向。以塑料胫骨托打击器敲击假体近端的中央扁平部分。去除胫骨平台周边多余的骨水泥，最后敲击保证假体完全坐入。骨水泥加压在骨水泥聚合时，将股骨试件放到准备好的股骨上。完全伸膝以保证在股骨/胫骨假体界面上的压力。保持轻度外翻应力以保证植入物不倾斜内翻。(在操作技术纯熟的前提下，允许同时植入股骨假体并在伸直位加压)骨水泥固化后，屈膝卸下股骨试件。轻轻去除所有溢出的骨水泥，需特别注意后部。

股骨部件(THEFEMORALCOMPONENT)髓腔入口以松质骨填塞。彻底冲洗所有切骨表面。骨水泥涂于骨的前面、前斜面及远侧面，股骨假体后斜面的内冒夏后嚣的内面。必须小心保护假体关节面。将股骨假体安装到股骨假体打入器上，注意对的定向。平行于远侧面打入并保护有外形的寝面，直至植入物内柱形突起完全咬合。然后松开打入器，以股骨敲击器及锤子完毕坐入。用手术刀及刮匙清除所有溢出的骨水泥。然后松开打入器，以股骨敲击器及锤子完毕坐入。用手术刀及刮匙清除所有溢出的骨水泥。

髌骨部件切骨面冲洗。骨水泥涂于表面，置于假体。髌骨夹(Patellarclamp)用于使假体在骨水测泥聚合时能完全坐入，并稳定假体。它是以硅胶环为中心，置于植入假体关节面上，其金属支撑板靠前侧皮质，避免皮质受压。当与假体紧贴时，合上手柄，由钳爪支撑直至聚合完毕。避免过度加压，因会造疏松骨骨折。以刮匙去除所有溢出骨水泥。松开夹子，将锁定手柄置于解锁位，挤压手柄，松开钳爪。

胫骨衬垫(THETIBIALINSERT)卸下衬垫试件，将假体衬垫装入已安装的胫骨托、向后坐入，其前边靠在唇上。以塑料锤敲击前边，使之通过金属托的唇部到达预定位置，在周边检查拟定位置。也可在骨水泥工作期间的任一时刻插入胫骨衬垫。当屈膝间隙狭窄时，卸下衬垫试件装入假体衬垫也许很困难。此时，永久衬垫应在用骨水泥固定股骨假体前安装。缝合(CLOSURE)松开止血带，电凝止血。在髌上囊置闭合负压引流，通过外侧支持带引出。以间断缝合重建脂肪垫、股四头肌、髌韧带、内侧支持带。将膝关节由全伸至全屈，拟定髌骨轨迹及关节囊缝合的完整。最后注意抗重力屈曲的术后康复。皮下组织缝合，皮肤缝合或以缝合器关闭切口。

初次交叉韧带替代型(CS)手术(CRUCIATESUBSTITUTINGPROCEDURE)CS假体的具体手术操作原理与CR型假体相似，不同点仅在于PCL切除和股骨髁间切骨。

股骨髁间切骨(THEFEMORALNOTCHCUT)在准备好的股骨上安放股骨假体试件、固定，应达成试件外侧翼与股骨外侧边一致，尽也许避免侧翼悬在外。以电刀标记试件内外侧位置，将标记线画在股骨远端髁间沟每个边的内侧。

股骨髁间沟导板(THEFEMORALNOTCHGUIDE)合适的股骨髁间沟导板放置在股骨远端，与切骨前面及远侧面齐平，在以前标记的股骨髁间沟两条线中央。当导板后侧边不能与切骨的后髁成一直线时，相应重新切骨。斯氏钉按以下顺序打入：(1)前部：(2)对侧远端：(3)前部：(4)远端。以摆锯及骨凿行髁间沟切骨，建议用1/2″1.19mm锯片。

也可使用股骨髁间沟/斜面导板行髁间沟及斜面切骨。中/小号植入物如以下箭头所指，拟定导板的内外侧位置。

建议使用1.19mm摆锯通过合适的切骨槽作成斜面形状。如以上描述，髁间沟以双侧及上部切骨产生。建议使用1/2″建议使用1.19mm摆锯通过合适的切骨槽作成斜面形状。如以上描述，髁间沟以双侧及上部切骨产生。建议使用1/2″1.19mm锯片。斯氏钉依排列顺序打入：(1)前部；(2)对侧远端；(3)前部；(4)远端。

股骨试件(THETRIALFEMORALCOMPONENT)股骨部件箱式组合(THEFEMORALCOMPONENTBOXASSEMBLY)1．将箱式试件的二个标定杆(Ou㈩船crnb)装入后髁隐窝。2．在隐窝前翼插入二个前部签。3．旋转位于箱体一侧角部螺钉，锁紧。注意：不要使螺钉过紧或试图从箱式试件上移去螺钉，因会损害箱式试件的贴附。将股骨试件固定在准备好的股骨远端，测定切骨准确性。当部件有向后旋转倾向时(摆动弯曲)，前后切骨也许需要调整。出现向外侧摆动的因素是髁间沟深度不够。此时必须进行合适的所有调整。

附录1股骨髓外定位系统(THEEXTERNALALIGNMENTSYSTEM)对于股骨畸形或已行全髋关节置换的病人，髓内定位不合适。将短的髓内杆连接到股骨定位器上(定为0°)，应用对线塔及对线杆。术前找好股骨头位置，不透射线的标记物平行且刚好在腹股沟韧带远侧固定。前后位摄片拟定标志，估计股骨头中心。术中，将股骨头定位器轻轻敲击到不透射线标志以大头螺钉插入增强标志孔，这样铺单后螺钉易于触及，作为髋关节中心参考点。将髓内杆重新插入髓腔，移去手柄，定位器安至杆上。将对线塔装到定位器上，对线杆通过孔插入，向前达髋部，切骨如前述。

附录2胫骨髓内对线装置(INTRAMEDULLARYALIGNMENTDEVICE)术前计划使用Specialist髓内胫骨对线器时，准确选择胫骨平台上合适的进入点十分重要。多数情况下，该点位于胫骨棘上内外侧、前后侧二条线中心。少数情况下，也许偏离中心。使用全长下肢x线片，线由沿胫骨中心轴和在前后位通过测定胫骨干至少10cm以上的胫骨直径中点组成。以这二点拟定的一条线向近侧达膝关节、远侧达踝关节，与胫骨平台交界点拟定内外侧面上进针点。这条线应在踝关节中心或靠近中心。假如不是这样，通常是因胫骨过度弯曲，此时宁愿使用髓外对线系统。侧位像上，一点在胫骨平台中1/3，另一点在峡部中点拟定。通过以上二点所画线将拟定侧位像上胫骨缸内对线杆放置的合适位置。这些线相交在胫骨平台，它们的交界点决定合适的进针点。注意：髓内对线杆的进入点拟定十分重要，它是髓内对线器对线准确的起始点。在首后及侧位上，准确选择中立对线是容易达成的。

进入髓腔(ENTERINGTHEMEDULLARYCANAL)膝关节极度屈曲，胫骨撑开器放置在PCL。之上，将胫骨向前半脱位。清除髁间区所有软组织，胫骨棘切至最少涉及胫骨髁的最大限度。很便利地以5/16英寸阶梯短钻头钻出引导孔，保证准确进入髓腔。髓内杆向下插入髓腔直至与峡部紧密贴合。

髓内胫骨对线导板(THEI.M.TIBIALALIGNMENTGUIDE)安装导板(ASSEMBLINGTHEGUIDE)若需要后倾，可选择3°或5°后倾切骨模块。定位导板移去手柄，将髓内胫骨对线导板装在髓内杆上，髓内导板应坐于切开胫骨棘齐平处。建议切骨水平定在8或10mm，可通过笔针完毕。将笔针设定在合适切骨刻度，固定在髁部中心最少影响侧。也可通过切骨槽指示的相应刻度，使用标定杆前部的参考尺拟定切骨水平。想调整到切骨块表面切骨，在前部尺上增长4mm。例如，在槽状切骨块上部切骨，要切骨8mm，则设定标定杆于12mm，随后在切骨块表面切骨。注意，切骨块上部刻有补偿4mm。旋转对线(ROTATIONALALIGNMENT)切骨水平拟定后，胫骨侧对线塔插入胫骨切骨块，旋转至切骨块中心与胫骨结节内1/3成一直线。长的对线杆通过合适孔插至踝部，与距骨中心成一直线。同法拟定外侧对线。

固定切骨块(SECURINGTHECUTTINGBLOCK)斯氏钉或l/8斯氏钉或l/8″钻头通过以“口”为标记中央孔后侧皮质处。从切骨模块上卸下髓内对线器，然后卸下髓内杆。注意：如需要，可通过卸下一枚钉子，允许另一个中心轴上滑动完毕内外翻纠正。钉子通过一个更靠周边的孔重新固定。以骨凿保护后交叉韧带，窄的摆锯通过切骨槽切除PCL附丽的髁间隆起。切骨要么通过切骨槽，要么通过笔针参考的上表面。通过骨槽切骨时，建议使用1．19mm锯片。以骨凿保护后交叉韧带，窄的摆锯通过切骨槽切除PCL附丽的髁间隆起。切骨要么通过切骨槽，要么通过笔针参考的上表面。通过骨槽切骨时，建议使用1．19mm锯片。附录3带近侧固定棘的髓外胫骨对线器膝关节置于极度屈曲位，胫骨向前半脱位、固定将胫骨对线器的踝部夹子放在踝关节近侧。合适的横向胫骨切骨板附至胫骨对线器上，近侧棘放在胫骨棘中心，坐到最短的深度或前棘，切骨模块向后提起至近侧胫骨，将带有棘的头部拧紧。膝关节置于极度屈曲位，胫骨向前半脱位、固定将胫骨对线器的踝部夹子放在踝关节近侧。合适的横向胫骨切骨板附至胫骨对线器上，近侧棘放在胫骨棘中心，坐到最短的深度或前棘，切骨模块向后提起至近侧胫骨，将带有棘的头部拧紧。下部组合在前后向平行于胫骨轴，成一直线。要后倾，将组合前提或换用斜面切骨块。5°下部组合在前后向平行于胫骨轴，成一直线。要后倾，将组合前提或换用斜面切骨块。5°以下斜面通常较合适。(提高5mm会产生约1°额外斜面)有每个刻痕代表1cm的参考。内外对线几乎平行于胫骨轴，但因外踝更加突出，将经踝轴线二等分会导致偏离，使切骨内翻。胫骨中线在经踝中线内侧约3mm，下部组合内移至可触及的胫骨前嵴，通常达第二个垂直标志。在3mm及6mm处有刻线标记参考。在下部组合调整内移平台。将短棘坐于近侧胫骨上，在内/外前后及旋转位固定，确立合适的旋转。以可调节头部灵活的固定把手，向前滑动切骨块直至接触到前部胫骨，拧紧固定手柄，将笔针的柱状基部插入切骨块槽隙，调至合适刻度。若想减少对髁部的累及，建议切骨8mm或10mm。若切骨依据是多切髁部，但但是多切除对侧，选择0mm或2mm刻度。以大的外侧把手固定，将切骨块调至笔针靠在髁部中心。

斯氏钉或1/8″斯氏钉或1/8″钻头通过标有“口”的孔钻入胫骨至刚好达后侧皮质。将切骨块解锁，松开黑色的外侧把手，装好把手固定松开的头部，提起上杆，从切骨块上卸下。将快速连接击锤装到头部，从近侧胫骨卸下固定棘。移开胫骨对线器，适当切骨。

附录4假体尺寸及上下相应图(FEMORALANDTIBIALINSERTCOMPATIBILTY)股骨

Size1.5

53AP/57ML

Size2

56AP/60MLSize2.5

59AP/63ML

Size3

61AP/66ML

Size4

65AP/71ML

胫骨垫片

Size

1.5

41AP/61ML

X

X

Size2

43AP/64ML

X

X

X

X

Size

2.5

45AP/67ML

X

X

X

Size3

47AP/71ML

X

X

X

X

Size

51AP/76ML

X

X

第六节全膝置换手术的韧带平衡与间隙平衡技术全膝置换时的韧带平衡(LIGAMENTOUSBALANCEINTOTALKNEEARTHROPLASTY)以下提及的韧带松解顺序对纠正内外翻畸形及股四头肌失衡十分重要。虽然没有一致的顺序，但有几条原则：1．依术前设计，手术开始时行初步软组织松解。2．不可以通过改变切骨量来消除软组织挛缩建立平衡。3．最后纠正在试件复位时完毕。固定内翻畸形的内侧韧带松解(MEDIALLIGAMENTOUSRELEASEFORFIXEDVARUSDEFORMITY)去除周边骨赘后，切除(1)内外侧半月板：(2)半月板-胫骨韧带。对轻度小畸形者，通常已足够。

(3)若需进一步松解，使用有弧度的骨凿，将内侧韧带深层后面的扩张部从胫骨附丽处松解。(4)更进一步松解可于内侧胫骨骨膜下作较大范围的剥离。(5)试件复位后的进一步松解，是将内侧副韧带的表浅部分从胫骨附丽点松解。一般来讲，仅在与显著屈曲挛缩有关的严重畸形才需要此环节。

固定外翻畸形的外侧韧带松解(LATERALLIGAMENTOUSRELEASEFORFIXEDVALGUSDEFORMITY)去除外侧骨赘后，初步松解涉及：(1)切除外侧半月板；(2)从胫骨附丽点松解髂胫束。髌骨假体试件复位后轨迹不良时，需行股四头肌外侧支持带松解。(3)在纵切面上，从内侧面松解外侧支持带。注意保护膝外上动脉；膝外上动脉穿过支持带表面时，在肌间隔是游离的。当支持带切开达关节线水平上时，将其向近侧牵开：当切开向上延伸达肌间隔时，将其向远端牵开。(4)若需进一步松解，可通过横向延长切口远侧末端达髌骨外侧缘，向后达外侧副韧带。

(5)外侧支持带及腘绳肌腱可从股骨髁上松解并允许向后滑动，完毕进一步松解。(6)更进一步的松解，通过评价后交叉韧带，在必要时切除。注意：环节5及6可优先选择。(在选择较少限制的假体时，外侧副韧带的松解应十分小心，以免导致关节不稳)若平衡规定再松解，则(7)向后扩大分离，游离肌间隔。(8)游离腓肠肌外侧头。注意保护后外侧神经血管结构。股二头肌的插入点位于腓总神经之上，要注竟保持完整。

后交叉韧带平衡(BALANCINGTHEPOSTERIORCURCIATELIGAMENT)交叉韧带保存型全膝关节置换术，试件复位后，可确认PCL紧张的三个指征：有限屈曲伴股骨过度滚回、胫骨托前部翘起、屈膝时可触及韧带紧张。也许的因素是残存的后/后内侧骨赘及游离体如半月板残留碎片等。因此，最先暴露时，所有周边的后侧骨赘洁除非常重要，半月板切除彻底及拟定PCL附丽点同样很重要。问题一般源于未能清除半月板后角，涉及后部半月板-股骨韧带及未能清除粘连的滑膜。

手术医师选择加大后倾时，总共不应超过7°，由于后倾过大会使伸屈时韧带平衡困难。因此，将PCL回缩较好。PCL回缩在胫骨附丽点或股骨附丽点均可，但固股骨附丽点前后纤维由伸膝转变为屈膝时张力不同，作为对该附丽点会加大撕脱也许的妥协，建议最初回缩选择胫骨附丽点。上图显示PCL张力在整个运动范围的变化。在伸膝位，PCL前束松弛，仅后束紧张。在屈膝位，PCL前束紧张，少量后束松驰。

回缩：在骨膜下，沿着整个近侧边抬起胫骨附丽点，以至于韧带可逐步回缩直至试复位时屈曲张力满意于正常的髌骨轨迹。若PCL仍紧张，可在股骨附丽点进一步松解。为减少由此引起的松弛也许，使用可代偿的匹配度更高的胫骨垫。膝关节屈曲90°，逐步锐性游离股骨附丽处紧张的纤维直至可以安装可代偿部件，同时无胫骨托的前部翘起。注意：残存的后部骨赘或未找到的骨片会撞击部件和导致胫骨托翘起。(当PCL过度紧张而平衡困难时，建议切除PCL改用CS假体)

评估伸膝间隙(EVALUATINGTHEEXTENSIONGAP)膝关节完全伸直位，在其内外侧使用板状撑开器撑开。伸膝间隙外形必须成矩形，若成梯形，二侧软组织必须平衡(见附录1)。注意：不应以切骨代替软组织平衡。用一套充填块测定间隙，指示胫骨衬垫的适当厚度，建议试复位时再次测量。膝关节完全伸直位，在其内外侧使用板状撑开器撑开。伸膝间隙外形必须成矩形，若成梯形，二侧软组织必须平衡(见附录1)。注意：不应以切骨代替软组织平衡。用一套充填块测定间隙，指示胫骨衬垫的适当厚度，建议试复位时再次测量。使用充填块测定伸屈间隙时。测定伸膝间隙加用1mm的垫片，测定屈膝间隙时移去垫片。这将补偿在远侧及后侧切骨的1mm差别。

伸屈膝时残留的紧张(RESIDUALTIGHTNESSINFLEXIONANDEXTENSION)选用不同厚度的胫骨衬垫或额外胫骨切骨，两者均同时影响伸屈膝间隙，若选择切骨，建议在胫骨近侧切骨2mm。斯氏钉重新放至胫骨前部皮质的锁孔，切骨块置于钉上，使用标有+2的孔，重新切骨。仅屈膝时残留紧张这是一种需要回缩PCL来缓解紧张的情况。回缩可依上述进行。残留的后侧骨赘、软组织及游离体也许是影响因素，必须解决。罕见的情况是合适切骨后，紧张仍存在，此时也许需要增长5°后倾，将钉子重新放置在前侧皮质，安装5°切骨块，使用指示孔“口”，最终后倾不应超过7°。也可通过使用小一号股骨假体来解决屈膝紧张，前提是能避免股骨前部凹槽。斯氏钉重新放在股骨远侧面，将指定切骨模块固定，重新切骨。在后髁额外切骨时，屈膝间隙增长。

膝关节伸屈间隙平衡(BALANCINGFLEXIONANDEXTENSIONGAPS)关节线保持正常者，通常在试件复位时伸屈膝间隙已平衡。但在有术前畸形及挛缩者，也许存在不平衡。残存屈曲挛缩在伸膝受限、屈膝不受限者，股骨远端切骨过多会影响伸膝间隙但不影响屈膝间隙。而适当支持带松解、清除后部骨赘及疤痕组织后，挛缩仍存在时，可视严重限度，在股骨远侧增长切骨2-4mm。斯氏钉重新放到股骨前后侧本来的位置，将切骨模块装到钉子上，使用+2的孔作为解决挛缩需要的增长截骨量，在远侧重新切骨。随后重新在斜面切骨以保证准确的外形；不在前后切骨。因会影响伸膝时韧带紧张度，但不影响屈膝时韧带紧张度。

测定屈膝间隙(MEASURINGFLEXIONGAP)使用充填骨块在屈膝90°测定间隙。在测定期，lmm的垫片用于测定伸膝间隙，在测定屈膝间隙时要移去，这样可补偿远侧及后侧切骨面的1mm差别。进一步的股骨远侧切骨，需要建立对等的伸屈膝间隙，斯氏钉移回到在股骨前侧皮质的初始位置，使用指示的+2及+4孔重新固定远侧切骨块。长的对线杆应通过距骨中心，平行于外侧胫骨轴安放。

第七节膝关节置换术后解决与康复指导对的的膝关节置换术后解决和康复指导是获得手术成功疗效的重要环节，也是临床医生容易忽视的内容。术后解决失当或康复措施不力都也许直接影响手术的效果甚至导致严重的并发症发生。一、术后解决·手术完毕后关节内放置负压引流装置，并自足向大腿以弹性绷带轻微加压包扎，以促进静脉回渣。有条件时可使用专用的静脉泵或弹力袜以防止深静脉柱塞。·保持负压引流通畅并计量，根据引流呈决定取除引流的时间，-般在术后24-48h内拔除。对出血较多的病例应进行输血，有条件的可采用引流血过滤回输，避免使用止血药物。·术后使用抗生素2-3天，必要时可延长使用时间。复查血象。·适当使用术后镇痛药，以使病人可以耐受康复训练。·患肢抬高、鼓励肢体活动，休息时肢体应保持伸直位以防止屈曲挛缩-·必要时可适当使用低分子量肝素等药物防止下肢深静脉栓塞和肺栓塞的形成(延续术前用药)。二、康复措施与指导膝关节置换术后科学的康复训练是容易被外科医生所忽视的内容，而这正是获得手术预期疗效至关重要的一个环节，术后缺少有效的康复训练或训练方法的失误对手术效果会产生很大的悲观影响。因此，掌握膝关节置换术后的康复原则，针对不同患者的个体化的术后康复指导是病人在接受关节置换手术后进行康复训练的关键。康复原理膝关节置换术后康复既要有助于增强膝关节伸屈肌群的肌力，以获得膝关节的稳定，又要获得膝关节的满意的活动度。按照这一规定，康复方案将整个康复过程循序渐进地分为四个阶段：1、起始康复阶段(initialrehabilitation)：旨在消除疼痛，井同时减轻肌萎缩及炎症反映。对于膝关节置换术后的患者可用冰袋加压包扎患肢以减少关节积血及患肢肿胀。采用各种有效的镇痛措施涉及镇痛泵、或非甾体类抗炎药物有助于减轻疼痛及炎症反映。患肢股四头肌等长收缩可有效地防止术后肌萎缩的发生，术后初期患膝的CPM(Continuouspassivemotion}锻炼有助于关节的活动，术后当天或次日开始的CPM训练从40°开始并争取在一周内超过90°。2、中间康复阶段(intermediaterehabilitation)：这一阶段的目的在干在不增长疼痛、肿胀的前提下发展肋力。发展肌力的方法涉及结合渐进抗阻训练进行的终末伸膝锻炼及各种体位下的直腿抬高训练，锻炼过程中患肢出现疼痛及肿胀则除应作相应的对症解决处，尚应酌情减少训练强度。3、递进康复阶段(advancedrehabilitation)：此阶段的目的是获得适当的关节活动范围(rangeof~motion，ROM)，获得最大的肌力并提高肌耐力。增强肌力的方法与前两阶段相似，条件允许时可臂助于各种装置协助进行训练。4、恢复活动阶段{returntoactivity}：这一阶段的目的是让患者选择某一项或几项特定的活动方式井继续进行发展肌力和增强耐力的训练，直至患膝的功能达成预期的目的。发展肌力的训练方法1、股四头肌等长收缩是能有效防止肌萎缩增强肌力的一种初期康复手段。股四头肌是伸膝装置中的动力部分，股外侧肌和股内侧肌的扩张部有着重要的稳定和平衡作用，其中股内侧肌斜行纤维(Vastusmedialoblique，VMO)对维持髌股对线具有更重要的作用。取仰卧位，对侧膝关节屈曲以避免腰椎的压力。患侧股四头肌作等长收缩，每次连续5-10秒，如此往复进行。每次收缩的时间不宜过长，等长收缩使肌肉无氧代谢产生的乳酸刺激肌肉微循环血管扩张，利于肌组织摄取营养。对术后有些患者由于胆怯疼痛而不愿做股四头肌自主收缩者，可用经皮电神经刺激(transcutanouselectricalnervestimulation，TENS)的方法使股四头肌收缩，刺激强度应介于其感觉和运动阈之间，每次刺激时间约10分钟，对不能耐受TENS带来的疼痛和不适的患者可于电刺激前用冰袋按摩。2、直腿抬高锻炼(straightlegraises)可以在仰卧、俯卧及侧卧位进行。但是应当注意健侧卧位患肢的直腿抬高及髋外展是禁忌的，因素在于这非但无益于VMO的锻炼，反而加强了股外侧的肌力，加剧了VMO与股外侧股之间的失衡，从而加重了患膝的疼痛，仰卧位的直腿抬高锻炼原动肌为股四头肌，腘绳肌为拮抗肌，这样可使股四头肌、腘绳肌的肌力均得到增强，有助于增强患膝的稳定性。最近的解剖学研究表白VMO起源干内收大肌腱的大部分和内收长肌腱的一部分，并且髋内收时VMO的电活动显著高于股外侧肌，因此患侧卧位进行患肢的直腿抬高髋内收锻炼，选择性增强VMO的肌力有显著的疗效。3、终末伸膝锻炼(terminalkneeextension)即在屈膝小于90°的范围内对抗重力作伸膝锻炼，其理论依据在于肌电图研究表白在伸膝活动的最后30°VMO的活动非常活跃，因而可选择性地增强VMO的肌力。这种锻炼具有显著的临床疗效，患者对这种锻炼方式也较易耐受，锻炼时，可在患膝下垫一枕头，保持屈膝约30°，而后使足跟抬离床面直至患膝伸直，如此循环往复进行。所有这些锻炼均必须在无痛的条件下进行，并且必须遵循选择性发展VMO肌力，同时最大限度地减少髌股间压力的原则。一般而言，锻炼的强度为每日两次，每次10-15分钟，井根据患膝的功能状态按股四头肌等张收缩→直腿抬高(各种体位)→终末伸膝锻炼→渐进抗阻训练的顺序循序渐进地进行。经典的渐进抗阻训练(progressiveresistiveexercise，PRE)是由Delorme于1945年初次提出的，其原理基于重负荷、少反复次数的练习有助于发展肌力，中档负荷多反复次数有助于发展耐力的原则，其设计的具体方法为先测某一肌群完毕反复10次的最大负荷量(10repetitionmaximum．10RM)，取该量为其后负重抗阻练习的基数，分三组进行。第一组，取10RM的l/2量，反复l0次：第二组取10RM的3/4量，反复10次：第三组用10RM全量，反复10次。每组练习中间休息1分钟，天天进行一次。每周复查10RM一次，据此修正练习时的实际负荷量，井以此作为下一周锻炼的基数。对膝关节置换术后康复过程中需发展肌力的患者，不能完全照搬以上方法，而应根据患者的情况严格按照个体化、量力、安全和循序渐进的原则进行。增强关节活动范围的练习(ROM练习)：增进关节活动范围是指针对手术后组织粘连或肌痉挛而导致关节功能障碍的康复练习，因此其重要目的是对活动受限关节进行牵伸(stretching)但又不损及正常组织。Viidik的研究表白，纤维组织具有粘弹性(viscoelasticity)，表现为：·非线性的应力一应变关系：随着牵伸应力的增大，组织内受牵伸的纤维数也逐步增长，组织长度相应增长，抗应变强度也渐渐增大。·滞后袢(hyateresisloop)：在组织受应力牵引延长后，除应力组织长度不沿本来延长的轨迹恢复，而是要延长一点。·蠕变(creep)：在组织受牵伸而延长后维持应力．组织还可以继续缓慢地延伸，并且在反复多次牵拉后也有类似的蠕变，表现为牵拉至同样长度所需的应力逐步减小。·应力松驰(stressrelaxation)：在组织受应力牵伸而延长后，如维持长度不变，组织内因受体牵伸而提高的张力随时间的延长而逐步下降。根据以上特性，Viidik认为短时间大强度的牵伸重要作用于粘滞弹性，当牵伸力去除后，组织倾向干恢复原长。长时间，中档力量的连续牵伸则作用于粘滞弹性和粘滞性，当牵引力去除后，不完全恢复原长，因而可获得较好的持久效果。大多数牵伸训练可以并且应当由患者单独完毕，少数则需借助于被动牵伸完毕。不同的治疗组根据以上原则及患者的具体病情所编制的锻炼体操也各不相同。近年来有报道采用本体感觉神经肌肉强化技术(Proprioceptiveneuromuscularfacilitation．PNF)应用到牵伸锻炼中去，具有满意的临床效果。其原理是当原动肌牵伸至最高峰时，拮抗肌亦将收缩，通过本体反射强中的神经肌肉通道，被牵伸的肌肉会进一步放松，从而更加利于牵伸。将PNF技术较多地应用于腘绳肌的牵伸锻炼常可迅速改变股四头肌，腘绳肌之间的不均衡的力量比，从而在短期内纠正膝关节的屈曲畸形。耐力训练(enduranceoraerobictraining)：这是指以发展体力、耐力为目的的医疗训练活动。作为一种运动形式，耐力等于力、距离、反复次数的乘积。因此，耐力量指在一定强度下，一定期间内(>15-30分钟)反复同一运动周期的运动。康复措施·术后当天或次日起使用CPM装置被动活动膝关节多数患者，应使其出院前达成超过90度的关节活动度活动范围从3()度开始递增．麻醉过后即可进行股四头肌等长收缩训练，并积极或被动活动踝关节。·防止屈曲挛缩由于患者的术前因素或术后的疼痛保护导致的腘绳肌痉挛常使膝关节发生屈曲挛缩，可采用沙袋压迫、膝关节支具或伸直位石膏在ROM训练的间隙期使用，夜间睡眠时可使膝关节处在逼迫伸直位。·下地负重和行走训练一旦疼痛缓解，患者即可使用助行器或拄拐下地。根据使用的固定方法和患者的骨质条件，决定是否适于初期负重训练。对使用骨水泥固定的假体，在膝关节骨性条件正常的情况下，创伤反映期过后，即可在保护下进行部分或完全负重的行走训练，而对于非骨水泥固定的假体和进行了植骨的病例，则要延迟完全负重的时间。·进一步的ROM训练：ROM训练应在出院后坚持进行，直至达成医生盼望的假体的设计的最大范围。目前假体设计提供的ROM可以超过110度甚至可达成基本正常的135度。出院后应在医生的随访指导下进行压腿、积极过屈、下蹲等动作的训练。但对于因假体安装问题或某些后稳定型假体在屈曲度上的限制，应避免过屈导致后方的撞击。·肌力训练：通过上述康复原则中提出的方案循序渐进地进行等长、等张训练和抗阻训练。·理疗：物理疗法涉及热疗法及高频电刺激疗法等。图示

第八节全膝置换术后并发症的解决与防止图示TKA术后的并发症特别是关节内感染等严重并发症曾经是骨科医生和受术者对这一手术抱有顾虑的重要因素。只有充足结识和采用有效的措施减少并发症的出现率，并且在并发症出现后可以妥善的解决和治疗，才有也许使医生和患者获得对TKA手术的信心，这一点在我国目前全膝手术开展尚未普及的情况下尤显重要。一、感染在初期的膝关节置换病例中，初期或晚期的感染曾经是量重要和最有威胁的并发症之一。但近年来的报告其感染率已低于1%，也不再是导致手术失败的重要因素。术前与术中的防止性抗生素应用、高净化度的层流手术室、封闭式的手术衣、术后的负压引流和抗生素应用等措施可以明显地减少感染的发生率。手术中仔细地缝合切口和在出现伤口愈合不佳时的初期解决可以避免因伤口因素导致的假体外露和因切口感染发展成为关节内感染。对初期或晚期的再染解决的关键是初期发现和及时有效的解决。对任何感染的迹象都要争取获得诊断以采用必要的抗感染措施，关节液培养、细胞计数、同位素扫描等手段可以获得有用的诊断信息。对明确的急性关节感染，应果断地切开关节作彻底的冲洗和清创，在假体未松动时，可保存假体，进行灌洗治疗，大多数病例可望保存假体获得痊愈。对假体因晚期感染而松动的病例，在清创的同时需取出假体，以抗生素骨水泥填补和保存间隙，并连续使用抗生素，以待二期置换。只有少数病例无法进行二期TKA手术，而不得已采用关节融合。(具体内容见下节)二、深静脉栓塞和肺栓塞下肢深静脉栓塞(DVT)是全膝关节置换术后值得引起高度重视的问题，在TKA的手术病例中较THA有更高的发生率，可达40％以上，也是该手术后最常见的并发症。而肺栓塞(PE)虽较少见，但可导致猝死的严重后果。国内对全关节置换术后DVT/PE的发生率少有大样本的报告，问题的关键也许是缺少初期准确的诊断方法。目前诊断DVT的手段重要是静脉造影和超声检查，临床对肢体肿胀的观测往往并不可靠。DVT发生的时间在术后3-5天及术后2周前后最高。防止的重要方法涉及术后的初期活动、避免使用促凝血药和防止性使用低分子肝素等。防止药物特别是低分子量肝素的应用可以明显减少DVT等发生率。对已出现的深静脉栓塞患者，应避免剧烈活动以防止血栓脱落导致PE，采用患肢抬高并辅以低分子量肝素、丹参等药物，多数患者可逐渐缓解。此外，脂肪栓塞在TKA手术中亦见有报道。三、腓总神经损伤在TKA手术的病例中，腓总神经损伤的发生率可达1~5％，发生因素大多由于在纠正膝外翻畸形时的操作误伤或牵拉伤。因而，在外侧松解时，应尽也许暴露腓总神经并妥善保护。术后防止敷料包扎过紧或石膏压迫。一旦出现，应放松膝关节包扎，膝关节屈曲，积极使用神经营养药物，多数可经一段时日自行缓解。四、骨折和髌韧带撕脱对于手术操作不妥或患者骨质条件较差的病例，有时可导致胫骨、股骨及髌骨的骨折。手术中尽也许多地保存骨质、特别是股骨前髁不可过度切骨，避免粗暴操作，进行髌骨置换叶保存足够的髌骨厚度，可减少骨折的发生。大多数的骨折可以通过保守治疗获得骨愈合，只有在骨折不稳定的情况下才也许需要内固定。髌韧带撕脱常发生在髌韧带的胫骨结节附着部，与手术中为更广泛的暴露而过度地剥离了然韧带的附着有关。当发生了髌韧带撕脱时，患者将出现伸膝障碍，不完全的撕脱可以通过保守方法，而完全的撕脱则必须将其通过内固定重新附着。五、髌骨并发症TKA手术中，髌骨并发症有较高的比例。较常见的是髌骨半脱位与脱位、髌骨弹响、髌骨骨折、髌骨假体磨损和松动。目前欧美不同流派的膝关节外科医生对是否常规置换髌骨仍存在争论，但对退变磨损严重的髌骨进行置换己被大家所接受。较新型的假体设计较多地考虑了髌股假体的匹配，在股骨假体前方设立了类似滑车的凹槽。问题是骨关节炎的病例多数有髌骨外侧移位趋向，因此，股骨假体的适度外旋、髌骨的对的安装以及必要时进行髌外侧支持带松解对恢复髌股轨迹、防止脱位是有效的。此外，髌骨面切除时保存足够的髌骨厚度、选择合适大小的髌骨假体、采用确切的骨水泥固定等有助于减少髌骨并发症的发生。六、关节不稳关节不稳可因患者的韧带功能和肌力缺陷、手术中软组织平衡不妥、假体安装失误，以及对关节稳定条件差而又选择了非限制性的假体等因素引起。术前认真地评价关节的稳定度、选择合适的假体、术中尽也许地保存关节的稳定结构并使软组织平衡，以及精确地安装假体并通过合适厚度的胫骨垫片维持膝关节的稳定与活动度的平衡，是防止术后关节不稳的重要环节。轻度或中度的不稳可以通过肌力训练、支具保护、力学物理疗法及软组织的再平衡手术获得稳定。而重度的不稳使关节丧失功能的病例则需要通过二次手术更换高限制性的假体以获得稳定。七、假体松动与全髋置换术同样，假体松动仍是目前困扰关节置换手术的最重要因素，也是影响膝关节假体使用寿命的重要因素。对TKA手术而言，胫骨假体的松动远较股骨假体为多。假体的设计与安装、负重力线的重建、膝关节复杂的运动模式对假体的机械与生物力学影响是导致假体松动的重要因素。手术中假体安装的不平衡和对线错误导致的不正常的负重应力所导致的假体松动是不可忽视的。此外，聚乙烯磨损与骨水泥断裂、胫骨近端的骨质疏松等也是导致松动的重要因素。目前对TKA的研究重点也较多地集中在如何减少松动的发生。假体设计的改善和更多的生物力学研究成果的应用、保证准确对线和精确安装的配套操作器械、纯熟的操作技术和经验以及现代骨水泥技术在TKA中的应用，已使TKA的初期松动率有了明显的下降。除上述因素外，还应注旨在手术中尽也许地保存质地坚硬的皮质下骨，特别是控制胫骨截骨量可使胫骨有足够的承受力。八、聚乙烯部件的磨损和假体断裂尽管所使用的材料相同，但胫骨聚乙烯部件的磨损较全髓关节的聚乙烯臼更为明显，这也许与胫股间隙内更易蓄积骨水泥和聚乙烯磨屑以及膝关节更复杂的生物力学特性所致。目前的大多数全膝关节的胫骨假体都由金属托和聚乙烯垫两部分组成，其优点是由于运用金属背和骨界面的应力减少了聚乙烯的变形，和必要时可单纯更换聚乙烯垫，但使聚乙烯的相对厚度减少。因此，选择高质量的超高分子量聚乙烯(UHWPE)材料制造、手术中彻底清除各种碎屑、选用稍厚的胫骨垫(10mm左右)等方法可以相对地延长磨损的时间。此外，股骨-胫骨关节面的匹配度也是影响聚乙烯部件磨损的重要因素，高匹配度的可活动衬垫假体可使聚乙烯磨损减少聚乙烯部件和金属部件的断裂是最少见的并发症，也许与力学紊乱及材料自身的磨损和疲劳有关。总之，对TKA而言，并发症的积极防止和对的解决同样重要。

第九节全膝关节成形术后感染的防止和诊治感染是全膝关节成形术后具劫难性的和需付出昂贵代价的并发症。随着对其结识的进一步和TKA技术的完善，其发生军由初期1%-23%降至目前1%-2%。根据累及范围．将TKA术后感染分为浅层感染(未累及关节囊内)和深部感染(累及关节囊内)；根据起病及病程，分为急性或初期感染和慢性或迟发感染。本节就TKA后感染的危险因素及防止，诊断和治疗介绍如下。一．TKA后感染的危险因素及其防止TKA术前因素：既往半月板、滑膜手术或多次翻修术导致的膝周瘢痕形成，挛缩或畸形增长TKA难度，延长手术时间；患者高龄，一般情况差，糖尿病，类风湿关节炎用皮质激素治疗，合并慢性尿道感染等多方因素均是TKA后感染的危险因素。围手术期因素：1．手术野皮肤细菌学：皮肤表面细菌涉及常居共生菌和暂居菌。暂居菌一般不进入健康皮肤深层，消毒后短期内不会再现常居共生菌消毒后3-4小时内会逐渐再现于手术野皮肤。术前沐浴和防止性运用抗生素可有效减少皮肤细菌数和术后感染；手术区备皮可导致多处擦伤致金葡菌繁殖；黏附性塑料手术贴膜作用不拟定，若浸以碘液可延缓常居共生菌繁殖，减少切口处细菌数。Tanzer发现标准术前防止性抗生素和皮肤清洁技术不能彻底消除手术野皮肤菌群，有4．6％表皮葡萄球菌和44％金葡菌对标准防止性抗生素耐药，术前对手术区皮肤进行培养，筛选合适抗生素和皮肤清洁技术可有效消除耐药菌，减少术后感染。2．术前防止性抗生素：TKA术前防止性抗生素可明显减少术后感染发生率，其选择常依据TKA后感染的细菌学经验和药敏实验，头孢呋辛和头孢孟多最常用，必要时合并使用氨基糖甙类抗生素，静脉给药时间为止血带充气前10分钟，术后8小时，16th时，如同期行双侧TKA，在行第二个TKA止血带充气前10分钟需追加一次剂量。静脉途径氨基糖苷类抗生素不能在膝关节骨和软组织达成有效浓度，而抗生素骨水泥可在局部形成较长时间抑菌浓度，尤以与周边组织接触面浓度量高，常用抗生素有庆大霉素，妥布霉素，其释放量，时程与抗生素种类，浓度，对骨水泥聚合反映稳定性，骨水泥种类，颗粒直径，孔径和表面积大小有关。3．手术环境：超净空气一般指手术室空气中带菌颗粒不超过10cfu/m3。用传统通气系统合并封闭式手术衣可达成标准，但手术结束时，周边细菌数较切口部位高，也许与周边手术人员移动有关：层流系统合并带排气管手术衣可使空气污染小于1cfu/m3，但超净空气价格昂贵，带排气管手术衣行动不便，术者交流困难，而封闭式手术衣方便，合并层流系统亦可达成目的。有报道层流较传统通气感染率上升1．4％-3．9%，也许与术者位于切口上方，干扰层流有关；而Torbjorm报道层流明显减少手术野空气污染。传统棉织手术衣难以克制身体向外排菌，正常人静息时向外排菌约100,000微粒/小时，中档活动时约1,000,000微粒/小时，全身活动时约2,000,000微粒/小时，手术室人员数，移动率均可影响空气质量，有报道约90%-95％切口感染来源于空气，封闭式或带排气管手术衣可有效控制和移除身体排出的细菌。4．手术因素：TKA时需抬高患肢，驱血后上止血带，阻断血流，仅有原血流的1%通过髓内血管循环，故显著减少术中出血，但导致的低氧状态减少机体对微生物的抵抗力：驱血同时也去除肢体血中未被组织摄取的防止性抗生素；术中需做外侧副韧带松解者，若采用内侧关节囊切口，部分或所有切除髌下脂肪垫，分离膝上外侧血管等操作引起髌骨及周边软组织血供障碍，使切口易于感染，术中采用髌骨外翻技术，关节囊内分离韧带，吊带保护血管等技术可防止之。5．假体因素：铰链型假体TKA者较全髁或单髁假体感染率高，可达6．2％-9．4％：金属背假体产生的磨屑可克制巨噬细胞对细菌的吞噬能力，致迟发性感染较聚乙烯假体明显升高，有研究表白金葡菌、假单胞菌与金属假体相关性高，表皮葡萄球菌与聚乙烯假体相关性高。细菌易于在大多数生物材料和破坏的胶原纤维表面增殖，与宿主细胞竞争生长。若宿主细胞初期覆盖假体，细菌增殖困难，引发感染少；如细菌与假体表面发生时间依赖性结合，分泌糖蛋白形成生物膜保护细菌免受宿主防御机制和抗生素的袭击，一旦宿主抵抗力下降，则感染复发，形成生物膜保护能力最强的细菌涉及金葡菌，表皮葡萄球菌，假单胞菌，与临床TKA后感染常见菌一致。骨水泥从多孔表面漏出其单体对宿主细胞涉及淋巴细胞产生毒性作用，操作时导致局灶骨坏死，骨水泥聚合热损坏骨等因素导致骨-骨水泥-假体界面成为无血管区，缺少对细菌的抵抗九损伤的胶原纤维易被细菌黏附；假体金属离子渗到周边组织可刺激细菌代谢，所有这些因素增长TKA后感染的也许性，用抗生素骨水泥可有效防止。6．膝关节术后引流：术后膝关节引流可改善皮肤和关节腔环境，减少深部感染的发生率。术后因素：髌骨周边皮肤血液重要由膝内、外血管由后向前走行供应，TKA手术切口选择不妥可导致血供障碍，切口氧分压低，易引起浅层感染，可向深部侵犯；通过选择合适切口，轻柔牵拉软组织，仔细止血，无张力缝合可有效防止；富含血管的内侧腓肠肌皮瓣可解决术后软组织全层坏死；术后合理运用CPM可增长切口氧含量，减少感染率。术后出现远隔部位皮肤、尿道、胃肠道、口腔粘膜等部位感染，同时合并宿主因素如免疫克制、糖尿病、类风湿关节炎、运用皮质激素、假体松动等，则会引起血源性假体感染。牙科手术如拔牙、牙周刮除术、牙内手术等可导致长达30分钟的暂时性菌血症，引起假体感染。Barry建议对TKA后具上述宿主因素者行上述牙科手术时需在术前1小时和术后8小时防止性运用一代头孢菌素以防止TKA后感染；但不主张对健康者行常规牙科手术时均防止性运用抗生素。二．TKA后感染的诊断诊断TKA后感染需综合考虑病史，临床症状，体征及辅助检查：(一)病史：具有上述危险因素行TKA者。(二)临床症状与体征：急性或初期感染可表现发热，系统症状，膝关节疼痛，肿胀，僵硬，水肿，切口处流液，破溃等，诊断较容易：慢，陛或迟发感染已形成窦道者诊断不难；亚急性，低毒力菌或隐匿性感染症状不典型，诊断较难，对TKA后出现膝关节疼痛者应高度怀疑感染直到诊断明确。(三)辅助检龟1．血常规，血沉：TKA后感染者仅有16％出现外周血白细胞升高，血沉平均88mm/hr，非感染者为40mm/hr，有明显差异，但约66％非感染者亦有血沉上升。2．细菌学检查：涉及切口拭子培养，关节抽吸液和术中标本培养或PCR解决。切口拭子培养一般仅用于表浅感染；术前抽吸液检查是诊断TKA后深部感染和指导抗生素选择的最有效手段，操作简朴，方便。抽吸液细菌培养需5天，敏感性80％-100％，特异性100％，其敏感性受标本收集方法，培养基类型，培养时间，运用抗生素等因素影响，己用抗生素治疗者需停药2-3周后培养方故意义：PCR技术需时仅24-36小时，敏感性可达100％。3．x线：TKA后感染者x线可表现假体松动，周边性骨炎，局灶溶骨，多发性放射密度减少线等征象，但非感染因素亦可有上述征象，特异性不高。4．放射性核素扫描：常用的有MDP-99mTc，In-WBC，HMPAO-WBC，99mTc-亚锡胶体闪烁法骨扫描等，其中后者可明显提高TKA后感染诊断的准确性。5．术中冰冻切片组织学检查术中滑膜，骨及其他组织冰冻切片组织学检查有助于亚急性或隐匿性感染的诊断，感染者多表现急性或慢性炎症反映，而非感染者多表现纤维化，异物反映或慢性炎症反映。关节抽吸液细菌培养和PCR解决结果显示：TKA后感染的病原菌以金葡菌，表皮葡萄球菌最常见，大多凝固酶阴性，另一方面为假单胞菌，类白喉杆菌，梭状芽胞杆菌，链球菌等，沙门氏菌，奈瑟氏菌，克雷伯杆菌，分支杆菌，真菌等亦有报道。三．TKA后感染的治疗治疗TKA后感染的目的是消除感染，膝关节达成无痛，尽也许恢复膝关节功能。TKA后浅层感染仅需制动，静脉予抗生素，伤口清创，二期缝合等措施即可治愈：浅层感染一旦发展为深部感染或起病即为深部感染者，需根据感染的长期性，细菌毒力和宿主因素(年龄，一般健康状况，免疫克制等)等指标选择合适治疗方。以下简介TKA后深部感染的治疗方法：(一)抗生素：初期单独运用抗生素治疗TKA后感染的效果差，感染清除率最高仅达27％，大多仅能控制症状，减少切口引流液，却可致骨丢失，连续疼痛和功能障碍，故单独使用仅限于不能耐受手术或寿命有限者、目前抗生素通常以静脉给药全身作用和抗生素骨水泥局部作用与手术治疗配合使用。(二)清创，保存假体：仅行滑膜切除术，对骨和软组织清创，不去除假体和骨水泥。初期总有效率仅29％。对出现感染症状30天内或TKA后30天内出现的感染，无骨炎和假体松动者，初期感染控制率60％-100％，迟发血源性感染控制率71％。Mclaren对长柄假体固定坚实，骨-骨水泥-假体界面无可供细菌侵入的沟隙，去除假体也许引起明显骨丢失者行保存假体的清创术，短期感染清除率100％。故在上述的特殊情况下可选择此术。(三)一期假体再植术：去除假体和所有骨水泥，对骨和软组织彻底清创，切除窦道，滑膜，坏死或缺血组织，更换新假体，以抗生素骨水泥固定，骨丢失可用自体或同种骨块或片状骨移植。术后需制动2-3周，静脉予抗生素至少4-6周。其优点有缩短住院日，费用低，减少手术次数，保存运动功能和软组织健康；但其感染清除率仅为77％。(四)二期假体再植术：手术涉及三阶段，(1)去除假体和骨水泥，对骨和软组织彻底清创，置抗生素骨水泥珠或间隔垫于关节腔，关闭切口。(2)间隔期以肠外途径予敏感抗生素治疗。(3)感染消除后，软组织，骨质，伸膝装置条件好，即可植入新假体，以抗生素骨水泥或抗生素自体或同种骨固定。间隔期小于2周者称初期再植，其感染清除率仅为35％-48％，现以少用；间隔期在4-6周以上者称延迟再植，其感染清除率高，不用抗生素骨水泥者81％-94％，用骨水泥者90％-96%。功能恢复不如非感染性翻修，一系列报道示二期假体再植术后KSS评分平均80-90分，HSS评分平均78-87分，功能评分平均70-86．5分。影响二期假体延迟再植术效果的因素有：(1)细菌毒力：Hirakawa报道低毒性凝固酶阴性的葡萄球菌，链球菌的清除率为80％，混合感染清除率71．4%，耐甲氧西林金葡菌清除率66．7%。亦有报道二期延迟再植效果与致病菌种类和感染时间无关。(2)既往手术史：初次TKA后感染治疗成功率达92%，而多次手术(关节镜，骨切除术，TKA翻修)者感染清除率仅为41%。(3)抗生素骨水泥活动间隔垫是以抗生素骨水泥在模具中制成类似膝关节假体的形状，具有提高术后膝关节运动范围和软组织健康的优点；内侧腓肠肌旋转皮瓣有效覆盖膝周，解决膝周软组织挛缩和切口并发症．达成无张力缝合，移植的肌肉改善局部血供及生物学环境．提高宿主防御机制，有助于抗生素的输送和组织愈合，但手术时间延长，暴露面积大，如感染未控制时移植，失败率可达45％-71%，故应严格掌握