泌尿系统疾病患儿的护理

泌尿系统疾病患儿的护理主讲人:XXX了解急性肾炎的病因，肾病综合征的发病机制。掌握少尿、无尿的概念，比较急性肾炎和肾病综合征的相同（相似）和不同点能对患儿及家属就休息、饮食等在急性肾炎护理中的重要性进行健康教育。能对肾病综合征患儿及家属就预防感染、激素治疗进行指导。能对急性肾炎和肾病综合征患儿进行整体护理。具备高尚、灵活、开放的人文精神，理解、同情、尊重、爱护患儿。教学目标小儿泌尿系统解剖、生理特点肾病综合征急性肾小球肾炎主要内容第一节小儿泌尿系统解剖生理特点1.肾脏：相对较大，位置低，2岁以下腹部触诊可扪及2.输尿管：长而弯曲，易受压，尿潴留，感染3.膀胱：膀胱容量（ml）约为（岁+2）×304.尿道：女婴较短，1-3cm（成人3-5cm），易感染男婴尿道长，但常有包茎，可引起上行感染。【解剖特点】1.肾功能肾脏具有多种功能：排泄代谢终末产物，调节水、电解质、酸碱平衡，内分泌功能。肾小球滤过率低；肾稀释功能好，但浓缩功能差；肾小管调节功能差：电解质紊乱，酸中毒【生理特点】第一节小儿泌尿系统解剖生理特点肾功能1～1.5岁时达成人水平2.排尿特点排尿次数：多，随年龄增长而减少。尿量（每日）：（年龄-1）×100+400正常尿量ml少尿ml无尿ml新生儿1~3ml/kg.h﹤1ml/kg.h﹤0.5ml/kg.h婴儿400~500﹤200﹤50幼儿500~600学龄前小儿600~800﹤300学龄儿800~1400﹤400【生理特点】第一节小儿泌尿系统解剖生理特点【生理特点】3.排尿控制正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成，以后由脑干-大脑皮质控制。一般至3岁时已能控制排尿。第一节小儿泌尿系统解剖生理特点4.尿液特点（1）外观：放置有红褐色沉淀、寒冷季节可呈乳白色。（2）尿渗透压、尿比重：新生儿较低，以后渐高。（3）尿蛋白：微量蛋白，定性为阴性。≦100mg（4）尿细胞和管型浓缩功能差，溶质少尿沉渣（个/HP）Addis计数12h红细胞﹤3﹤50万白细胞﹤5﹤100万管型无﹤5000个蛋白--﹤50mg【生理特点】尿酸盐结晶第一节小儿泌尿系统解剖生理特点急性肾炎患儿的水肿特点？与肾病综合症患儿水肿比有什么不同，为什么？为什么急性肾炎患儿要卧床2W，3个月内避免剧烈活动？什么情况下可恢复正常生活？什么情况下要限制钠盐，为什么？急性肾炎患儿为什么会有高Bp?什么情况下考虑出现了高血压脑病，怎么处理？【课前思考】第二节急性肾小球肾炎是一组不同病因所致感染后免疫反应造成的急性弥漫性肾小球炎性损害的疾病。多见5‾14岁小儿，男女之比2∶1。多有前驱感染，最常见的是A组β溶血性链球菌感染后肾小球肾炎。典型表现：血尿、水肿、少尿、高血压为特点。第二节急性肾小球肾炎【病因与发病机制】【临床表现】1.前驱感染：前驱期1~4周。秋冬季呼吸道感染，夏秋季皮肤感染多见，前驱感染呼吸道感染皮肤感染少尿水肿血尿高血压2、典型表现四大主症【临床表现】2.典型表现（1）水肿：最早症状眼睑--颜面--躯干—四肢--全身（非凹陷型、下行性）【临床表现】水肿眼睑水肿非凹陷型水肿水肿伴发少尿、高Bp，但发展至无尿者少年龄正常尿量少尿无尿单位：ml婴儿400～500<200幼儿500～600<200<50学龄前600～800<300学龄儿800～1400<4002.典型表现(2)少尿【临床表现】血压（mmHg）学龄前>120/80学龄儿>130/90(3)高血压病程1~2周，随尿量增加，水肿减轻，高Bp下降。轻、中度120~150/80~110mmHg年龄×2+80【临床表现】肉眼血尿镜下血尿，持续1~3个月(4)最突出表现——血尿1~2w运动或并发感染【临床表现】碱性尿酸性尿3.严重表现（1）循环充血:“心衰”征象；（2）高血压脑病：脑水肿，脑血管扩张;（3）急性肾功能不全：严重尿少/尿闭，氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒。急性起病2W内，尤其是第1w【临床表现】【辅助检查】1.尿常规：尿蛋白+~+++,红细胞++~++++2.血液检查：（1）血常规：稀释性贫血；（2）肾功能：血BUN、Cr暂时性（3）免疫学检查：链球菌感染证据：ASO↑，血清补体CH50、C3↓；（4）血沉：增快。【治疗原则】自限性疾病，无特异治疗。主要是休息、对症处理、加强护理、注意观察和防止并发症，保护肾功能。利尿：氢氯噻嗪降压：硝苯地平，高血压脑病：首先硝普钠抗感染：青霉素10~14天，目的清除感染灶【护理评估】健康史：发病前1-3周有无链球菌感染史，水肿开始时间、持续时间、发生部位、发展顺序及程度；24h排尿次数、尿量，尿的颜色，询问目前用药情况2.身体状况：患儿目前的体征，观察生命体征、神志、体重等。检查水肿的部位、程度及有无凹陷性，有无颈静脉怒张，肺部有无啰音，心率是否增快及有无奔马律3.心理社会状况：饮食限制、学业中断、同伴分离【护理诊断与合作性问题】1.体液过多与肾小球滤过率下降水、钠潴留有关2.活动无耐力与水肿、血压升高有关3.潜在并发症高血压脑病、严重循环充血、急性肾功能不全4.知识缺乏患儿及家长缺乏本病的护理知识【护理措施】1、一般护理（1）休息：向患儿及家长强调休息的重要性★起病2周内：卧床休息；水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失后：下床轻微活动,3个月内避免剧烈活动。血沉正常，尿内红细胞＜10个/HP；可上学但避免剧烈活动：Addis计数正常后：恢复正常活动RBC＜50万WBC＜100万管型＜5000尿少水肿时，限制水、钠盐的摄入食盐:60mg/kg·d；水：入量一般为前一天排出尿量加不显性失水量。氮质血症者，适当限制蛋白质的摄入供给优质动物蛋白0.5g/kg·d；肾功能衰竭时，禁食含高钾食物，如香蕉、桔子、马铃薯等尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食。1、一般护理（2）饮食【护理措施】注意观察尿量、尿色及水肿情况，准确记录24小时出入水量。每周测体重2次，宜早餐前测量。每周送尿常规检查2次。警惕发生急性肾衰竭。监测血压，Bp突然升高，剧烈头痛、呕吐、眼花，警惕高血压脑病。观察患儿呼吸、心率、肝大小和精神状态，警惕发生严重循环充血。2.密切观察病情变化【护理措施】3.用药护理利尿剂使用：观察体重、尿量、水肿的变化，防脱水，电解质紊乱；降压药：硝普钠须新鲜配制，不超过4h，遮光，严密监测Bp，HR变化，副作用（恶心、呕吐、情绪不稳定，头痛、肌痉挛）【护理措施】水肿：皮肤护理阴囊保护急性肾衰：限水盐、限蛋白质、限高钾食物，卧床休息，必要时透析严重循环充血：半卧位、吸氧，利尿，扩血管高血压脑病：降压、镇静，必要时脱水4.对症护理【护理措施】患儿：因医疗上对活动及饮食的严格限制、与家人及伙伴的分离及学习生活的中断等，可产生焦虑、抑郁、抱怨、失望、对抗等心理。家长：因缺乏本病的有关知识，可产生焦虑、自责、沮丧等心理。【护理措施】5.心理护理【健康教育】1.宣传本病是一种自限性疾病，以使他们能增强信心，更好的与医护人员合作。2.强调限制患儿活动是控制病情进展的重要措施，尤其是前2周最关键。3.介绍本病预防的重点是锻炼身体，增强体质，减少上感。第三节肾病综合征原发性肾病综合征是由于肾小球滤过膜的通透性增加，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征。约占儿科泌尿系统住院的20%，仅次于急性肾小球肾炎。“三高一低”大量蛋白尿：定性+++~++++，定量≥50mg/kg.d低蛋白血症:白蛋白＜30g/L高脂血症：总胆固醇＞5.7mmol/L水肿：凹陷性【概述】病因尚不明确肾小球基底膜通透性大量蛋白尿低蛋白血症肝脏合成脂蛋白高胆固醇血症血浆胶体渗透压循环血容量醛固酮ADH水钠潴留尿量水肿液体转移至组织间隙【发病机制】最根本最重要的病理生理改变大分子脂蛋白难以从肾脏排出1．单纯性肾病最常见的类型2-7岁男孩多见水肿，开始于眼睑、面部，呈凹陷性。严重时出现胸水、腹水和阴囊水肿，一般无血尿和高血压最突出的表现【临床表现】2．肾炎性肾病【临床表现】年龄常在7岁以上，无性别差异除了单纯性肾病的“三高一低”的特征尚有高血压、血尿、氮质血症及补体低下【临床表现】3.并发症（1）感染:最常见复发诱因、死亡原因（2）电解质紊乱（3）高凝状态及血栓形成：以肾静脉栓塞最常见（4）低血容量性休克（5）肾功能衰竭1．血液检查血浆蛋白明显减少，A/G倒置，胆固醇增多，血沉增快；肾炎性肾病患儿可有血清补体Ｃ3减少及氮质血症。2．尿液检查蛋白定性多为（+++‾++++），24小时尿蛋白定量＞0.05‾0.1g/kg。肾炎性肾病患儿尿内红细胞增多。与肾炎比，更严重【辅助检查】系统正规的激素治疗，支持对症，防治并发症短程：初发的单纯性泼尼松2mg/kg.d共8周易复发，现已少用中长程：泼尼松2mg/kg.d（最大剂量不超过60mg）尿蛋白转阴后2W，足量(不少于4W,不超过8w)→减次Qod4W→每2~4周减量2.5~5mg，直至停药6个月为中程疗法，9个月为长程疗法1．肾上腺糖皮质激素治疗首选药物足量、全程、缓减、健康教育、复查【治疗要点】2．免疫抑制剂治疗适用于复发、激素部分敏感、耐药及依赖的患儿8~12个月为一个疗程环磷酰胺副作用：胃肠道反应、出血性膀胱炎、脱发、骨髓抑制等3．一般治疗防治感染：不预防使用抗生素，及时治疗，预防接种需在病情完全缓解且停用激素6个月后。补充维生素及矿物质维生素D钙剂【治疗要点】【治疗要点】4.对症治疗（1）利尿：单纯利尿无效，先用低分子右旋糖甘提高胶体渗透压后再用利尿剂。（2）抗凝防治血栓【护理诊断】1.体液过多：与低蛋白血症水钠潴留有关；2.营养失调：与大量蛋白尿及食欲下降有关；3.有感染的危险：免疫力低下；4.皮肤粘膜完整性受损的危险；5.潜在并发症：肾衰、血栓、电解质紊乱；6.自我形象紊乱1．适当休息一般不必严格限制活动，严重水肿、高Bp者需卧床休息，常更换体位或定时下床轻微活动，以防血栓。病情缓解后可逐渐增加活动量，不要过度劳累。在校儿童活动期应休学。【护理措施】一般护理2．饮食①一般不需特别限制饮食，优质动物蛋白，植物性脂肪为宜②大量蛋白尿期间蛋白摄入量不宜过多，过量蛋白可造成肾小球高滤过，使肾小球硬化。以每日1.5g~2g/kg为宜③水和盐水肿时限制钠的摄入，一般1-2g/d，严重水肿时应＜1g/d④用环磷酰胺期间让患儿多饮水，同时碱化尿液。⑤足量激素治疗时，补充维生素D和钙【护理措施】病情观察1.生命体征、神志、意识，防止并发症；2.评估水肿变化情况水肿部位、程度；3.记录24h出入水量，每日一次测体重，有腹水者测腹围；4.每周送检尿常规2~3次。5.观察药物疗效和副作用【护理措施】激素疗效判断（治疗8周进行评价）①激素敏感：水肿消退，尿蛋白转阴。②激素部分敏感：水肿消退，尿蛋白仍+‾++③激素耐药：尿蛋白仍在++以上。④激素依赖：激素敏感，但停药或减量后在2周内复发，再次用药或恢复用量后尿蛋白转阴，并重复2次以上者。⑤复发或反复：尿蛋白转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又≥++为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复。⑥频繁复发或反复：半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次激素类药物：严格遵医嘱发药，按时按量服药。观察药物疗效及副作用【护理措施】1.注意观察血压变化，每日测血压1‾2次2.注意观察患儿大便颜色，注意保护胃黏膜，避免空腹吃药，不吃坚硬或有刺激的食物。3.注意库欣综合征如满月脸、多毛、向心性肥胖、皮肤紫纹等表现。4.适当补钙，注意有无手足搐搦观察药物疗效及副作用副作用：库欣综合症、高血压、消化道溃疡、骨质疏松【护理措施】观察药物疗效及副作用利尿剂：观察尿量，防水、电解质紊乱免疫抑制剂：白细胞数下降，脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎。多饮水，定期查血常规；抗凝、溶栓：监测凝血时间，凝血酶原时间【护理措施】1.皮肤护理静脉穿刺后按压局部直至不渗液为止；少用肌内注射，严重水肿者尽量避免。2.阴囊水肿用棉垫或吊带托起。避免皮肤破损，破损处覆盖消毒敷料，定时换药。保持排尿通畅。3.预防感染保护性隔离监测体温及白细胞计数。对症护理【护理措施】1．关心、爱护患儿，多与患儿及家长沟通，鼓励患儿说出内心感受；恢复期可组织一些轻松的娱乐活动，适当安排学习。2．对由于形象改变而引起焦虑者，应多给予解释，说明药物反应是暂时的，停药后会恢复正常。心理支持及减轻焦虑【护理措施】1.指导家长做好出院后的家庭护理，学会用试纸监测尿蛋白的变化。2.讲解激素治疗对本病的重要性，使患儿及家长主动配合与坚持按计划用药。3.使患儿及家长了解感染是本病最常见的合并症及复发的主要诱因，因此采取有效措施预防感染至关重要。强调患儿预防接种要待病情完全缓解且停用糖皮质激素3个月后方才进行。健康指导【护理措施】1．男孩，6岁，1周来颜面及全身浮肿，无肉眼血尿，BP100/70mmHg，尿蛋白2．5g/24h，红细胞1～2个/HP，血浆白蛋白20g/L，胆固醇10．72mmol/L。（1）该患儿的医疗诊断是（）。A．肾病综合征B．肾小球肾炎C．过敏性紫癜D．肾盂肾炎E．泌尿道感染（2）诊断依据是（）。A．年龄2～7岁B．高度浮肿C．无血尿D．无高血压E．有大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症学以致用√√√√√√（3）对该患儿防止皮肤感染和损伤的护理措施包括（）。A．保持皮肤清洁干燥B．衣服应宽松以免损伤皮肤C．卧床时每2h翻身1次，防止局部受压过久D．静脉注射时要选好血管，争取1次成功E．为防止损伤阴囊皮肤，可用丁字带将阴囊托起，局部保持干燥√√√√√2．患儿，女，6岁，浮肿5d，尿色如浓茶，伴头昏眼花，并有一过性失明，血压160/120mmHg，尿常规：蛋白（十），RBC25～30/HP，颗粒管型1/HP。（1）该患儿的医疗诊断是（）。A．肾病综合征合并高血压脑病B．急性肾小球肾炎合并高血压脑病C．泌尿道感染D．过敏性紫癜E．急性肾盂肾炎（2）常见的护理问题有（）。A．体液过多与肾小球损伤导致水、钠潴留有关B．有皮肤完整性受损的危险与水肿有关C．舒适的改变头痛、恶心与高血压有关D．严重循环充血与水、钠潴留，血浆容量增加有关E．有大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症√√√√√（3）对该患儿的护理措施中描述正确的包括（）。A．严格卧床休息B．限制钠盐的摄入，食盐每日1～2gC．准确记录出入液量D．严密监测血压E．向家长宣教有关疾病护理的知识，如休息的原则、饮食管理等√√√√√3．7岁男孩，眼睑水肿4d、伴头痛、眼花，尿呈深茶色2d就诊，2周前曾患扁桃体炎，经用青霉素治疗好转。（1）该患儿的体检重点应该是（）。A．扁桃体B．腹部血管杂音C．肾区叩击痛D．尿道口有无红肿E．血压√（2）该患儿首选