神经系统疾病患儿的护理

神经系统疾病患儿的护理主讲人:XXX第一节小儿神经系统解剖生理特点第二节化脓性脑膜炎第三节病毒性脑炎第四节小儿惊厥（高热惊厥）主要内容1、了解小儿神经系统解剖生理特点2、掌握化脓性脑膜炎的症状、体征及脑脊液的特点、用药护理3、熟悉病毒性脑炎的主要护理措施4、熟悉小儿高热惊厥的临床表现，掌握小儿高热惊厥的急救护理。5、具备高尚、灵活、开放的人文精神，表现出爱护患儿和严谨、科学的工作态度。目标要求教学重点化脓性脑膜炎的症状、体征及脑脊液的特点、用药护理，高热惊厥的急救护理教学难点正常脑脊液、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎脑脊液的比较重点难点脑中枢神经系统的核心出生后，脑细胞数目不再增多，但体积增大，树突增多、加长。生后3个月时神经纤维髓鞘逐渐形成，4岁时神经纤维髓鞘化才完成。神经活动不稳定，皮层下中枢兴奋性较高，表现出肌肉张力较高，常出现无意识的手足徐动，遇较强刺激时易发生昏睡或惊厥。对缺氧的耐受性较成人差。第一节小儿神经系统解剖生理特点脊髓是脑部神经冲动上传下递的通道。出生时脊髓末端位于3-4腰椎水平，生后脊髓的发育落后于脊柱，脊髓末端逐渐上移，4岁时达第1-2腰椎间隙。因而婴幼儿做腰椎穿刺时位置要低，以第4～5腰椎间隙为宜。4岁后：同成人(第3-4腰椎间隙)第一节小儿神经系统解剖生理特点第一节小儿神经系统解剖生理特点脑脊液新生儿脑脊液量少（约50ml），压力低（新生儿30-80mmH2O,儿童70-200mmH2O，）随年龄增长而增加。正常脑脊液：外观透明白细胞数不超过l0×106/L，新生儿可达20×106/L蛋白不超过400mg/L糖含量2.8～4.4mmol/L氯化物118～128mmo1/L第一节小儿神经系统解剖生理特点3岁的女孩，7天前开始发热，家长以为是感冒，给孩子吃了罗红霉素，4天不见好转，3天前孩子开始哭闹用手拍头，并出现呕吐。昨天起家长感觉孩子精神差，嗜睡，易惊，测体温39.4℃，带孩子到医院就诊，经查体及做脑脊液检查后初步诊断为化脓性脑膜炎工作任务请说出主要的护理问题。如何观察病情？工作情景与任务是由各种化脓性细菌感染引起的以脑膜的炎症为主要病变的中枢神经系统感染性疾病。病死率高、致残率高—神经后遗症特征：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征（+）脑脊液化脓性变第二节化脓性脑膜炎课程思政1.2月以下的小婴儿：大肠埃希菌最多见，金葡菌2.3个月～3岁：流感嗜血杆菌3.5岁以上：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌脑膜炎双球菌引起的脑膜炎：流行性脑脊髓膜炎简称流脑冬春季节流行多种化脓性细菌均可引起脑膜炎，但致病菌类型与患儿年龄密切相关。病因第二节化脓性脑膜炎呼吸道、脐、皮肤粘膜邻近器官感染颅骨外伤、骨折脑膜血行播散直接扩散直接扩散脑膜表面血管极度充血蛛网膜及软脑膜发炎大脑顶部、颅底、脊髓有大量脓样渗出物脑实质颅神经运动神经感觉神经炎症损害脑室膜炎硬脑膜下积液/脓脑积水生发细菌化脑的发病机制第二节化脓性脑膜炎临床表现5岁以下儿童多见，婴幼儿是患病的高峰。急性起病，患病前多有上呼吸道或消化道感染症状

典型表现感染中毒及急性脑功能障碍症状：发热、烦躁不安、进行性加重的意识障碍，从精神萎靡发展至深昏迷。30%以上患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。脑膜炎双球菌感染易有瘀斑、瘀点或休克表现。颅内压增高脑膜刺激征：颈强直最常见第二节化脓性脑膜炎临床表现

不典型表现体温可高可低或不发热肌张力减弱或不典型惊厥发作脑膜刺激征不明显颅内压增高表现可不明显3个月以下患儿起病隐匿，症状不典型。？第二节化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现幼婴及新生儿不典型急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征不明显五不不吃、不哭、体温不升、呼吸不规则、脑膜刺激征不明显临床表现

硬脑膜下积液：最常见，1岁内多见，诊断性穿刺抽出积液大于2ml可确诊脑室管膜炎：是新生儿化脑常见并发症，CT检查脑室扩大，脑室穿刺检查脑室液白细胞数≥50×106、糖＜1.6mmol/L或蛋白质＞0.4g/L，可确诊③脑积水：由于脑膜炎症导致脑脊液循环障碍所致并发症临床表现第二节化脓性脑膜炎后遗症智力低下癫痫瘫痪临床表现第二节化脓性脑膜炎辅助检查1.脑脊液检查确诊的重要依据外观:混浊、脓性压力↑白细胞显著↑蛋白质↑糖↓氯化物↓涂片或细菌培养可找到致病菌2.血常规白细胞明显增多，以中性粒细胞增加为主血培养使用抗生素前抽血培养，新生儿化脑时血培养阳性度较高3.颅脑B超或CT三高两低早期选用抗生素的依据治疗要点1.抗生素①用药原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药，力求用药24小时内杀灭脑脊液中的致病菌②选用敏感、能透过血脑屏障、毒性低的抗生素2、糖皮质激素治疗一般选用地塞米松，连续用药2～3天正确选用抗生素、及时降低颅内压，对症、支持、并发症防治脱水、利尿、降压、防脑疝；高热予物理降温，保持呼吸道通畅；惊厥者给予镇静，控制惊厥发作，纠正水、电平衡紊乱硬膜下积液：少量积液无需处理。量多且出现颅内压增高表现时，采取硬膜下穿刺放液，注入抗生素脑积水：手术脑室管膜炎：侧脑室引流3、并发症治疗每次每侧15ml以内4.对症支持治疗治疗要点护理诊断及合作性问题2.潜在并发症颅内高压、脑疝、硬脑下积液、脑积水1.体温过高与细菌感染有关3.有受伤的危险与惊厥发作有关4.营养失调低于机体需要量与疾病消耗、呕吐、不能进食有关第二节化脓性脑膜炎（一）维持正常体温防止发生惊厥，减少脑耗氧量，必要时亚冬眠降温法体温不升者注意保暖护理措施第二节化脓性脑膜炎（二）密切观察病情变化1.观察意识状态、面色、神志、瞳孔、囟门及生命体征等变化，早期预测病情变化。及时发现脑疝。2.并发症的观察经治疗48~72小时后发热不退或退后复升，病情反复，进行性前囟饱满、颅缝分离、呕吐等，首先应考虑并发硬脑膜下积液可能。若高热不退、反复惊厥发作，前囟饱满，颅缝裂开，频繁呕吐，出现“落日眼”提示脑积水。护理措施第二节化脓性脑膜炎（三）防止受伤1.保持呼吸道通畅2.保持环境和患儿安静，头肩抬高15~30°，以利于头部静脉回流，防止脑疝的发生3.做好基础护理4.安全护理防止患儿躁动不安或惊厥时发生坠床或舌咬伤护理措施第二节化脓性脑膜炎（四）保证营养供给1.给予三高易消化食物2.意识障碍者鼻饲3.频繁呕吐者，暂禁食，静脉营养（五）配合医生进行抢救治疗按医嘱用药：抗生素、脱水药、利尿药、糖皮质激素等。2.做好腰椎穿刺患儿的护理：去枕平卧6h；有脑疝趋势时，不宜腰穿。3.做好抢救药品及器械的准备。护理措施第二节化脓性脑膜炎3.加强卫生知识的大力宣传，防止病原体从呼吸道侵入；按时接种各种疫苗，增强免疫力；及时治疗感染1.对患儿及家长给予关心、安慰，树立战胜疾病的信心。根据家长对疾病的了解程度向其介绍本病的知识，教会家长对患儿饮食、体位、个人卫生、用药及检查治疗的配合。2.对恢复期和有神经系统后遗症的患儿，应进行功能训练指导。健康教育第二节化脓性脑膜炎多种病毒中枢神经系统急性炎症脑炎脑膜炎累及部位不同脑实质脑膜脑膜脑炎第三节病毒性脑炎最常见：肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒）其次是单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和虫媒病毒（如乙脑病毒）病因发病机制病毒血症→血脑屏障脑、神经细胞变性坏死，胶质细胞增生、炎性细胞浸润神经纤维脱髓鞘、血管损伤脑实质炎症第三节病毒性脑炎1.感染中毒症状如发热、头痛、呕吐、腹泻等。前驱期有发热、头痛、呕吐等。2.不同程度的意识障碍3.颅内压增高4.脑实质损害征：因受损部位不同而出现不同的局限性神经系统体征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。5.精神障碍：病变累及额叶底部、颞叶边缘系统，可出现躁狂、幻觉、失语，以及定向力、计算力和记忆力障碍等症状临床表现临床表现取决于神经系统受损部位、病毒致病的强度、患儿的免疫反应等。第三节病毒性脑炎辅助检查脑脊液检查外观清亮压力略高或正常，白细胞轻度升高或正常，蛋白质略高或正常，糖、氯化物多正常病毒学检查脑电图＜300×106初中性，后淋巴第三节病毒性脑炎护理措施1.高热的护理发热越高、热程越长，病情越重。监测、降温，必要时亚冬眠疗法2.控制惊厥3.防治呼吸衰竭：保持气道通畅，备好急救药械，使用脱水剂。4.病情观察：观察颅内压5.预防感染的传播第三节病毒性脑炎类型外观压力(kPa)白细胞(106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)其他正常清亮透明正常0‾10婴儿0～200.2‾0.4新生儿0.2～1.22.8‾4.4婴儿3.9～5.0118‾128婴儿110～122化脓性脑膜炎混浊脓性增高﹥1000×106数千以中性为主明显增高明显降低降低培养可见致病菌病毒性脑炎清亮个别微混正常或增高正常‾数百10‾300×106正常或轻度增高正常正常病毒抗体阳性几种脑膜炎脑脊液改变第三节病毒性脑炎患儿在输液十分钟左右，突发抽搐，表现为牙关紧闭、双眼上翻，四肢痉挛，意识不清。就诊时T39.5℃，已服退热药，家属非常惊慌，认为是发生了输液反应，你判断患儿出现了什么状况？案例导入惊厥是指全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，以强直性或阵挛性运动发作为主要表现，常伴意识丧失。惊厥是儿科常见急症。第四节惊厥【病因】颅内感染颅内疾病颅外疾病颅外感染感染性疾病非感染疾病惊厥第四节惊厥典型表现患儿全身或局部肌群出现不随意的收缩，呈强直性或阵挛性，眼球上翻、凝视或斜视，多伴有意识障碍，持续数秒至数分钟。【临床表现】第四节惊厥1.惊厥非典型表现新生儿和小婴儿惊厥发作时临床表现不典型，可以有两眼凝视，口角、眼角抽动，呼吸暂停、发绀、眨眼或单侧肢体抽动【临床表现】第四节惊厥1.惊厥2.惊厥持续状态【临床表现】第四节惊厥发作持续超过30分钟或2次发作间歇期意识不能恢复者。3.高热惊厥单纯性高热惊厥复杂性高热惊厥（1）单纯性热性惊厥，可总结为多、少、有、无、早、短、正、好①多发生在6月～3岁的儿童；②一次发热过程中大多仅有一次发作，少有两次；③常有热性惊厥家族史；④无神经系统疾病的阳性体征；⑤常在发热的早期（发热后12小时内）出现；⑥每次发作持续时间短，一般持续数秒至10分钟；⑦热退一周后行脑电图检查检查正常；⑧一般预后良好。【临床表现】第四节惊厥(2)复杂性热性惊厥①初发年龄小于6个月或大于6岁②局灶性发作，一次惊厥发作持续15分钟以上；③开始时高热惊厥，以后低热或无热也发生，④反复频繁的发作，24小时内反复发作≥2次；累计发作总数5次以上。【临床表现】第四节惊厥热性惊厥的分类及基本临床特征★第四节惊厥针对原发疾病治疗积极应用药物和物理方法降温止惊：安定0.3～0.5mg/kg/次，静脉注射，一次最大量不超过10mg。【治疗要点】第四节惊厥防止窒息防止受伤在患儿上下牙齿之间放置牙垫或纱布包裹的压舌板，防止舌咬伤；拉好床栏，防止坠床。预防脑水肿密切观察。注意安全和减少对患儿的刺激。【护理措施】第四节惊厥1.小儿发生惊厥时，家长要镇定，保持安静，禁止给孩子一切不必要的刺激。2.保持呼吸道通畅。将孩子放平，头偏向一侧，及时清理口腔内的分泌物、呕吐物，以免吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎3.尽量避免发热因素，防止感冒。4.注意合理的饮食配置，增强孩子身体素质。5.家里备