高血压的药物治疗 合理用药

高血压的药物治疗高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。全国约有1.6亿高血压患者，每5个成人有1个患高血压。高血压未经治疗平均存活19年，比正常者平均寿命缩短20年。高血压及药物治疗合理选择药物治疗高血压平稳降压降低经济开支提高生活质量高血压及药物治疗高血压及药物治疗（一）课程的教学内容疾病概要治疗目标及治疗原则治疗药物及应用原则治疗药物的联合应用特殊人群的降压治疗高血压合并症的治疗高血压及药物治疗一、疾病概要定义01病因02临床表现03诊断标准04高血压的定义01以体循环动脉压增高、伴有不同程度心排出量和血容量增加为主要表现的临床综合征。定义收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg（1）原发性高血压（2）继发性高血压基于目前的医学发展水平和检查手段，不能发现导致血压升高的确切病因。高血压人群中多数为原发性高血压。能够发现导致血压升高的确切病因。占高血压人群的5%～10%。随着医学发展水平和检查手段的不断进展，继发性高血压的比例将不断增加，原发性高血压的比例会不断下降。分类高血压发生病因02高血压发生病因遗传食盐过多口味过重吸烟肥胖酗酒缺乏运动精神紧张压力大高血压遗传是成人高血压的一个极强的决定因素。摄入过多钠盐使血压升高。病率与人群肥胖程度呈正相关，与体力活动水平呈负相关；减重10Kg可使收缩压下降5-20mmHg。心脑血管疾病发生的重要危险因素。城市>农村；经济和文化低>经济和文化高；生活于劳动紧张、劳动环境中的有害因素、心理精神因素等起一定的作用。高血压临床03高血压早期可能无症状或症状不明显，常见的是头晕、头痛、疲劳、心悸等。仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。

一般表现肾肾衰竭视网膜出血、渗出脑脑梗塞心脏冠状动脉粥样硬化性心脏病直接间接并发症剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状；神志不清、抽搐。高血压诊断04类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120-13980-90高血压1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）≥140140-159160-179≥180≥9090-99100-109≥110单纯收缩期高血压≥140<90诊断标准其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性<55岁）靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和(或)血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变高血压患者心血管危险分层标准高血压的治疗药物汇报人：俞淑芳高血压及药物治疗三、高血压的治疗药物治疗药物01治疗药物的选择02治疗药物01正常血压的维持及降压药主要作用因素血压维持外周血管阻力降低外周阻力心脏功能（心输出量）减少心输出量血容量减少血容量主要因素降压药降压药的分类1.利尿药氢氯噻嗪、吲达帕胺等2.β受体阻断药美托洛尔、比索洛尔等3.血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）卡托普利、贝那普利等4.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）替米沙坦、厄贝沙坦等5.钙拮抗药（CCB）硝苯地平、维拉帕米等6.α受体阻断剂哌唑嗪、特拉唑嗪等治疗药物的选择02如何选用降压药物？降压药的共同作用就是降低血压，但不同类别降压药因降压机制不同而各有其侧重点，这些侧重点正是医生为不同病情患者选择不同降压药的依据。1.利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻、中度高血压与其他降压药联用，能增强其他降压药物的疗效主要不良反应：（1）噻嗪类利尿剂引起低钾血症，影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量；高尿酸血症、痛风患者禁用。（2）保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用2.β受体阻滞剂包括噻嗪类、包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）两类适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿禁忌：高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用4.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳5.钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类（如硝苯地平）、非二氢吡啶类（如维拉帕米）以及其他类二氢吡啶类适用于各类的高血压患者，包括单纯收缩期高血压、高血压合并冠心病心绞痛、稳定性心绞痛、动脉粥样硬化、糖尿病、肾功能不全等患者此类药有较好的防止脑卒中、血管性痴呆和抗动脉粥样硬化作用，对糖脂及电解质代谢无影响起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用6.α受体阻滞剂如特拉唑嗪、哌唑嗪一般不作为治疗高血压的一线药物；该药的最大优点是没有明显的代谢不良反应，可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者；不良反应：常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状；应用过程中可能出现体位性低血压，患者初始用药时最好于睡前服用；禁忌：体位性低血压患者禁用，高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。高血压治疗药物联合应用汇报人：俞淑芳对于大多数高血压患者来说，如果上述的单一药物治疗依旧无法控制血压，而药物剂量增加常伴随不良反应加重，患者往往难以忍受，这时依据不同类别降压药的降压机制上的协同作用，可以使得降压效果增大而不增加或较小增加不良反应。高血压及药物治疗四、治疗药物的联合应用联合用药适应症01联合方案02联合用药适应症012级以上高血压,即可两药联合血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗或用小剂量固定复方制剂如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物联合用药适应症联合方案02联合方案不同抗高血压药物的联合方案最合理的联合方案用粗线条表示该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类经典联合方案ⅠⅡACEI或ARB+噻嗪类利尿剂→作用协同→缺点中和（低钾与高钾抵消）→作用协同→不良反应减轻（ACEI/ARB帮忙CCB）→D-CCB常见产生的踝部水肿可被ACEI或ARB消除→ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应ACEI或ARB+D-CCBⅢⅣ经典联合方案→可降低高血压患者脑卒中发生风险→提高患者依从性和时效性→两药联合可使不良反应减轻→前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β受体阻滞剂不推荐的两药联合方案①②不良反应可能会叠加的药物联合用药后疗效增加不明显，而不良反应却可能明显增加，如ACEI+ARB作用机制相同的不同种药物如β-受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB；保钾利尿剂和ACEI/ARB等①②四药联合的方案二氢吡啶类钙通道阻滞剂﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用三药联合的方案在上述三药联合基础上加用第四种药物如β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或a受体阻滞剂等多药联合方案高血压治疗药物应用原则汇报人：俞淑芳治疗药物应用原则03010203治疗药物应用原则较小有效剂量起步，根据需要逐步增量小剂量