急诊科临床诊疗指南急诊医学

-.-.-.word.zl.-.word.zl.急诊医学科临床诊疗指南目录1、 人工气道及管理、氧疗2、 控制出血及休克处理3、 发热4、 头痛5、 胸痛6、 腹痛7、 呼吸困难8、 昏迷9、 根底生命支持10、高级生命支持11、脑复12、呼吸衰竭13、慢性阻塞性肺疾病急性发作14、急性心力衰竭15、急性胰腺炎16、上消化道出血17、急性肾衰竭18、过敏性紫癜19、脑梗死20、脑出血21、糖尿病酮症酸中毒22、急性蜂窝组炎23、低钾血症24、代性酸中毒25、急性有机磷中毒26、百草枯中毒27、急性酒精中毒28、急性毒菇中毒29、急性镇静催眠药物中毒30、毒蛇咬伤31、急性一氧化碳中毒32、淹溺33、过敏性休克人工气道及管理、氧疗鼻咽通气管，气管插管(经口、经鼻)，气管切开置管。人工气道是重要的抢救治疗措施，人工气道的建立和科学的管理是患者重要脏器的功能保障和救治能否取得成功的重要环节。面愈合的目的。氧疗是使用氧气来纠正缺氧的一种治疗方法。【临床表现】1，呼吸停顿、心搏骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、镇静剂或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出血、2.缺氧的临床表现患者出现心悸、胸闷、气促、发绀。【诊断要点】1，预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。肺。(4)为机械通气提供封闭的通道。呼吸道梗阻的常见原因(1(2)下呼肺疾病、支气管痉挛。氧疗的适应证单纯低氧血症、单纯低氧血症伴二氧化碳储留。【治疗方案及原那么】1、气道管理不当是危重病患者死亡的主要原因之一。气道管理的根本目的是：保证通气氧合，气道开放，气管保护和灌洗。熟练掌握危重病患者的气道管理技术如掌握在环境要求、呼吸机管路系统术。预防和熟练处理人工气道并发症。24％35％之间，特别适用于呼吸调节功能异常伴有二氧化碳储留者，可防止高浓度给氧所导致的呼吸抑制。【处置】1.呼吸道是气体进出肺的必经之道，保持呼吸道通畅是进展有效通气的前提，常用紧急建立人工气道方法有：前，双手示指放在患者下领角处，向前向上将下领角提起，使患者的下牙槽平面高于上牙槽平面。口咽通气管的最常用方法。常由塑料或软橡胶制成。吸道不通畅时可引起喉痉挛或呕吐误吸。喉罩导气管(LMA16.skg2号用于6.5一25kg3压通气可验证其位置是否适当，当气道压超过1,47一1.96kPa(1520。mH:O)6mm3号或4(6特别适用于医院外的急诊抢救，择期手术中那么特别适用于气管插管困难或禁忌采用气管插管以及有寰枢关节半脱位患者。尤适用于解剖学异常所致困难气道的患者。在ETC应用中注意：ETC时。因无法进展气管吸引不主长期应用，故在患者病情稳定或条件许可的情况下，应尽早更换成气管导管。方法。经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。部，到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插人气管。清醒、麻醉患者均可实施。ICU经常使用。适应证：①无法经口或经鼻插管，或插管失败；②严重面部创伤；③口咽部梗阻，如水肿、感染、腐蚀、过敏、吸人性损伤、异物、肿势等；④人工气道可能需要维持一周以上。禁忌证：①小于10岁；②喉挤压伤；③喉肿瘤；④声门下狭窄；⑤进展性血肿；⑥凝血功能障碍；⑦未经培训或经历技巧缺乏。对外科技术水平要求较低，有专用套装。很多不可替代的优越性。具体为：检查气道，明确引起气道急症的原因。放置双腔支气管导管，用于分侧肺通气。肺泡灌洗并作病原学检查。用于困难气道插管。成功率高，损伤小，平安性高。经皮扩气管切开术：适宜于在择期条件下使用，需紧急呼吸道控制的患2.管理是降低死亡率，提高疗效的重要环节。25mH:O，明显的喉鸣。人工气道的湿化：建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进展呼吸道湿化非常重要。恒温湿32一95写一〕00%,24小时湿化液量至少250间。雾化吸人及给药：雾化吸人通过文丘里效应将药物水溶液雾化成5?10m力雾化吸人，是使用呼吸机时的最正确湿化方法。对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。10,7一16.OkPa(80120rnHg)。吸痰管及吸痰时机的选择：适时吸痰，每次均须更换无菌吸痰管。每次吸痰不宜超过10一15秒，吸痰前后给予2?3分钟纯氧吸氧。0.5?1小时静脉应用地塞米松smg。充分去除口咽部和气管的分泌物，吸高浓定，无需缝合，数日后创口愈合。3.气管切开或气管插管给氧用直径lmm的给氧管放入导管3一6。mI?3L/min。【考前须知】掌握的根本技能之一在危重病患者救治过程中发挥作用。氧疗考前须知防止长时间、高浓度吸氧，防止氧中毒；加强氧疗用品的消月市不，氧中毒；婴)L承受氧疗时，高浓度氧气会导致其失明。周更换一次。4.防止意外脱管、人工气道阻塞、气管勃膜坏死、出血等常见并发症的发生。控制出血及休克处理【概述】当血液(主要指红细胞)从血管或心脏外出至组织间隙、体腔或身体外面，称为出血，流人(进人)体腔或组织间隙的为出血，流出体外称外出血。控的微循环灌流缺乏、细胞缺氧所致的一种危急的临床综合征。【临床表现】8%，外伤出血时，当失血量到达总血量的20写以上时，出现明显的休克病症。当失血量到达总血量的40％时，就有生命危险。2，休克常为大失血所致的临床表现，有神志冷淡、烦躁不安、反响迟钝、口唇青紫、皮肤湿冷、脉搏细弱或摸不到，心率加快、血压下降、血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降；在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹脏的损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折等。【诊断要点】1，休克诊断要点(1)神志：烦躁不安，表情冷淡，意识模糊，甚至昏迷。(2)皮肤：苍白，湿冷，口唇及肢端发钳。呼吸：浅快，微弱。脉搏：细速，口渴，尿量(20ml/h)。收缩压降至90mmHg以下，脉压小于20mmHg2.判断出血的性质对抢救具有一定的指导意义。出血的特点：按损伤的血管性质分类：①动脉出血：血色鲜红，血液由伤口向体外喷射，危险性大。②静脉出血：血色暗红，血液不停地流出。③毛细血管出血：血色鲜红，血液从整个创面渗出，危险性小。组织或脏器、体腔，从体表看不见出血。【治疗方案及原那么】抢救措施：1，一般措施平卧少搬动，保持安静，保暖。保持呼吸道通畅，用鼻导管或面罩给氧。特别护理尽早建立静脉通道，必要时深静脉置管，血流动力学监测。升压药多巴胺20一80mg100ml液体中静脉滴注，必要时加用间经胺10一20mg。200/0.5输血。6，病因治疗低血容量性休克：输血或贺斯静脉滴注，必要时手术止血。纠正酸中毒5％碳酸氢钠100～200ml静脉滴注，根据血气结果调节用量。10一100ml50一100mg25050Oml液体中静脉滴注，硝酸甘油10mg250～500ml液体中静脉滴注，14滴／分。9，防治并发症防治肾衰竭、ARDS、MODS、MOF等并发症。休克抢救程序：1.维护重要脏器供血供氧畅通气道，双鼻管输氧，以流量2一4L/min为宜，必要时建立人工气道；体位：头与双下肢均抬高20度左右，对严重休克的患者应去枕平卧位；开放静脉通道或双条静脉通道；低温者保暖，高热者物理降温。2.迅速病因治疗创伤性：止痛、包扎、固定，脏破裂及早探查；失血、低血容量性：扩容(先平衡液后糖液)、输血、中分子葡萄糖昔、血浆、白蛋白等。严密观察病情，及时而详细地记录病情变化。完善各种辅助检查。补足血容量，纠正酸中毒，改善脏器灌注。［处置】止血在创伤中主要因大出血而引起休克，控制出血量是创伤性休克急救处理的紧急措施，成年人出血量超过８００一1000ｍｌ控制出血有六种有效止血方法。多层消毒纱布用绷带扎紧包扎。能过长。头顶部出血：在伤侧耳前，对准下领耳屏上前方1.５cm处，用拇指压迫颖浅动脉。久，以免造成危险。(3三角巾作“8〞字形固定。但骨折或关节脱位者不能使用。要加垫，不要直接扎在皮肤上。每隔45分钟放松止血带2一3分钟，放松时慢慢用指压法代替。上止血带的部位在上臂上1邝处、大腿中上段，操作时要注意使用的材料、止血带的松紧程度、标记时间等问题。绞紧，将绞紧后的小棒插在活结小圈固定。三角巾包扎，松紧度以到达止血为宜。迅速扩大血容量抢救休克的患者首要措施是补充血容量。输液的部位应选择表浅、较粗的静脉。加快输液速度。一般需同时开放两条静脉，一条作扩容，706代血浆等胶体液，用于维持胶体渗透压、扩容、疏通循环、增加心肌收缩力，起到抗保持呼吸道通畅，迅速去除口腔及呼吸道分泌物及异物，遇有喉头水肿或改善缺氧状态。察及时处理。严格监测中心静脉压、尿量极为重要。体温：休克患者体温一时处理。加强根底护理室温保持在18一加氧气的消耗量，维持适当的舒适，减少不必要的活动，让患者充分休息。【考前须知】防止搬运或刺激而加重休克甚至延误抢救时机。抢救创伤性休克时，要表大量输液的同时，应监测中心静脉压，假设中心静脉压在1.47一1.96a,输血、输液量，酌情考虑快速使用洋地黄制剂等措施。当中心静脉压(。.49kPa时，提示血容量缺乏，应快速补充血容量，加快输液速度。多数创伤性失血患者同时伴有多处损伤，骨折、腹部脏器破裂等，需及时休克患者应给予保暖，防止受寒，以免加重休克。515一30坏死。发热36.2一37.237.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃即为发热。【临床表现】寒战寒战是由于致热原急剧作用于机体所引起。寒战常见于败血症、大叶回归热、急性肾盂肾炎、钩端螺旋体病等。皮疹可见于发疹性传染病、变态反响、血液病、结缔组织病等。原因一时5一206一10道疾病、溶血性疾病或中毒性肝损害。泛发性淋巴组织病变或全身性感染的病征。5，眼、耳、鼻、口咽部巩膜视诊有助于黄疽的早期发现。败血症、流行性狼疮、白血病等疾病的诊断、6.呼吸系统上呼吸道感染虽可能有高热，但常无呼吸困难，重症肺炎那么常有呼吸困难，甚至鼻翼扇动。发热兼有胸部病征时，应作胸部X线检查。7.循环系统伴有发热的心血管疾病可见于心膜炎、心包炎、心肌炎、脏器血管堵塞(肺梗死、心肌梗死、脾梗死等)、血栓性静脉炎等疾病。及急性腹膜炎等疾病。结缔组织病、急性溶血等情况。膀胧刺激征、腰痛等病症提示诊断。n.肌肉与关节发热伴有肌肉疼痛见于许多急性传染病、一般无特征性诊断意义。12.神经系统发热伴有意识障碍或(及)脑膜刺激征，提示中枢神经系统损害，脑干病变累及体温调节中枢可导致中枢性高热。许多疾病常有特殊的热型表现，对于诊断有提示意义。稽留热：常持续在40℃左右，1日温差(1℃。常见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等。弛热：亦常为高热，1日温差1一2℃以上。常见于风湿热、败血症、脓毒血症、月干脓肿、严重肺结核等。间歇热：1日间温差大，波动于正常与高热之间，呈反复发作过程。常见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤、布鲁菌病等。波状热：见于布鲁菌病。消耗热：热度波动幅度更大，在4一5℃间，自高热降至正常以下。常见于败血症。马鞍热：见于登革热。回归热：体温骤然升至39℃以上，持续数天后又骤然降至正常水平，高热期与无热期各持续假设干天。常见于回归热、霍奇金病等。恶性肿瘤等。【诊断要点】发热病因复杂，可概括为感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤四大类。全面的病史，反复、细致的查体有助于明确诊断。辅助检查包括：全血细胞计数和形态观察、常规血生化学检测(LDH、胆色C反响蛋白、风湿系列(包括抗核抗体、RF、ds--DNACEA、AFPIgM结核菌素实验、HIVX器)、腹部CT、核素扫描、结合病史、查体及相应的辅助检查根本可明确发热的病因。【治疗方案与原那么】40℃系统、心功能障碍等，那么应积极解热。具体措施：一、病因治疗对各种感染性疾病除对症治疗外，还应用抗生素治疗。如有培养结果和药敏试验，可针对性运用抗生素治疗。非感染性发热应进展病因治疗。二、退热治疗39℃时不必退热治疗，高热惊厥的儿童及有心、肺、脑功能不全的患者例外。药物退热首选对乙酞氨基酚：325一65Omg，每46小时1次，最大剂量为4g忌用于有肝脏疾病或肝移植患者。严格掌握适应证和用法，防止肝脏损害。(2)65Omg，4小时1次。注意对胃的刺激，防止出血。有加重哮喘和过敏反响的危险，特别是成人有哮喘和鼻息肉的病史。(3)布洛芬：400mg每4一6小时1物理降温(l)在体温较高或运用药物降温效果不理想时运用，中暑、中枢性高热或严127部，酒精擦浴。用温热水擦浴，应防止寒战出现。中暑患者用冷水擦浴。3，惊厥或澹妄患者可应用镇静剂。【处置】疗。MODS等威胁生命的疾患，应收人ICU疗。疑心传染性疾病应及时隔离患者。【考前须知】1.对于发热患者，在积极明确病因的同时，要强调维持其生命体征的稳定，保证呼吸道通畅、维持有效的循环，防止解热后大量出汗导致的虚脱。2.患者用药后出现发热注意有无药物热。头痛的局限头痛。全身性疾病也可产生头痛。【临床表现】病因分类1脓肿、蛛网膜炎等。2.颅肿瘤、寄生虫及肉芽肿。3.脑血管疾病。震荡后遗症)。颅低压性头痛。(三)颅腔邻近的病变1.头颅的骨膜炎。2.三叉神经痛、舌咽神经痛及枕神经痛。3，眼、耳、鼻、牙疾患(青光眼、屈光及调节障碍)。4.紧性头痛。(四)全身及躯体某些系统疾病(五)神经功能性头痛起病急缓(1(2)慢性进展性：颅压增高及一些慢性毒血症的头痛，如颅肿瘤、脓肿、硬膜下血肿、尿毒症、鼻窦炎及其他中毒状态。2.阵发性或持续性头痛呈周期性发作，每次发作历时数小时，亦有持续数日者。(l(2)持续性头4.伴有的神经征象(l)视乳头水肿者可发生于颅占位等；伴有视野缺损者，多为视穿2)单侧(3)伴头、面部感觉减退者可因三叉神经痛、三叉神经炎、耳廓带状疤疹、枕大神经痛等引起。(4脑炎、颅占位性病变、头颅外伤等。【诊断要点】1.结合病史、体征及辅助检查明确病因等；低温多见于酒精中毒、镇静剂中毒等。中瘤等。眼部及颈部有杂音，那么为颈动脉海绵窦痰或颈动脉血栓形成。可有眩晕、面瘫及三叉神经支配区感觉减退。点是在乳突与第一颈椎的中点；枕小神经痛的压痛.点位于胸锁乳突肌后上缘；血管搏动减弱。炎、骨髓炎、蜂窝织炎等。有颈部活动受限伴疼痛者，如颈椎病、颈部肿块、枕大孔综合征等。2.病、颅感染、颅占位性病变可考虑做脑电图(EEG)，经颅多普勒超声(TCD成像检查(CT、MRI)或脑血管造影(DSA)、放射性核素脑扫描(SPECT)等。【治疗方案及原那么】急诊治疗原那么：1.治疗各种原发病，尽快明确病因。2.对症治疗那么可使用除吗啡类以外的止痛药物，如各种解热止痛剂，可根据病情顿服或短期2一3次／天服用。3，也可针对头痛发生的机制进展，例如：(1)纠正颅压：如颅压高(2)收缩扩的血管：如偏头AC、索米通、米格来宁等以改善血管力。(3)松弛收(4)5一10ml，或再注人等量氧气，以促使脑脊液的吸收“更新〞，常可使头痛迅速缓解。此法也适用于浆液性脑膜炎的头痛。颈胸神经根炎。亦可试用星状神经节封闭。肉松弛剂和镇静剂。也可在肌肉压痛点处用2％普鲁卡因1一Zml封闭。6.神经炎性头痛除按神经炎原那么治疗外，可在眶上切迹、“风池穴〞等处用2％普鲁卡因０.5ml～１ｍｌ0.5ml封闭。口服苯妥英钠或卡马西平。对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引。【处置】1.积极治疗原发病，尽快明确病因，如需进一步处理，应收人专科进展病因治疗。2.生命体征不稳定的患者收人ICU抢救治疗。【考前须知】1.大于50岁患者新发的头痛。2，特有的突然发作和爆发性特点的头痛。3.头痛的强度、频率、质量变化。4.与病灶神经功能损害、视乳头水肿或癫征的稳定。胸痛【概述】胸痛是主观感觉胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或有东西压迫而表现紧闷压迫感，喘不过气。常伴有紧、焦虑、恐惧感，是临床常见急诊病症之一。胸痛、仔细评估、进一步观察治疗，以减少危及生命的胸痛疾病的漏诊误诊。【临床表现】严重威胁生命的胸痛常见于：①急性冠脉综合征(不稳定型』合绞痛、STQST段压低非Q(1如有指征做盆腔CT。可确定诊断。减轻，伴呼吸困难，呼吸快而浅，大汗，颈静脉怒，血压低或休克，脉压减小或奇脉，心音遥远，心电图示低电压或ST段凹面向上抬高，或心电交替，胸片无刺可独立确诊并治疗心包填塞。SIQTmX线胸片示肺纹理稀疏，肺野局部浸润性阴影，肺不；动脉血气、低氧血症、过和电子束CT(5)80?Hg，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉速快，大汗，尿量少(20ml／小时，神志冷淡等，心电图有典型心肌梗死图形及心肌酶学变化(CK--MBI非威胁生命但较重的胸痛喇音，常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性T波异常，心脏超声确诊。脉瓣狭窄在右侧第2(3)胸膜炎与胸膜痛：年轻人居多，发病急，胸痛多伴有发热或与呼吸相关，胸痛多刺痛，偶可听到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔积液伴或不伴小片的肺渗出影。4)肺部炎症：有受凉感染史，胸痛伴发热、寒战、咳嗽、深呼吸时加剧，肺部听5)纵隔气肿：胸骨后剧烈锐痛，向肩部放射，伴有呼吸困难，发给，颈、前胸甚至面部皮下气肿，有捻发感，X线检查示纵隔增宽，本病常为食管穿孔所致。(6)食管疾病：食管疾病例如食管炎，痉挛，功能失调和胃食管反流。食管源性胸痛的特征表现为：疼痛为烧灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位缓解，吞咽可诱7神经疾病胸痛：见于颈、胸椎骨质增生，椎间盘变性后凸，及胸脊髓外肿瘤压迫神经根，呈烧灼样、闪电样胸痛，放射至肩及手部，活动颈肩部深吸气或受损皮肤有节段性感觉减退可提示本病。肌肉、骨骼病引起的胸痛：如非化脓性肋软骨炎(Tietze综合征)、肌痉挛部位确切，随呼吸及身体活动加重。精神性胸痛：表现多样，易变，短暂或持续，常诉心尖部疼痛，并用手【诊断要点】1.2.起病胸痛伴有血流动力学异常低血压和(或)颈静脉怒，提示致命性胸痛，如心脉瘤破裂，急性心力衰竭及大量心包积液。心肌梗死，主动脉瓣病变，肺炎等。胸痛伴有腰背痛见于腹腰脏器疾病及主动脉夹层。肿，食管穿孔，心包炎也有类似疼痛，偶见心肌梗死。7，胸痛伴吞咽加重考虑食管、纵隔及心包疾病。胸痛伴深吸气打喷嚏加重应考虑胸椎病变。性心肌病一蹲位；食管裂孔庙一立位。管破裂。【治疗方案与原那么】臣卜位、制动、吸氧、鼻导管或面罩给氧4L/min。心电监测血压、心率、脉搏血氧饱和度。3，抽血查血常规：白细胞计数、N、Hb、PLT。血生化：血电解质、血糖、肝肾功能。心肌酶学：肌钙蛋白I、CK一MB。动脉血气。心电图、床旁X线胸片。建立静脉通道输生理盐水或乳酸林格液以保持静脉通道。(1)在20～30300一500ml液体以扩容，如无效果，无心力衰竭即可重复上述剂量。在液体复根底上血压仍未升高，可用多巴胺升压。疼痛伴呼吸困难：可5～10分钟静脉给吗啡2～4mg，可用芬太尼止痛。严重心动过缓(<40次／分)静脉阿托品O.5mg，可3一5分钟重复一次或5一2一10ug/min输入，或用异丙肾上腺素2一4ug/min速度持续输人，直至剂量20ug/min或选择临时起搏器。严重心动过速(心率＞180(6)可用抗凝剂治疗：肝素或低分子肝素。有左心衰者：(l)静点硝酸甘油10ug/min开场，每3一5分钟根据需要增加5一10ug/min。(2)吠塞米：2Omg静脉注射。吗啡：2一4mg静脉注射。ACEI类药：卡托普利6,25mg(5)无创正压通气：CPAP。(6)正性肌力药：多巴酚丁胺2.5～15ug/(kg·min)静脉泵人。(7)住院：ICU治疗。(8)PCI或搭桥治疗。【处置】1，胸痛一定要安静，必要时用镇静剂、吸氧。2.立即查心电图。血常规，心肌酶，必要时查超声心动图或CT。3.及时建立静脉通道便于给药。4.床旁放置心电除颤仪。5.请相关科室会诊。【考前须知】对胸痛就诊患者要严谨认真对待，不得有半点马虎大意。特别是对经过一系列心电图、心肌酶、胸片、B者，一定要留观，反复评估。3，对新发生的胸痛，特别是第一次发生胸痛的男性年龄30一50岁患者，发生心性碎死。经过一系列检查仍不能明确诊断者，应及时请相关专业科室会诊。极处理再寻找原因。定要有履行告知和签字手续。对明确诊断要送病房或导管室者要有医师陪护并监护。但要注意潜在危及生命的因素。对特殊胸痛患者要注意随访有反响，便于总结经历。腹痛也可以是满腹性疼痛；可以来自局部器官的疾病，也可以来自远处器官的疾病。【临床表现】1.腹痛的部位可以初步判定病变脏器。但许多脏性疼痛常定位模糊。2.腹痛的程度在一定的意义上反映了病情的轻重。在老人，有时感觉迟钝。伴随的病症伴发热的提示为炎症性病变；伴吐泻的常为食物中毒或胃肠炎、仅伴腹泻的为肠道感染、伴呕吐可能为胃肠梗阻、胰腺炎；伴黄疽的提示胆伴腹胀的可能为肠梗阻；伴休克的多为脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎等。【诊断要点】病史包括饮食、疾病、服药、月经、异物接触环境因素等。冷汗、面色苍白。线检查)。【治疗方案及原那么】腹痛的一般治疗包括：禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。积极抢救休克。有胃肠梗阻者应予胃肠减压。4，应用广谱抗生素以预防和控制感染。5.可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确，应禁用麻醉止痛剂。6.其他对症治疗。【处置】急性期应认真查体，尤其注意腹部体征。急查血常规、生化、淀粉酶等。3，留取标准量的尿、便、血标本检测，尽快明确诊断。4.B超检查腹部器官及肠系膜淋巴结，必要时行心电图和X线(胸、腹)检查。5.病情重者实施重症监护，密切观察病情变化。及时处理和预防各种并发症。适当的对症治疗。【考前须知】迅速、细致地询问病史、详细地进展体格检查，重视患者的生命体征口选择做一些辅助检查，综合全面的材料分析，及早明确诊断。动态观察病情变化，及时捕捉新的信息。性胰腺炎、急性阑尾炎等尚应及时进展手术治疗。呼吸困难(dysPnea)是指患者主观上感到空气缺乏，客观上表现为呼【临床表现】1.病症和体征肺源性呼吸困难急性发作等。混合性呼吸困难：由于肺部疾病病变广泛，造成呼吸面积减少，换气功能降低所致，表COPD心源性呼吸困难肌活动，表现为仰卧位呼吸困难加重，患者被迫采取端坐呼吸位。咯粉红色泡沫痰，称为“心源性哮喘〞。影响，表现为呼吸深慢，并出现呼吸节律改变。缓慢或潮式呼吸。酸中毒时酸性代产物强烈刺激呼吸中枢，表现为呼吸深而规那么，可伴有奸声，称为酸中毒大呼吸。减少，血氧含量降低，表现为呼吸慢而深，心率加快。表现为呼吸频速和表浅，常伴有手足搐溺。实验室检查pH中毒、酸中毒的类型。(3)心电图：初步了解心脏情况，除外心肌梗死和心律失常。血常规：了解是否存在感染、贫血以及严重程度。(6)肾功能：了解肾脏功能以及是否存在酸中毒。特殊检查肺功能、支气管镜：进一步明确肺源性呼吸困难的类型。(3了解心脏构造和心功能情况。颅脑CT：明确颅是否存在病变、病变性质及程度。药物浓度检查：明确是否存在药物中毒、中毒药物种类、药物浓度。【诊断要点】1.(l(3)有中枢神经系统病变者，考虑神经源性呼吸困难。(4)既往有糖尿病史者，考虑中毒性呼吸困难。(5)有明确服药史者考虑中毒性呼吸困难。(6)既往有血液系统疾病史者，考虑血液性呼吸困难。2.明确呼吸功能不全和呼吸衰竭呼吸功能不全是指在静息状态下Pa02<7.98kPa(60mmHg)和(或)PaCO2:<6.55kPa(50mmHg)，运动后Pao2:<7.98kPa(6OmrnHg)和(或)PaCo2>6.55kPa(50mmHg)。呼吸衰竭是指在海平面大气压休息状态下，呼吸室空气Pa02<7.98kPa(60mmHg)和(或)PaCO2:<6.55kPa(50mmHg)分为III竭，工型是指Pao2下降而PaCo2Pao2下降伴有Paco2高。【治疗方案及原那么】严密监测病情变化，卧位或半坐位休息，保持呼吸道通畅。吸氧一般情况可以鼻导管吸氧。150％。II(l2L/min)、低浓度(24％28%PaO2升高。解除气管痉挛(1(2给药，重症者可静脉给药，0.25一0.5/d。(3)肾上腺皮质激素：短程、大量、静脉给药，地塞米松10一20mg/d。4.减轻心脏负荷(1)利尿剂：吠塞米20一40mg或依他尼酸钠25一50mg静脉给药。(2)硝酸甘油：静脉给药初始剂量为5一10ug/min，根据反响调整剂量。(3)硝普钠：初始剂量50ug/min，逐渐调整。5.呼吸兴奋剂尼可刹米，1.5一3,0g溶于500ml溶液静脉给药。6.纠正酸碱失衡呼吸性酸中毒：主要是改善通气状态，促进CO(2)代性酸中毒：可给予5%碳酸氢钠静脉给药。呼吸机辅助呼吸无创呼吸机或气管插管后呼吸机辅助呼吸。积极处理原发病。【处置】1.呼吸困难患者均须留院观察，待病症改善后可离院门诊复查。2.1型和II型呼吸衰竭患者需积极抢救，生命体征平稳后住院治疗。3.酸中毒患者应尽快纠正。【注意】迅速判断并处理可能出现呼吸衰竭的患者。IIPao23.纠正酸碱失衡同时注意纠正电解质紊乱。4.处理呼吸困难的同时积极治疗原发病。昏迷诊科常见的急症之一。死亡率高，应及时作出判断和处理。【临床表现】(1)颅疾病：①脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死，脑干梗结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。④颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，颅血肿等。⑤癫痈：全身性强直痉挛性发作。毒，金属中毒，动物及植物毒素中毒等。病情分级光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈缓和状态无自主运动，深脉速、血压下降、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有尿失禁、Glasgow昏迷评分表(表3一表3一1Glasgow昏迷评分表睁眼反响自动睁眼呼唤睁眼刺激睁眼不能睁眼计分语言反响答复正确答复错误语无伦次仅有声叹不能言语计分运动反响按盼咐运作刺激能定位刺激时躲避刺激时屈体刺激时过伸肢体无活动计分正常15分，8分以下为昏迷，4一7分的患者预后很差，3分以下患者生存者罕见起病过程与病因的关系急骤发病多半是意外原因所致，如中毒、外伤、低伴随病症(1)体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等；脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血；夏季患者高热至41在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代性或中毒性昏迷。(2)呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制；血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、(5中暑等；口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。(624?48(7)瞳孔：癫(8)瘫痪：在半球病变中，偏瘫的肢体对疼痛刺激不起运动反响。对称的运动障碍，见于代性疾病，特别是缺氧，以及药物中毒引起的弥漫性神经元异常。【诊断要点】醒状昏迷、失语、痴呆、去皮质综合征、晕厥等。迅速确定昏迷程度，评估生命体征。进一步明确昏迷的病因(1)病史是确定意识障碍原因的关键。·(2)查体可发现昏迷病因的其他临床表现。(3CT,X脑脊液检查等。【治疗方案及原那么】(一)急诊治疗原那么1.维持生命体征，强调诊断和治疗同步进展。2，防止各脏尤其是脑部的进一步损害。3.进展全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定意识障碍的病因。(二)具体措施对症治疗①颅压高者给予降颅压药物，如20％甘露醇、峡塞米等，必要时苯巴比妥等终止抽搐。ATP、辅酶A等。③注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理.4.病【处置】1，对于由某些可逆因素引起的昏迷，如低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒性意识恢复，一般情况较好，可出院或至门诊随诊。病因明确，且需进一步处理，应收人专科进展病因治疗。患者昏迷程度较重，或生命体征不稳定，应收入ICU治疗。【考前须知】过，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的根底。保证呼吸道通畅、维持有效的血液循环。入肺部。在原因不明的急性昏迷病例中，实验室检查可自血糖测定开场。5.40下的病例中，药物、癫痛以及颅感染是常见病因；在40岁以上的病例中，更为症、肝性脑病、电解质紊乱、尿毒症等)。根底生命支持(basiclifesuPport,BLS和早期电击除颤，如流程图所描述。【临床表现】1.2.3.瞳孔散大。局部患者可有短暂抽搐，伴有头眼偏斜，随即全身肌肉松软。5，脏停搏表现为手术时血液变成紫黑色，或延长切口不见出血。【诊断要点】2.3.4.5.呼吸骤停或呼吸开场抽泣样逐渐缓6.7.89.心搏骤停的心电图表现心室颤抖、无脉性室性心动过速、无脉性心电活动、心室静止。【治疗方案及原那么】停患者进展心肺复，要求CPR操作方确，并连续抢救不停顿，即使在运送途度地降低致残率，减少死亡率。l，检查患者的反响一旦急救人员确定急救场所的平安性后，应该立刻检查2.启动急诊医疗效劳体系.<l)当单个急救人员发现患者没有活动或对刺激没有反响，应(AED)，后立刻回到患者身边进展CPR(胸外按压和人工呼吸)，需要时进展除颤。两个或以上的急救人员在场，一个急救人员应该立刻进展CPR而另外一个急救人员启动急诊医疗效劳体系并取得AED。3.开放气道和检查呼吸(〞患者的体位：准备CPR(z有颈椎受伤时，使用托领法，防止牵拉头部。10人工呼吸1500一60oml(6一7ml/kg)。10一12人工通气的比例为30:2；在建立人工气道后呼吸频率为8一10次／分，胸外按100对于还有自主循环(可触摸到脉搏)的患者，人工呼吸保持在10一12次／分，也就是每5一6秒给予一次人工呼吸。检查脉搏由于研究说明检查脉搏的特异性和灵敏性低，假设在10人员不能明确触摸到脉搏，立即开场胸外按压。胸外按压按压位置：胸骨下半部，也即是乳头连线与胸骨交界处。之上，双手紧扣进展按压，按压深度为4一5cm。胸外按压和人工呼吸比例：目前推荐人工气道建立前使用按压／通气为30:2的比例；双人CPR1008一人工通气的急救人员应当交替轮换位置以防止胸外按压者疲劳以及按压的质量和频率下降。7，电击除颤当院外心搏骤停事件被目击或者发生院心搏骤停事件，假设AED除颤器在现场可以立刻获得的话，急救人员应当立刻进展CPR和尽早使用除颤器。5分钟时，先进展5轮的CPR(大约2CPR包括30次2次人工呼吸。5CPR(大约2120)，双向切角指数波150一200J)，随后的除颤能量选择可单向波除颤器，由于仍有不少的单向波除颤器在使用中，目前推荐采用连续3360J的除颤策略。【处置】所有经过根底生命支持恢复自主循环的患者，转送到急救室或ICU进一步进展高级生命支持和复后管理。【考前须知】CPRAED；当单个急救人员急救溺水或其他可能窒息引起的紧急事件时，应该先进展5轮的CPR(大约2分钟)，然后再离开患者去拨打启动急诊医疗效劳体系。没有发现呼吸，或仅有叹息样呼吸时，先给予2次的人工通气。CPR致生存率下降。市顺应性下降。高级生命支持【概述】高级生命支持(advancedhfesuPport,ALS)通常由专业急救人员到达急救现场或在医院进展，是在BLS根底上利用辅助设备、特殊技术和药物等进展更为有效的呼吸、循环支持以恢复患者自主心跳和呼吸，重建患者心肺功能。【临床表现】同根底生命支持。【诊断要点】同根底生命支持。【治疗方案及原那么】1.(l)气道控制和通气：A上S者自主呼吸情况选择氧疗或呼吸机辅助呼吸。循环辅助设备：胸外按压器、心肺复机以及主动脉球囊反搏等。10ml左右，经气管导管注人。碳酸氢钠不能由气管给药。主要复药物(l)肾上腺素：肾上腺素是天然的儿茶酚胺和肾上腺能受体冲动剂，对a、乒lmg静脉快速推注，必要3一5分钟重复一次。气管注入时，剂量为2一2.5mg。(2)阿托品：为阻断M3一50.030.04mg/kg。165一40U/kg0.8U/kg分钟后重复一次。用以免加重脏灌注不良，可与多巴酚丁胺合用。剂量为2一20ug/(kg·min)。力学障碍，尤其是合并有心功能不全时。用法：将20一40mg多巴酚丁胺加人写葡萄糖液或生理盐水250耐中，以每分钟210ug／kg的速度滴注，或以输液泵准确输人，并依临床反响调整剂量。利多卡因：适用于室颤或室性心动过速引起的心搏骤停。用法：首剂予1.0一1.5mg/kg静脉注射，如有需要3一5分钟重复。单次剂量一般不超过1.5mg/kg，总剂量不超过3mg/kg。胺碘酮：适用于室颤或室性心动过速引起的心搏骤停。用法：15Omg100ml的5％葡萄糖中10分钟缓慢注射，随后以lmg/min持续静脉滴注60.5mg/min静脉滴注维持24小时。10分钟后pH仍低于7.2Co2分压监测具有无创、简便、反响迅速特点，在通气恒定的情况下可较好地反响患者心输出量情况。【处置】所有患者均需要在具有良好监测和抢救条件的急救室或ICU承受病因诊断和进一步的复后管理。【考前须知】急救人员应充分考虑CPR与患者的状况和操作者熟练程度有关。置人高级气道的过程势必会影响胸外按压，因此急救人员应该权衡两者哪个更为重要，可以在患者对初步的CPR和除压，尝试气管插管的次数应尽可能少，插管时间应控制在10秒以。如果一次插管失败，应该先予以通气和按压再进展下一次尝试。在大局部复事件中，不需要建立中，自静脉通道，尽管和中心静脉导管立外周静脉不需要中断CPR,2005指南凸现在复过程中CPR比药物干预更加重要。假设由外周静脉给予复药物，静脉推注随后给予20耐液体，并且抬高肢体以利于药物进人中心循环。谨记不能因为给药而中断CPRCPR过程和在心律检CPR-－心律检查一CPR(在此期间给药和除颤器2005指南推荐，复过程药物的准备应当在非常短暂的心CPR中到达血液循环。CPR和除颤的有益作用。高级生命支持的根底仍为高质量的胸外按压(适宜的深度和频率)，防止中断CPR，防止过度通气。脑复复后的一系列病理生理过程可触发易损区域(海马、皮层、丘脑等)神经细胞的缺时间及程度。大脑为4一6分钟，小脑10～15分钟，延髓20一25分钟。大量复的治疗效果仍然不理想口国外研究数据显示心搏骤停后短期生存者中有50％死于神经功能障碍，而20％一50％写长期存活者中存在神经功能后遗症。【临床表现】出院，未留下明显神经系统后遗症。【治疗方案及原那么】综合治疗脑损害是心搏骤停引起的全身缺血缺氧性损害的一局部，脑复治着重要的意义。外心搏骤停和初始心律为室颤的意识丧失成人应予以32一34℃的低温治疗1224小时，对于其他初始心律和院心搏骤停的患者，这一治疗同样有益。一般采用全身体表降温结合头部重点降温以使体温在32一34℃。防治脑水肿，控制颅高压常用药物包括20％甘露醇，每次1一2mg/kg，静脉推注或快速静脉滴注(304810％液，0.8一1mg/(kg·d)，缓慢静脉滴注；20%～2550ml或浓缩血浆100200ml，每天1一2次静脉滴注，脱水效果较缓和而稳定；速尿40一120mg静脉注射，但应注意电解质平衡。【处置】所有患者均需要在具有良好监测和抢救条件的急救室或ICU承受包括脑复的进一步复后管理。【考前须知】1，体温(>33℃)，医务人员不应该主动复温。灌流(1030PEEP起颅静脉压和颅压增高，减少脑血流。90一100mmHg)以保障组织尤其是脑的适当灌注压。呼吸衰竭【概述】呼吸衰竭是指各种肺、外疾病导致肺通气和(或)换气功能障碍，致使人体在静息状态下不能维持有效的气体交换，发生缺氧伴(或不伴)二氧化碳滞留，产生一系列生理功能紊乱与代障碍的临床综合征。【临床表现】参与呼吸运动过程的各个环节，包括呼吸中枢、运动神经、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病变，都会导致呼吸衰竭，临床表现为呼吸困难、发给、意识障碍等。客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与节律的改变。发维口唇、甲床、耳垂和口腔戮膜呈现青紫色。逐渐出现反响迟钝、语言和定向力障碍、澹妄，甚至昏迷。可同时合并代性酸碱失衡及电解质紊乱。盈。严重缺氧可以出现心肌损害、各种类型心律失常甚至心脏停搏，也可引起第五章呼吸系统急危舅病179血压下降，周围循环衰竭、四肢厥冷、休克等。6，血浆尿素氮以及肌醉升高、呕血、黑便等。7.动脉血气分析Paoz<60mmHg)PaCOZ>50?Hg8.底疾病的临床病症与体征。呼吸衰竭的分类：二氧化碳储留.COPD生呼吸系统感染或者气道痉挛等，短时间Pao2唤明显下降，PaCO2按病理生理分：泵衰竭和肺衰竭。【诊断要点】60?Hg，或伴有二氧化碳分压高于50mmHg，即为呼吸衰竭。【治疗方案及原那么】呼吸衰竭患者急诊处理的重点是在保持呼吸道通畅前提下，改善肺泡通气，纠正缺氧和二氧化碳储留，控制感染，防治多器官功能不全，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱等并发症。去除口咽部阻塞物，必要时建立人工气道。机械通气。通气。肾上腺皮质激素等。嗽，采取翻身拍背体位引流等协助排痰。(4)应用呼吸兴奋剂。(5)机械通气：包括无创机械通气和有创机械通气：神志清楚、呼吸规律、分泌物较少的呼吸衰竭患者可进展无创机械通气；呼吸衰竭患者出现严重的酸碱失衡和(或)神志改变时应该及时选用有创机械通气抢救生命。根底疾病的治疗必须充分重视治疗和去除诱发呼吸衰竭的根底病因。营养支持治疗pH低于7,2。，可以适当补充碱性药物，及时纠正低血钾和代性碱中毒。【处置】机械通气。病情缓解后根据根底疾病转相关科室住院治疗。育，建议家庭氧疗，戒烟，防止着凉感冒。【考前须知】能的影响。生或加重肺性脑病。3.H型呼吸衰竭患者应该严格掌握氧疗指征，如高赞度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳滞留，致肺性脑病，因此主持续低流量吸氧。有气道痉挛者，应该先应用支气管舒剂通畅气道，然后再用呼吸兴奋剂。利于采取恰当的抢救措施。急性脑血管病等可表现为呼吸匀缓或者昏睡。慢性阻塞性肺疾病急性发作【概述】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流COPD痰病症在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案时称为COPD急性发作。【临床表现】病史中应有以下特征①多有长期较大量吸烟史；②职业性或环境有害物质常有反复呼吸道感染后加重史。平时病症慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。量增多，常有脓性痰。气短或呼吸困难：是COPD渐加重，以至于在日常活动甚至休息时也感到气短。喘息和胸闷.COPD热等病症。体征(l)视诊及触诊：桶状胸，呼吸浅快，频率增加，辅助呼吸肌参与运动，重者可见胸腹矛盾运动。严重者缩唇呼吸，钻膜及皮肤发给。(2肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及干、湿哆音。实验室及特殊检查细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。呼气容积(FEV,)<IL血气分析：低氧血症，伴或不伴高碳酸血症。典型血气异常为11衰竭。胸部X见右心增大，肺动脉圆锥膨隆，右下肺动脉增宽等。胸部CT检查不作为常规检查。高分辨率CT一定帮助。【诊断要点】COPD。肺功能检查可确定诊断。COPD颜色和(或)豁度改变以及发热时，考虑为COPD急性发作。【治疗方案及原那么】控制性氧疗可采用鼻导管、Venturi面罩，目的使Saq>90%而不使PaCo210mmHg或pH<7.25。氧疗后30Co2储留或酸中毒。抗生素当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，应根据患者3.茶碱类轻度：①氨茶碱0.1g,30.4g,1次／日，睡前口服。中重度：氨茶碱0.25g加人250ml液体中，2次／日，静点。4.短效汤冲动剂①特布他林气雾剂2喷／次，3次／日，吸入。②沙丁胺醇气雾剂2喷／次，3次／日，吸人。5.抗胆碱药物嗅化异丙托品l一3喷／次，3一4次／日，吸人。6.祛痰药盐酸氨嗅索(沐舒坦)每次30mg,3次／日，静脉注射。7.糖皮质激素在应用支气管舒剂的根底上加用，病症好转后需迅速减量。①泼尼松龙：30一40mg/d，连续10一14天口服。②甲泼尼龙(甲基强的松龙)：每次40rng,1一3次／日，静脉注射，连续5一7天。8.机械通气(l)无创性机械通气：选用标准：①中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；②中至重度酸中毒(pH7.30一7.35)和高碳酸血症(PaCo245一60mmHg)；③呼吸频率＞25次／分。神志清楚、呼吸规律、分泌物较少的患者符合其中两项且无禁忌证者可试用。(z出现危及生命的酸碱异常和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗。【处置】COPD病症好转者可院外治疗。经上述治理无效，要留观察室承受进一步观察治疗。诊断不明确及高龄患者，需人院治疗。患者对初始治疗反响不佳，出现精神病症，经氧疗和无创正压通气后.低氧血症仍持续或恶化，和(或)高碳酸血症(PaCO2>70mmHg(或)呼吸性酸中毒(pH<7.30)严重或恶化，应收人ICU病房治疗。【考前须知】1.体弱无力咳痰费力及痰量较多的患者，应防止使用强镇咳药，如可卡因等。重要局部，需要特别注意。氨茶碱静脉推注或滴注速度过快，可导致烦躁不安、惊厥、心律失常、血慎用地西洋等镇静药，以免抑制呼吸，引发肺性脑病。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及卡他莫拉菌是COPD加重最常见的病原抗生素敏感试验指导临床治疗。急性心力衰竭(acuteheanfailure【临床表现】红色泡沫痰。体征呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇发给，大汗淋漓；心尖冲动向3.辅助检查〔l)动脉血气分析：早期Pao2轻度下降或正常，肺水肿期Pao2明显下降，PaCo2增高。X20mmHg血，20一25mmHg为中度肺淤血，26一30mmHg时为严重肺淤血，>30mmHg出现肺水肿。【诊断要点】根据病史及典型临床表现即可诊断。诊断标准(l(2(3(4)XPcwp大于18mmHg。［急诊处理】注意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。进展心电监护、l2导联心电图检查、X钠肤水平、心肌酶，留置导尿管。3，静脉注射吗啡3一5mg／除烦躁，同时可扩静脉动脉，减轻心脏前负荷。4.5.使用利尿剂20一40mg,iv4一6小时。使用血管扩剂可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，从5一10ug/min起始，5一10分钟增加50一100ug,常用50一压可与多巴胺联合应用。增强心肌收缩力洋地黄：2周未用过洋地黄者，可用毛花昔0.2一0.4mg十5％20ml，缓慢静脉注射。多巴胺或多巴酚丁胺：2一10mg/(kg·min)静脉滴注。米力农：50ug／kg负荷量，继以0.375一0.75ug/(kg·min)静脉滴注。其他(l)氨茶碱0.25g+5％葡萄糖液2oml缓慢静脉注射，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力、减轻呼吸困难。地塞米松10一20mg减少回心血量，缓解支气管痉挛。(4治疗无效时，要早使用主动脉球囊反搏(IABP)。急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎(acutepan。reatitis,AP)是指多种病因(如共同通道梗阻、暴饮暴食及酒精因素、血管因素、感染因素、手术及外伤因素及其他因素等)引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反响为主要特征的疾病。急性胰腺炎分为轻症胰腺炎(MAP)和重症胰腺炎(SAP)。MAPSAP具备急性胰腺胰腺脓肿)；器官衰竭。【临床表现】1.病症(l)腹痛：是急性胰腺炎的主要病症，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。阻致肠道积气积液引起。性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。发热：常源于急性炎症。多为中度热：38一39℃之间，一般3一5天后毒病症，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。下端或肝功受损出现黄疽，黄疽越重，提示病情越重，预后不良。(1.75mmol/L预后差。全身并发症：休克、肺不、胸腔积液(可能与病情严重度密切相关并提示预后不良)、急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS衰竭与心律失常；胰性脑病。2.体征(l)腹部压痛及腹肌紧：在上腹或左上腹部，轻型者仅有压痛，不一定肌紧。重型者腹渗出液多时，那么压痛、反跳痛及肌紧明显、围亦较广泛，但不及溃疡穿孔那样呈“板状腹〞。(2)腹胀：重型者腹胀明显，肠鸣音消失，呈现“安静腹〞，渗出液多时可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高，对诊断很有意义。(3)皮肤淤斑：局部患者脐周皮肤出现蓝紫色淤斑(Cullen征)或两侧腰出现棕黄色淤斑(GreyTumer征)，此类淤斑在日光下方能见到，故易被无视，为晚期表现。(4)少数患者因脾静脉栓塞而出现门静脉高压相应体征。(5)腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及包块。(6)其他相应并发症所具有的体征。3.辅助检查(1)白细胞计数一般为(10(2)强调.血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性上下与病情不呈相关性。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。对于胰腺炎的诊断，血清脂肪酶价值优于淀粉酶。推荐使用C反响蛋白(CRP)，发病后72小时CRP>150mg/L坏死可能。动态测定血清白介素6(IL6)：水平增高提示预后不良。在发病初期24?48小时行B推荐CTCT(CE--CT)或动态增强CT检查。【诊断要点】蛔虫有关。清淀粉酶增高、影像学改变，排除其他疾病，可以诊断本病。3一4胰腺炎的诊断不应局限在淀粉酶升高至正常的3?4重视。月旨肪酶测定较淀粉酶更敏感、更特异，准确性更高。20％一30的价值在于发现胆道结石和胆总管扩，还可显示与胰腺无关的病理征象。推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法并按CT级。【治疗方案及原那么】1.尽快测定以下指标：(1)血尿淀粉酶，推荐脂肪酶测定。(2)血、尿常规。(3)粪便隐血。(4)肝、肾功能。(5)血精、血脂、血清电解质。(6)血气分析。2.XBCT3.监测(1)心电、血压、血氧饱和度。(2)重症患者推荐测定中心静脉压，记录出人量。(3)动态观察腹部体征和肠鸣音改变。4.禁食、5.补液6，镇痛疼痛剧烈时，在严密观察下可考虑使用盐酸呱替陡，不7.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用(1)生长(2)H(3)早期足量应用蛋白酶抑制剂，如乌司他丁。8.抗生素应用(l)对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使(2(37一149.El制剂、丹参制剂等。10.营养支持11SAP患者可选择性使用免疫增强12.预防和治疗胃肠功能衰竭(l)对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。(2)及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等。(3)给予微生态制剂调节肠道细菌菌群。(4)应用谷氨酚胺制剂保护肠道勃膜屏障。(5)可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠营养对预防肠道衰竭具有重要意义。13.中医中药单味中药，如生大黄；复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。镜治疗对胆源型SAP术。并发症的处理ARDS是AP素的应用，如甲泼尼龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。疗。必要时使用血管活性药物。DIC上消化道出血，可应用制酸剂，如H：受体拮抗剂、质子泵抑制剂。16.主在重症监护和强化保守治疗的根底上，经过72小时，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进展手术治疗或腹腔冲洗的指征。【处置】1,MAp卫患者应留急诊观察治疗，如效果不佳那么需住院治疗。2.SAP患者应收人ICU，严密观察病情变化，及时发现并处理并发症。【注意】MAp的病因较多，且存在地区差异。在确诊SAP其病因，并努力去除病因，以防复发。体重指数。临床上一局部MAPSAP，估。病情严重度评估指标包括：Ranson评分、APACHE-ll评分；体重指数；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液；CRP持续增高等。对临床上SAP72ARDS应临床表现。高血脂性急性胰腺炎近年有增多趋势，患者常有家庭史，三酞甘油>11.3mmol/L时易发生，应在短时间将血脂降至5,65一6.smmol/L，常用药物为小剂量低分子肝素和胰岛素。上消化道出血(uppergastrointestinaltracthemorrhage)是指屈氏韧带以上的空肠上段出血。大量出血是指在短时间出血量超过I000ml20纬的30％一50％。【临床表现】病症和体征兼有血块。上消化道出血后均有黑便，如出血量很大，血液在肠推进快，粪便亦可呈暗红色或鲜红色。失血性周围循环衰竭：程度轻重与出血量及速度有关。少量出血可因冷汗、恶心、口渴；体检可发现面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降。大量出血可出现黑朦、晕厥，甚至休克。发热：出血后24小时常出现低热，持续数日至一周。少数大量出血的患节中枢的功能障碍有关。一4814.3mmol/L(40mg/dD,3一4天降至正常。假设同时检侧血肌醉水平正常，出出血。实验室检查3一4估出血程度。血小板、白细胞可因出血后的应激反响而在短期迅速增加。呕吐物隐血试验和粪便隐血反响强阳性。血尿素氮：出血后数小时开场升高，24一48小时达顶峰，3一4正常。应同时测定血肌醉浓度，以排除原有肾脏疾病。特殊检查胃镜检查：是诊断上消化道出血最常用、准确的方法，尤其是出血后小时的紧急胃镜检查更有价值。XXX线钡餐检查。选择性腹腔动脉造影：对于出血速度＞0.5ml/min能发现一些经胃镜或X线钡餐检查未能发现的出血病灶，并可在该动脉插管滴入垂体加压素而到达止血目的。放射性核素：9'Tc0.05一0.12ml/min血的部位，创伤小，可起到初步定位作用，对Merkel憩室合并出血有较大诊断价值。术中镜检查，常可获明确诊断。【诊断要点】1.(l)慢性上腹痛史，提示溃疡病、胃炎、胃癌及胃戮膜脱垂等。出血。胆系疾病史，应疑心胆道出血。剧烈呕吐者，应想到食管贵门勃膜撕裂综合征。长期大量使用损伤胃勃膜药物史，那么有助于药物所致出血的诊断。准确识别消化道出血(1(2)应与肺结核、支气管扩、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。(3(4)少数大出血患者在临床3，估计出血程度和周围循环状态(l)每日出血量＞5ml时，粪隐血试验可呈阳性。(2)每日出血量达50一100ml以上，可出现黑便。(3)胃积血量250一300ml时，可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，一般无全身病症。出血量超过500ml(6)严重性出血指31500而才能纠正其休克。(7)持续性出血指在24小时之的2次胃镜所见均为活动性出血。4.正确判断是否继续出血或再出血肠鸣音亢进。(3)RBCHb及HCT持续下降，网织红细胞计数持续增高。(4)补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次增高。【治疗方案及原那么】呕血使血液阻塞呼吸道而引起窒息。(l)应立即配血。有输血指征时：即脉搏＞110次／分，红细胞小于70g/l收缩压(12kPa(90mmHg)可以输血。输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。3，控制出血提高胃pH值：常用的药物有组胺H：受体拮抗剂，如雷尼替丁、法莫替(妥洛克)等。局部止血措施l14℃水反复灌洗胃腔，可使胃血管收缩，血流减少并使胃分2)口服止8mg加于生理盐水或冰盐水凝血酶分次口服。15％一20％高盐水、无水乙醇、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG钳夹、球囊压迫或结扎法。三腔二囊管压迫止血：用于食管一胃底静脉曲破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200一300ml，食管囊压力维持在(30一3一55)减少脏血流量及门4.手术治疗(l)消化性溃疡出血手术指征：严重出血经科积极治疗24小时仍不止血，或止血后短期又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，24穿孔，或疑心有恶变。(2)胃底一食管静脉曲破裂出血：应尽量防止手术。【处置】3一5血可回家口服药物治疗，定期复查。对上消化道大出血患者经积极抢救，生命体征稳定后住院治疗。对严重性出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症患者应尽快收人病房行加强监护治疗。院治疗。【注意】1，时进展直肠指检如发现黑便或血便那么对诊断有帮助。2.应注意在出血性休克的早期血压可因代偿而根本正常，甚至一时偏高，但此时脉搏细速，皮肤苍白、湿冷。老年人大量出血可引起心、脑、肾的并发症。3.肝硬化食管胃底静脉曲破裂出血不宜用葡萄糖昔类及不宜过多使用库血，亦不宜输液输血过多过快以免诱发肝性脑病和再出血。4.大量输血患者应注意及时补充凝血因子。急性肾衰竭(acuterenalfailureARF间(几小时至几天)突然下降而出现的临床综合征。肾功能下降可以发生在原来无氮升高，水电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。50环患者有少尿(<400ml/d)表现。死(ATN)是肾性急性肾衰竭最常见的类型。【临床表现】起始期此期患者常遭受一些ATN肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤。维持期又称少尿期。典型的为7一14天，但也可短至几天，长至4一646周。(1)急性肾衰竭的全身并发症1)消化系统病症：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。Z)呼吸系统病症：除感染并发症外，因过度容量负荷，尚可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等病症。循环系统病症：多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心常及心肌病变。症。(2)水电解质和酸碱平衡紊乱1)代性酸中毒2)高钾血症3)低钠血症恢复期少尿型患者开场出现利尿，可有多尿表现，每日尿量可达3000一5000ml，或更多。通常持续1一3周，继而恢复正常。第八章泌尿系统急危霍病247【诊断要点】1.2，临床表现除上述原发病因的临床表现外，常在原发病出现数小时或数日后突然发生少尿，24小时尿量在400ml以下，此为少尿型ARp卫，最常见。患3.室检查血液检查：血浆肌配和尿素氮进展性上升。尿液检查：尿常规发现尿蛋白(＋一十＋)，尿比重降低、尿钠含量增高。【治疗方案及原那么】纠正可逆的病因、早期干预治疗。翅抗感染、扩容等。量，可按前一日尿量加50Oml计算。饮食和营养急性肾衰竭患者每日所需能量应为每公斤体重35kcal，主要由碳水化合物和脂肪供给；蛋白质的摄人量应限制为O,8g/(kg·d钠、钾、氯的摄入量。6.5mmol/QRS应予以紧急处理。Hco3低于5％碳酸氢钠250ml静脉滴注。对严重酸中毒患者，应立即开场透析。6.感染根据细菌培养7.心力衰竭ARF地黄药物疗效差，药物治疗以扩血管为主。选择连续性肾脏替代疗法(CRRT)。多尿期的治疗。10.恢复期的治疗。【处置l早期的治疗(1(2(3血管的痉挛。(4)如经上述处理无效，那么可住院治疗。少尿期的治疗(1)控制液量。(2)纠正电解质与酸碱平衡紊乱。(3)治疗尿毒症。(4)感染的治疗。(5)重症患者应早期进展血透。(6)有严重休克、感染、缺氧等患者应收住ICU治疗。多尿期的治疗最初3一5BUN1/3一2/35%一10％1500～2000ml/d时应补充钾盐。应加强营养，给予高糖、高维生素饮食，并给予优质蛋白、必需氨基酸制剂等。防止使用损害肾脏的药物及一切对肾脏有损害的因素。【考前须知】问诊一定要仔细询问现病史、既往史、用药史等。早期纠正可逆的病因。防止使用损害肾脏的药物。对慢性肾脏疾病的患者了解引起急性肾衰竭的常见病因。有条件的重症患者应建议早期进展血透。注意非少尿型急性肾衰竭的诊断。过敏性紫疲【概述】过敏性紫瘫是一种由免疫复合物介导的累及皮肤、胃肠道、关节、肾脏多个系统的全身性中小.血管炎症。好发于儿童和青少年。该病确实切病因仍不清楚，但于发病前常有上呼吸道感染的病史。【临床表现】多数患者发病前1一3症。典型临床表现类型有：1.皮肤型又称单纯型或紫瘫型。皮肤紫瘫主要局限于四肢，尤其是下肢及臀22.腹型除皮关节型除皮肤紫瘫外，因关节部位血管受累出现关节疼痛、肿胀、压痛及而愈，不遗留关节畸形。蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭。多发生于紫瘫出现后l周，但亦可延迟出现。多在3一4周恢复。混合型皮肤紫瘫，且合并其他两型或两型以上临床表现。肺出血、心肌炎等。【诊断要点】发病前1一320岁。典型四肢皮肤紫瘫，可伴腹痛、关节肿痛及血尿。时间可能延长。排除其他原因所致的紫瘫、血管炎、肾炎、关节炎以及外科急腹症。t疗方案及原那么】一般治疗①抗组织胺药物：如氯苯那敏、阿司咪哇(息斯敏)、酮替芬等，C曲克芦丁；⑤呕吐严重者可用止吐药；⑥伴发呕血、血便者，可用奥美拉哩等治疗。糖皮质激素急性期对腹痛和关节痛可以缓解，有抑制抗原一抗体反响，减甲泼尼龙、地塞米松静脉滴注，病症缓解后即可停药。岭、霉酚酸醋(晓悉)、环抱素或雷公藤总贰片。抗凝治疗适用于肾型患者，可选用肝素或低分子肝素等。5.消除致病因素【处置】仅大便潜血阳性，可用流质饮食。严密观察，防止重要脏器出血、急腹症及神经系统损害等并发症。3.病例可由专科门诊随访治疗，脏器损害表现明确者，应收住专科病房。【考前须知】本病病程一般在2或肾病综合征。肾脏损害程度直接影响本病的严重性及预后。除肠套叠、肠梗阻和肠穿孔等急腹症。第九章血液系统急危重病255体征消失或明显改善，但一年有一次以上复发；③无效：病症、体征无改善。脑梗死梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的60％一80％。一、脑血栓形成脑血栓形成是指脑动脉主干或其分支因动脉粥样硬化等血管病变所致的脑动脉炎等有关。【临床表现】1.多数在静态下急性起病，局部病例在发病前可有短暂性脑缺血发作。2.病情多在数小时或数天达顶峰，局部患者病症可进展性加重或波动。3.通常意识清楚，生命体征平稳，但当大面积梗死或基底动脉闭塞病情严重时，意识可不清，甚至出现脑庙，引起死亡。障碍。.(1当梗死面积大、病症严重者可引起颅压增高，昏迷，脑瘤，可导致死亡。皮层支优势半球受累可有失语。中央小叶受累小便不易控制。深穿支闭塞出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。(5)椎基底动脉；基底动脉主干闭塞表现突发眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、高热、昏迷、眼震及脑神经麻痹等病症，重者有意识障碍。6小时CT2448MRI在梗死后数小时即出现T；低信号、T：高信号病灶。【诊断要点】1，安静休息时发病较多，常在睡醒后出现病症。病症多在几小时或数日逐渐加重。5.CTMRI【治疗方案及原那么】在一般科支持治疗的根底上，酌情选用改善脑循环、抗脑水肿、降颅压、脑保护等措施。在(6小时的时间窗有适应证者可行溶栓治疗。溶栓治疗，任选一种：(1)尿激酶100万一150万IU，溶于生理盐水10Oml，在1小时静脉滴注。(2)组织型纤溶酶原激活物(rtPA)0.9mg/kg(最大量(90mg)，先静脉推注总量的1/10，余量溶于生理盐水100ml，在1小时静脉滴注。12小时以)或高纤维蛋白原血症者可选用。第1天，巴曲酶(东菱迪芙)10U溶于生理盐水100ml。耐静脉滴注；第3天、第5天分别再使用巴曲酶5U。一疗程共使用3次。剂量和疗程可根据病情增减。48任选一种：阿司匹林100一300mg/d或波立维75mg/d口服。273脱水治疗可联合使用。(1)20125一250ml6一81(2)吠塞米4Omg静脉推注，每6一8小时l次。(3)甘油果糖250一500ml静脉滴注，每天1一2次。调控血压如果收缩压＞120mmHg【处置】道通畅。有条件者转入卒中单元或病房。发病3一6小时无禁忌证者溶栓治疗。脑出血10％一30%，是一种高病死率和高致残率的疾病。【临床表现】多见于50岁以上的高血压患者。多在活动或情绪冲动时急性起病，一般在数分钟至数小时达顶峰。意识障碍。4，不同部位脑出血的特点(])基底节区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，主要表也可以穿破脑组织进人脑室系统，出现血性脑脊液(CSF)。l)壳核出血：出现三偏体征，可出现双眼凝视病灶侧，主侧半球可有失语。2)丘脑出血：上下肢瘫痪较均等，深感觉障碍突出，意识障碍多见且较重，大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜。脑叶出血球出血可出现运动性失语。失语。优势半球出血可出现感觉性失语或混合性失语。枕叶出血：对侧同向性偏盲，多无肢体瘫痪。肢瘫痪、去大脑强直发作和呼吸障碍，通常在48小时死亡；小量出血表现为穿意识障碍。痪。无意识障碍及局灶性神经体征，可完全康复，预后好。大量出血起病急剧，迅速陷人昏迷，四肢缓慢性瘫痪或去大脑强直，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球别离斜视或浮动等。首选CT室，以便决定治疗方针一。MRI可准确显示血肿演变过程。Moyamoya8.检查脑脊液(CsF)呈洗肉水样颜色，并可发现颅压增高。但需注意脑庙风险。【诊断要点】1.50岁以上患者，既往有高血压病史。病症，伴严重头痛、呕吐、血压增高及意识障碍。CT检查可确诊。【治疗方案及原那么】1，科治疗疗。降低颅压：同脑血栓形成。调控血压：急性期不急于降血压，当BP)200/1l0mmHg压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg(5)亚低温治疗：常规给予冰帽降温。2.手术治疗根据出血量及出血部位决定治疗方案。基底节区出血：壳核出血)30ml，丘脑出血)15ml去除术或微创穿刺血肿去除术。小脑出血：小脑半球出血)10ml＞6ml，宜手术治疗。(3除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜科治疗。(4)脑室出血：重症脑室出血宜脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。【处置】1.监测和维持生命体征，吸氧、建立静脉通道及心电监护；保持呼吸道通。有条件者转入卒中单元或病房或重症监护室。2.有手术适应证者请神经外科会诊是否手术。搪尿病酮症酸中毒【概述】糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoaoidosi、，DKA)是由于体胰岛素水合征。严重者常致昏迷及死亡，是糖尿病常见的急性并发症。【临床表现】索用量不当或突然大幅度减量或停用；③饮食不当(过量或缺乏、酗酒等)；④胃肠疾病(呕吐、腹泻等)；⑤创伤、手术；⑥妊娠、分娩；⑦精神刺激等；⑧有时可无明显诱因，尤其在1型或重症患者中和重度。(1(3)重度者常伴有意识障碍或重度酸中毒(二氧化碳结合力低于10mmol/L)。出现少尿或无尿，并可出现神态冷淡，各种深、浅反射迟钝或消失，甚至昏迷。严重酸中毒者呼吸受抑制，可危及生命。【诊断要点】1.各类糖尿病患者，原有病症在各种诱因、应激下加重，有上述典型病症和体征的临床表现者应高度警觉本症。3012，实验室检查(l)血糖升高：常在16.7一33.3mmol/L(300一600mg/dl)，假设超过33.3?ol/L(600m创dl)多有高渗状态或肾功能障碍。血酮体升高，多在4.8mmol／l(以50mg/dl)以上。血二氧化碳结合力和pH2.3mmol/L)，阴离尿糖、尿酮体阳性或强阳性，可有蛋白尿和管型尿。其他检查：胸部X现无痛性心肌梗死，并有助于监测血钾水平。3，昏迷时要除外低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒。【治疗方案及原那么】1.胰岛素治疗(l0.IU/(kgh)52.8一4.2