合理用药指导 医院药学实务

2第一节合理用药概述合理用药的概念：以当代药物和疾病的系统理论和知识为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物3合理用药的标准1987年WHO提出的标准：1)处方的药应为适宜的药物；2)在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；3)正确地调剂处方；4)以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；5)确保药物质量安全有效内罗毕国际合理用药专家会议提出的标准：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。4合理用药的基本要素四个基本要素：安全性、有效性、经济性、适当性WHO合理用药的5R：GivetheRightdrugIntheRightdoseAttheRighttimeBytheRightrouteTotheRightpatient合理用药的基本原则正确诊断，严格掌握适应症明确患者的治疗目标结合患者状况选用药物注意方便用药规范用药指导合理联用药物5第二节特殊人群的合理用药23药学计算抗生素效价计算：抗生素的剂量常用重量和效价来表示。化学合成和半合成的抗菌药物都以重量表示，生物合成的抗生素以效价表示，并同时注明与效价相对应的重量。效价是以抗菌效能(活性部分)作为衡量的标准，因此，效价的高低是衡量抗生素质量的相对标准。效价以“单位”(U)来表示。抗生素效价与重量的换算青霉素钠：80万U/支，其理论效价为1670U/mg1670U/0.001g=800000U/X，X=0.48g硫酸链霉素：100万U/支，理论效价为798U/mg798U/0.001g=1000000U/X，X=1.25g庆大霉素：8万U/支，其理论效价为1000U/mg1000U/0.001g=80000U/X，X=0.08g4糖皮质激素换算5药物抗炎作用强度等效剂量mg半衰期min作用持续时间h短效可的松0.825308-12氢化可的松120908-12中效强的松456012-36强的松龙4520012-36甲强龙5418012-36长效倍他米松250.75100-30036-54地塞米松250.75100-30036-54儿童给药剂量的换算1.根据推荐的小儿剂量按小儿的体重计算：每次（日）剂量=小儿体重（kg)×每次（日）药量/kg2.根据年龄按成人剂量折算：根据年龄按折算比例和成人剂量计算出儿童剂量3.按体表面积计算：小儿剂量=成人剂量×儿童体表面积（m2)/1.73m230kg以下，小儿体表面积（m2)=体重（kg)×0.035+0.130kg以上，每增加5kg，体表面积增加0.1m24.简易快速计算法：1岁以内剂量：成人剂量×0.01×（月龄+3）1岁以上剂量：成人剂量×0.05×（年龄+2）

67儿童的合理用药新生儿期合理用药给药途径对新生儿药物吸收影响很大，以静脉滴注为最常用的给药方式。新生儿体液量大（80%），水溶性药物Vd高于成人，脂肪含量低，脂溶性药物的游离型浓度高；新生儿血浆蛋白少，亲和力低，游离型药物浓度高，药物敏感性高，易发生中毒；新生儿血脑屏障未发育完善，通透性高，药物容易进入脑组织和脑脊液。新生儿药物选择一定要慎重。8新生儿期合理用药3.年龄越小肝药酶越不成熟，导致药物代谢缓慢，t1/2↑，如：葡萄糖醛酸转移酶缺乏，新生儿使用氯霉素可引起“灰婴综合征”；胆汁不易排出，经胆汁排泄的药物易蓄积引起药物不良反应。新生儿用药还要注意特殊不良反应4.新生儿肾清除率低下，经肾排泄的原型药物清除减慢，t1/2↑，易造成药物蓄积中毒。新生儿用药剂量宜小，给药间隔时间宜长9婴幼儿期总体状况及特点婴幼儿胃酸PH逐渐接近成人，胃容量有所增加，胃排空加快。体液量↓（70%），水溶性药物Vd仍高于成人；脂肪含量增加，脂溶性药物Vd比新生儿期↑；血脑屏障功能仍不完善。肝脏相对重量是成人的2倍，肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等代谢酶基本成熟，肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物肝代谢甚至高于成人，使许多经肝代谢的药物的t1/2比成人短。肾小球滤过率、肾血流量在6-12个月时甚至超过成人，肾小管排泄功能在7-12个月左右接近成人水平，某些经肾消除的药物排泄较成人快，t1/2比成人短。10婴幼儿期合理用药可以优先考虑口服给药可以适当加大镇静剂的用量特别注意某些药物可以通过乳汁进入婴幼儿体内，造成不良后果11儿童期的合理用药儿童期处在生长发育阶段，新陈代谢旺盛，对药物的排泄较快注意预防水、电解质平衡紊乱。儿童对电解质的代谢功能还较差糖皮质激素影响儿童正常的生长发育，应慎用。有些药物对儿童骨骼和牙齿发育有影响，应慎用或禁用选择口服给药方式12老年人的合理用药13老年人疾病的特点：多病共存起病缓慢变化迅速发病方式独特临床症状及体征不典型并发症多药物不良反应多对治疗的反应不同14老年人药动学特点吸收：胃粘膜萎缩胃酸分泌↓胃肠排空减慢药物吸收↓胃肠及肝血流量↓易出现胃肠道不良反应胃肠道内液体量↓分布：体液量↓亲水性药物Vd↓脂肪组织相对↑亲脂性药物Vd↑血浆蛋白↓游离型药物浓度↑老年人药动学特点代谢：肝脏重量↓药物在体内存留时间↑肝血流量↓药物不良反应风险↑肝药酶活性↓用药量应为年轻人的1/3-1/2白蛋白合成↓排泄：肾单位↓肾脏排泄药物的能力↓肾血流量↓药物在体内蓄积，产生不良反应肾小球滤过率↓经肾排泄药物需减量或延长给药间隔15

老年人药效学特点1.对中枢神经系统药物的敏感性增高2.对抗凝血药的敏感性增高3.对利尿药、抗高血压药的敏感性增高4.对β受体激动药与阻断剂的敏感性降低5.老年人用药个体差异大16老年人用药六大原则17用不用药——受益原则用几种药——5种药物原则用多大量——小剂量原则何时用药——择时原则出现不适——暂停原则用药多久——及时停药原则妊娠期和哺乳期妇女的合理用药18不同妊娠时期用药的影响1月内，“全”或“无”的影响，可致流产1-3月内，影响器官和系统发育，造成畸形3个月后，牙、神经系统、女性生殖系统功能异常19FDA妊娠用药安全性分级A级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并且也没有对其後6个月的危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微，是最安全的一类。B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没有对其后6个月的危害性的证据）。C级：在动物的研究证明他有对胎儿的副作用（致畸或杀死胚胎），但并未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行的进行研究。本类药物只有在权衡了对妇女的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。D级：由对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但对孕妇用药后又绝对的好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需用它，如应用其他药物虽然安全但是无效）。X级：已证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物20妊娠期用药原则单药有效的避免联合用药小剂量有效的避免使用大剂量有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药妊娠头3个月是胚胎器官形成期应避免使用药物如应用可能对胎儿有影响的药物时，要权衡利弊以后再决定是否用药若病情急需应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠再用药21哺乳期用药注意事项乳母用药应具明确指征用单剂量疗法代替多剂量疗法，选用短效药物或比较安全的药物避开血药浓度高峰期哺乳，可根据药物的半衰期来调整用药和哺乳的最佳间隔时间若乳母必须用药，而药物对婴儿又会带来危害时，可暂停哺乳，改用人工喂养2223肝肾功能不全患者的用药消除：是指药物经生物转化、排泄，使药理活性逐渐消失的过程。肝脏肾脏肝功能不全对药动学的影响吸收：肝功能不全→胆汁的形成或排泄障碍→脂肪泻分布：肝功能不全→蛋白合成↓→药物与血浆蛋白结合率↓→游离型药物↑→药物组织分布↑→t1/2↑代谢：①肝功能不全→肝细胞功能受损→肝药酶活性和数↓→t1/2↑→血药浓度↑→药效增加；②肝功能不全→门脉高压→肝血流量↓→药物的首过效应↓→药物F↑→血药浓度↑→药效增加；③前体药物由于肝脏代谢功能减弱→活性代谢产物↓→药理效应↓排泄：肝脏疾病可影响一些药物经胆汁的排泄24肝功能不全患者的用药原则有明确的用药指征尽量选择不经肝脏清除又对肝脏无毒性的药物精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物避免使用需要在肝脏中代谢活化的前体药物正确评估肝功能受损程度，调整给药剂量和间隔进行TDM，做到给药方案个体化在治疗过程中定期监测肝功能禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物25肾功能不全对药动学的影响吸收：肾功能不全→胃肠道功能紊乱，PH值↑→使药物吸收↓→F↓分布：肾功能不全→药物与血浆蛋白结合率↓→游离型药物↑→作用↑、毒性↑代谢：肾功能衰竭→药物的还原和水解反应速率↓→生物转化率↓；肾功能衰竭还会通过影响药物的蛋白结合率而影响药物在肝脏的代谢排泄：肾功能减退→药物排泄速度↓→易在体内蓄积26肾功能不全时的用药原则有明确的用药指征尽量选用肾毒性低的药物，避免采用有肾毒性协同作用的联合用药方法正确评估肾功能受损程度，调整给药剂量和间隔进行TDM，做到给药方案个体化在治疗过程中定期监测肾功能禁用或慎用具有肾毒性的药物可在肝功能正常情况下选用双通道排泄的药物272抗菌药物的合理使用《抗菌药物临床应用管理办法》抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。3抗菌药物临床应用实行分级管理第六条：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。4抗菌药物临床应用管理第二十四条：具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。5第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。6《抗菌药物临床应用指导原则》一、抗菌药物临床应用的基本原则二、抗菌药物临床应用的管理三、各类抗菌药物的简介四、各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则7抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、抗菌药物的经验治疗四、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等8制定治疗方案应遵循的原则（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。（三）给药途径：口服←→注射给药尽量避免局部应用（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。9联合用药指征病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如TB、深部真菌病。毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需要有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者剂量可适当减少，以减少其毒性反应。10

抗菌药物预防性应用的基本原则

一、非手术患者抗菌药物的预防性应用（04版——内科及儿科预防用药）预防目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。基本原则：用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据。应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多种部位感染。应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间内可能发生的感染应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；。原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道患者。11二、围手术期抗菌药物的预防性应用04版—外科手术预防预防目的：主要预防手术部位感染预防用药原则：清洁手术（1类切口）：手术部位为人体洁净部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但有下列情况可考虑用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅手术、心脏手术；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换；④有感染高危因素如：高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等患者。清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引起感染，故此时通常需预防用抗菌药物。如经口咽部手术、开放性骨折或创伤手术等。污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重感染的手术，此类手术需预防用抗菌药物。如手术涉及急性炎症但未化脓区域等。污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴，属抗菌药物治疗性应用。如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术等。12青霉素类抗生素的适应证1.青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等2.耐青霉素酶青霉素类（苯唑西林、氯唑西林）：本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等3.广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。13青霉素类抗生素的注意事项1.对青霉素或青霉素类抗生素过敏者禁用本品。2.无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。3.青霉素钾盐不可快速静脉注射。4.青霉素可安全的应用于孕妇，少量本品可经乳汁排出，哺乳期妇女应用青霉素后可使婴儿致敏，须权衡利弊后应用。5.老年人肾功能轻度减退，本品主要经肾排出，故治疗老年患者感染时宜适当减量应用。14头孢菌素类抗生素的适应症1.第一代头孢菌素（头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄）：注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等2.第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢替安）：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染3．第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮）：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等4．第四代头孢菌素：目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗15头孢菌素类抗生素的注意事项1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。16氨基糖甙类抗生素的适应症1.中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。2.中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺类或其他抗生素联合应用。3.严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选）4.链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。5.链霉素可用于结核病联合疗法。6.新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局部用药。7.巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。8.大观霉素仅适用于单纯性淋病。17氨基糖甙类抗生素的注意事项1.对氨基糖苷类过敏的患者禁用。2.任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。3.

氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。4.

肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。5.

新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。

6.

妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。7.

本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。

8．本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。

18大环内酯类抗生素的适应症1.红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类：（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：①β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；③白喉及白喉带菌者。（2）军团菌病。（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。2.大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。19大环内酯类抗生素的注意事项1.禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。2.红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。3.肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。4.肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。5.妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。6.乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，再加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。20喹诺酮类抗菌药的适应症泌尿生殖系统感染：本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。志贺菌属、非伤寒沙门菌属、副溶血弧菌等所致成人肠道感染。腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效。部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。21喹诺酮类抗菌药的注意事项对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。18岁以下未成年患者避免使用本类药物。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。22四环素类抗生素适应症1.四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗：（1）立克次体病（2）支原体感染（3）衣原体感染（4）回归热（5）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）（6）霍乱（7）兔热病（8）鼠疫2.四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。3.也可用于炎症反应显著痤疮的治疗。4.近年来，鲍曼不动杆菌对各类抗菌药的耐药性高，治疗困难，米诺环素可作为治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药之一。23四环素类抗生素的注意事项1.禁用于对四环素类过敏的患者。2.牙齿发育期患者（胚胎期至8岁）接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物。3.哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。4.四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。5.四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用。24糖皮质激素的合理使用糖皮质激素治疗性应用的基本原则：（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证（二）合理制订糖皮质激素治疗方案（选用品种、剂量、疗程和给药途径等）（三）重视疾病的综合治疗（四）监测糖皮质激素的不良反应（五）注意停药反应和反跳现象2糖皮质激素疗程（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、中毒性休克、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效不可在短时间内重复冲击治疗（2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。（3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。（4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、肾病综合征等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。3尽量避免使用糖皮质激素的情况1.对糖皮质激素类药物过敏；2.严重精神病史；3.癫痫；4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻合术后；6.骨折；7.创伤修复期；8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；9.严重高血压；10.严重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病。4心血管药物的合理使用用药中应注意的问题：药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药兼顾合并症的治疗，起到一箭双雕的作用尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物慢性病的药物治疗应考虑其长期使用的疗效、安全性以及经济上的可接受性心血管药物的治疗指数低2抗高血压药物的合理应用哪一种降压药物最好3抗高血压药的合理使用循证医学证实：CCB具有抗动脉硬化作用，高血压伴冠心病时可以选用ACEI/ARB对减少新发糖尿病及糖尿病肾病有利ß-受体阻滞剂对老年人降压效果差，但合并有心动过速时，能起到良好的减慢心率的作用为了达到良好的降压效果，降压药物联合应用不但可行而且必要4抗高血压药的联合应用5抗心力衰竭药的合理应用6心力衰竭的药物治疗：传统的心衰常规治疗——强心、利尿、扩血管（急性期缓解症状）现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”。改善症状+改善长期预后（改善患者心室重构和生存率）ACEI/ARB、ß-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂、地高辛（症状性心衰）联合用药注意事项利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用利尿剂用量不当有可能改变其他药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足所致液体潴留,可减弱ACEI疗效或增加β受体阻滞剂治疗风险;剂量过大导致的血容量减少,可增加ACEI的低血压反应甚至出现肾功能不全。7应用洋地黄的注意事项不用于无症状性心衰（房颤除外）不主张早期应用，应与ACEI、利尿剂合用避免采用较大剂量给药，一般耐受性良好应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量注意观察心率变化，尤其与ß-受体阻滞剂合用时定期复查电解质8关于他汀类药物使用及安全性的临床建议他汀类药物应避免使用或减量的情况：高龄（尤其80Y以上），女性更高危瘦弱体型多系统疾病（慢性肝肾功能不全、尤其DM肾病）合并应用多种药物严重感染、休克或围手术期合并应用贝特类（吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、抗真菌药、酗酒（肌病的独立危险因素）肌病病史或家族史9冠心病理想的药物治疗Aspirinandclopidogrel（氯吡格雷）astatinACEIorARBbata-blockerCalciumchannel