18项医疗核心制度(医疗)

十八项医疗核制度）首诊医师负责制度（2）三级医师查房制度疑难病例讨论制度）会诊制度急危重患者抢救制度（手术分级分类管理制度）术前讨论制度（死亡病例讨论制度（查对制度（10)病历书写与管理制度（11）值班与交接班制度（12）分级护理制度技术和新项目准入制度急值报告制度(15）抗菌药物分级管理制度(16）手术安全核查制度（17)临床用血审核制度(18）信息安全管理制度

一、诊负责制1、第一次接诊医师或科室首诊医和首诊科室首诊医对患者的检查、诊、治疗、抢、转院转科等工作责。2、首诊医师必详细询问病进行体检查、必要辅助检和处理,并认真记病历.对诊断明确患者积极治或提处理意；对诊断尚明确的患者在对症治疗同时，及时请上级师或有科室医师会;3首诊医下班前,应患者移接班师，患者的情及需注意事项交待清，并认真做交接班录。4、对急、危、患者，首诊师应采积极措施负实施抢。如为非所属专业病或多科疾，应组相关科室会或报告院主管部门织会诊.危重症患如需检查、院或转者,首诊师应陪或安医务人陪同护送；如接诊院条件所限需转院，首诊医师与所转院联系安排再予转。5、首诊医师在理患者,特别是、危重患者，有组织相人员会、决定患收住科室等疗行为决定权，任科室、何个人不得任何理推诿或绝。二、三医师查房制查房实正（副）主医师、治医师、住医师三查房。危重入院后当天要上级医师查；夜间重者入院后次日要上级医师查记录,二级医师书三级医师查记录,一级医书写二医师查房记，查房各级医师对需要行讨论诊断治疗的例，事前应阅有关献资料，作充分准，以提高房质量。1、三级医师查规定（1）周查房1-2，应由级医师住院师、进医师、护士和有关人员参。(2)解疑难病，审查新入及危重人的诊疗计，决定手术特殊检查，新治疗方案及加全科诊。（3）查医嘱、病（特别查是级医师房，记录书的质量、护理质量、现缺陷、纠错误、导实践、不提高医水平。(4）利典型、殊病例,进行学查房以提教学水.（5）取医师、护对医疗理工及管理面的意见,提出解问题的法或建议以提高管理平。2、二级医师查规定（1）般患者每周房次，一般患者入院，二级师首次查房得超过

48小时。应有本房住院师、进修医、实习师、责任护参加.（2)对管病人组进系统查，确定诊断治疗方、手术方式检查措施，了病情变化以疗效判。（3）危重病人应日随时行巡检查和点查房，提有效和实可行处理措，必要时进晚查房.(4)对入院病，如一周后诊断不或治疗效果好的病，应行重点检查与论,查明原因。（5)疑危急病或特病例，及时向科主汇报并排上级医师房。（6）对常见病多发病和其典型病进行每周一的教学房，结合实，系统讲，不断提高级医师业务水平。（7）责修改和指一级医书写各种医记录，以提书写水。检查病历、项医疗记录诊疗进及医嘱执行况、治效果,发现题，纠错误。（8)检指导住医师作,避免杜绝医差错事故的生，发会诊，殊检查申单，审查特药品处及病历首页签字。（9）助科主任决病人的院、科、转问题(10注意倾医护人员和人对医、理生活饮、院管各方面见，协助护长搞好病房理。3、一级医师查规定（1)对管的病每日少查房，早晚查一次，午、下午下前各巡视一次危重病人和入院病及手术病人点查房增加巡视次,发新的病情变及时处理。（2）对危急、难的新入院例和特病例及时向级医师报。（3)及修改被教医书写的历和各种医记录、疗文件等。（4）向实习医讲授诊断要、体检法、治疗原、疗效定、诊疗操要点、手步骤及分析查结果临床意义。（5检查当医嘱执行情，人饮食生活情况,并主动求病员医疗护理和管方面的意见（6）作好上级师查房的各准备工,介绍病或报告历。三、疑病例讨论制疑难病：入院二周断不明；住院期间验室或他辅助检查重要发现,将导致诊断治疗的更；治疗效不佳；内感染者；难重大术。重危病：病情危重病情突发生变化者

1、科室进行讨，讨会由科任或副主任持，病医师均参加2、讨论前,主管的住医师进修医负责收集病资料，院医师汇报史,介绍病情和疗过程;主治医应补充汇报史、分病情、提出论目的观点;主任医、副主任医结合诊规范、国内资料分制定诊治措.3、如科室讨论诊断不明确需将患者病报告医科，由医务根据具体情组织全院进讨论4、全院讨论时患者在科室患者病情摘送至拟加讨论的相科室专家和务科，医务负责通并组织讨论5、认真进行讨，尽明确诊，修订治疗案。讨经过由经治师记录整理经主任医师（副任医师或主治师审查，别记入程记录和疑危重讨记录本.四、会制度会诊制，为了加各科室间的疗协作，高医疗量,确保疗安全在临床作中，凡遇难、危病例或诊断明确、与其它学科关的病，须及时请会诊。1、会诊医师须到：（1）详细阅读历了解患者病情，自诊患者，充、完善必的检;（2）诊医师须详记录会意见提出具诊疗意见并出本科嘱，会诊记录括会诊意见建议、诊医师的科、会诊间及会诊医签名等（3)必充分尊病人知情权对患者需要费或部自费的药物医用材料以及殊用法须在诊意见录中注明，告知患和患者授权理人履签字手；（4）疑难病例、断不明或处有困难,须及请本科级医协助会诊;（5)会过程中严格行诊疗范；（6）禁会诊医师亲自查病人话会诊2、院内会诊：为科内会诊科间会(包门诊诊与病会诊普通）)、急诊会、全院会诊院外会、远程会诊（1)科会诊对本科较疑难或对研、学有意义的有病例都可由治医师主提出，主任师或科任召集本科关医务技术人员参，进行诊讨论以进一步明和统一疗意见。会时，由治医师报告例并分诊疗情，同时准确,完整做好会记录。（2）间会诊：

门诊会根据病，需要他会诊或转专门诊者，治医师须在门诊病历上录患者的病及体征初步诊会诊目的会诊医师将会诊意见细记录门诊病历上并同时签全名；本科疾病由诊医师理，不属于科病人回转给邀请室或再其他有关科会诊。病房会（普通）：请会诊室必须严格握会诊征申请科室须提供简要病、体查、必的辅助查结果，以确会诊的及要求，会诊时须由经医师陪同进，便随时绍病情听取会诊见，同研究疗方案，同时表对被邀请医的尊敬被邀请会诊室按申科的要求，定有一临床经，对科专业论及技操作有一定力，工责任心强，度认真主治医或副主任医（高年资总住医师根据情在48小时完成会诊，为保证诊质量，以预期会目的及医疗全，科不得派住院师承担诊任务急会诊例外会诊医师应本着对病完全负的精神和实求是的学态度真会诊并进随访，遇疑难问题病情复病例，立即上级医协助会，尽快提出体意见并写会诊记。对待人不得敷衍事，更允许推扯皮延误治。(3急诊会诊：本科难处理急需其科室协诊治的急、、重症病人，由经治师或主治医提出急诊申请，并时上报科室上级医并在请单上注"。在特情况下可电话邀会诊医师迅速（10分钟）到达申请室进行会诊申请会诊到达会时间均应记到分钟如遇疑难问或病情杂病例，应即请上医师协助会，以及做出诊治意。申请师必须场，配合会及抢救作.(4院内大会诊对危、重及疑难例、殊病例院内大会诊，科室医务科提申请，医务负责通专家和主持论，科负责将病历要送达加会诊论的专家；请会诊室的主任或主任须加会诊讨论五、急重患者抢救度1、急危患者的救工作，一由科主或正（副）任医师责组织并主持抢工作。科主或正（）主任医师在时，职称最高的师主持救工作但必须及时知科主或正（副）任医师特殊病人或多学科同抢救病人，应及报告医科、护理部主管院，以便组织关科室同进行救工作.2对急危重患严格执首诊负责制不得以任借口推抢救必须全力以赴分秒必，各种记录时全面对有他科病由主诊负责邀请有科室参加抢。

3、参加危重患抢救的医护员必须确分工，紧合作，司其职，坚守岗位要无条件服主持抢人员的指挥医嘱，对抢救病人益的建，可提请持抢救人员定后用抢救病人。4参加救工的护理员应护士长导下执行主持抢人员的嘱，并严密察病情变化随时将嘱执行情况病情变报告主持抢者；执口头医时应复颂一，并与师核对药品执行，止发生差错故。5、严格执行交班制度和查制度,各班应专人负,对病抢救经及各种用要详细交班所用药的空安培经人核对可离开，各抢救药,器械用应及时清理清毒，充，物归原，以备用。6、需多学科协抢救的危重者，原上由医务科医疗副长等组织抢救工作并指定主持救人员参加多学科救病人各科医师应用本科业特长团结协作致于病人抢救工作。7、病危、病重人要填写病通知单一式两份一份放病历中，一交病人家.要及、认真病人家属讲病情及后，填写病告知书以期取得家属配合。8、因纠纷、殴、交通或生事故、杀、他杀等因致伤病员及形迹可疑的病员，除应极进行救工作外，时执行殊情况报告度在正常工作日向医务科和卫科汇,非工作日向医院值班汇，必要时报公安部门。9、不参加抢救作的医护人一般不入抢救现场但须做抢救的后勤工作.10抢救工中，药房、验、放或其他辅科及后勤门，应满足床抢救作的需要，给予充的支持和保。六、手分级管理制1、根据国务院医疗机构管条例》卫生部《医分级管办法》要,根据医功能制度手分级管制度。2、各科室要认组织全科人进行讨，根据科室级人员术情况，科学界定级人员手术围。3、科室根据科人员晋升及人技术平提高状况定期申调整其手术范围申，由院学术员会组专家评议后认。所称手术范”，系指卫行政部门核的诊疗目内开展的术.4、科室应严格督落实《各医师手范围》要求任何科和个人不得擅自开超出相应范的手术疗活动。

5、若遇特殊情（例如：急、病情允许、危及命等）医师可超范围开展其职、级不称的手，但应及时请上级师，给予指或协助治.手术分管理办法：根据国院《医疗机管理条》和卫生部医院分管理办法》《医疗技术入管理制度相关要,结合我院实际情。（一）手术分类手术及创操作分级:手术各种开性手术、腔镜手术及醉方法以下统手术）。据其技术难、复杂和风险度，手术分四级：一级手:技术度较低手术过程简、风险较小的各种术。二级手：技术难度般、手过程不复杂风险度等的各种手.三级手:技术度较大手术过程较杂、风度较大的各手术。四级手:技术度大、术过程复杂风险度的各种手术.（二)、手术医师级依据其生技术资格受聘技职务及从事应技术位工作的年等，规定手医师的级别.所有术医师应依法取得业医师格。1、住院医师（1低年资院医师：事住院师岗工作3年以内，获得硕学位、曾从事院医师岗位作2以内者(2高年资住院医:从事院医师位工作3年上或获硕士学、取得执医师资格、曾从事院医师岗位作2以上者2、主治医师（1）低资主治师：从事主医师岗工作年以内，获得临博士学位、事主治医师位工作2年以内者。(2）高年主治医：从事主治师岗位作3年上，或获得床博士学位、事主治医师位工作2年以上者。3、副主任医师(1）低年副主任师：从事副任医师位工作3年以内，有博士学历、事副主任医岗位工2年上者。（高资副主医师从事副任医师位工作3以上者4、主任医师：聘主任医师位工作。(三)、级医师术权限1、）低年资住医师:在年资住医师或上级师指导,可主持一级手术。

2、高年资院医在熟练掌握级手术的基上，在级医师临场导下可逐开展二级手。3、低年资主治师可主持二级手术在上医师临指导，逐步展三级手术4、高年资主治师：可主持级手术5、低年资副主医师:可持三级术,在上级医临场指下，逐步开四级手。6、高年资副主医师:可持四级术,在上级医临场指下或根据实情况可持新技术、项目手及科研项目术。7、主任医师:可主持四级手以及一般新术、新目手术或经管部门批准的风险科研项手术。8对资格入手术,除须符合述规外，术主持还必须是已得相应专项术的准入资者。9、考虑到我院才梯队建设后备力培养问题，年资医（取得现有职称3年上）可上级医师的导下完高一类手术对无主医师的专业医院将据副主任医技术水状况，选择位可以成主任医师术范围副主任师承担主任师工作若选择不出不可超围开展此类术。（四）手术审批程1．手术科室主必须由主任师或副任医师担任医疗组长由主治医师职称上医师担任医疗组长按医师级确定组每例手术的者和助名单。要全科会诊，至少前1天交科主任织全会诊并批。2科主任批全科医疗每例手的术者和助名单,确保师级别手术分类对应，签字效。原上，不批准级手术.特殊情下可以准，但必须保有上级医师场指导3．患者选择医时应以医疗为单位执行医师分手术制为前提。(五）手术审权限手术审权限是指对施行的同级别手术及不同况、不同类手术的审批限.我院施行手写知单送，科任必审核通后签字方可送。常规手：一级手:科主审批，院医师职称上医师手术通知单二级手：科主任审，住院师职称以上师报手通知单。三级手:科主审批，主治医师职以上医报手术通知.四级手：科主任审，由主医师职称以医师报术通知单。

（六）特殊手术审权限1、资格准入手资格准手术是指按级或市以上卫生行主管部的规定，需专项手术资认证或授权手术.由市级市级以卫生行政主部门或认可的专业学术构向医院以手术医颁发专项手资格准证书或授权明已取得相应类手术资格准的手术师才具有主资格准手术的权限2、高度风险手高度风手术是指手科室科任认定的存高度风的任何级别手术。须科内讨论，主任签同意后，上医务部按照新疆医大学第附属医《重大、疑、特殊例手术报告批制度或《重大、难、新展、特病例全院会及手术告审批管理法补充）相关要，由医务科负责人定组织院内学科专小组会诊后交业务院长审批，准后，术科室主任负责安手术。3、急诊手术预期手的级别在值医生手权限级别内，可施手术.若属高险手术或预手术超出自手术权级别时应紧急告医疗组组审批，要时向科主任报。但在需急抢救命的情况下,在级医师时不能到场持手术期间，班医生在不背上级生口头指示前提下有权、也必按具体况主持认为合理的救手术不得延误抢时机.4、新技术、新目、科研手（一的新技、新项目手及重大术、致残手须经科讨论科主任在填写的各种殊手术批单上签署意意见，上报医务，由医科备案审批.（2）高风险的技术新项目科研手术由院上报卫生厅审批必要时由省生厅委托指的学术体论证、并专家委会评审同意方能在院实施5、需要向医务报告或审批手术需写《新疆医大学第附属医院重大、疑、特殊病例术报告批单》。（1）该学科新展或高难度重大手。（邀院外、内相关专家加的手.(3）预知后不良危险性很大手术。（4）可能引起疗纠纷的手或存在疗纠纷的再手术。（5）干部病人省、市、校导，省外知名人士的手术.（可导致毁或致残的手.

以上手，须经科内论，科任签字同意报医务备案，手术室科主任负审批。6、外出会诊手本院执医师受邀请外单位外地手术，须按《业医师法》《医师外出诊管理规定的要求理相关审批续。外手术医师所持的手不得超其在本细则定的相手术级别。(七）行政管1为了确医疗安全根据医职称担的责,实行级医师分级术制度。各术科室应执各级医手术范围的定，医组组长或科主任根规定审参加手术的者和助名单。手术师在提手术级别时,必须科主任及医组组长实行体考核并以“分级手变更申表”上医务部，经术委员专家审核讨，主管长审批后，字盖章效。一般每进行一变更,变更由医务及时发变更知及各类医手术范。2、手术照已定的手人员工进行不得越级手。手术根据病情需要扩手术范围，改变预术式,需请上级医，按照医师级手术围规定进手术如施行越手术时需经科任批准并必有上级师在场指导3、除正在进行手术术者向级医师示外，上级师不得经给病人会诊，未加术前讨论,未办手术手，而直接参手术。4、新技术、新目、科研手必须征患者或直系属的知同意，并签署知情意告知书。对违反规范超权限术的科和责任人，经查实将追究科室责任人的责;对此而造医疗事故的,追究科任及相应人责任明确各医师手术权，是规医疗行为，障医疗全，维护病利益的有力施,各手术科室及级医必须严遵照行七、术讨论制度1、所有住院手病例（急诊院手术外）均应进术前讨，特殊病例应报医科备案或医科派人加讨论。2、术前讨由科主任或主任医以上人员组（主持,手术师、护士及有科室医务人参加。大疑难、新展的、殊情况的手需上报务科组多学科专家行讨论.3、讨论内容:诊断和诊断据；手指征和手术忌症；前准备，如殊检查血源等；重开展手应订出手术案；术可能发生的难与意,以及防措施;麻醉选择；后护，术后发症预防和理；手术人、麻

醉人员有关人员的织和安。一般手术要进行应讨论.4、术前讨论要好记录，并同病历档。八、死病例讨论制1、各科对每例亡病必须进详细讨论,总结经、吸取训、提高临诊疗水。2、死亡病例讨必须病人死后一周内完,尸检病在有理报告二周内进。3、死亡病例讨必须科主任副主任医师上职称医师主持，体医师和护长参加。4、主管医师汇病史负责抢的经治医师报抢救过，陈述死；主治医师充诊治过程分析死,指出可能存在的题；副任、主任医重点对诊断治疗、死因存在的足进行进一综合分，提出改进施5、讨论情况记专设《死亡例讨论本》，要求完整的死亡论记录，由主任、上级师签字认后纳入病。九、查制度（一)、临床科室1、开医嘱、处或进治疗时应查对者姓、性别床号、住院(诊号)。2、执行医嘱时进行“三查七”:操作、操作、操作后；床号、名、药名、量、时间、法、浓。3、清点药品时使用品前，检查质量、签、失期和批号,如不符合要求，得使用。4、给药前，注询问无过敏史;使用剧毒、麻限药时要经反复核；静脉给要注意有无质，瓶有无松动、缝；给种药物时，注意配禁忌.5、输血时要严三查对制度确保输血安。（二）手术室1、接患者时，查对科别、号、姓、年龄、住号、性、诊断、手术名称手术部位（、右。2、手术前必须查姓名、诊断手术部、配血报告术前用、药物过敏试验果、麻醉方及麻醉药.3、凡进行体腔深部组织手，要在前与缝合前后清点有敷料和器械数。

4、手术取下的本,应由巡护士与术者核对后再填写理检送检。（三）药房1、配方时，查处方内容、物剂量、配禁忌。2、发药时，查药名规格、量、用法与方内容否相符；查标签（药袋)与处方容是否符;查对品有无质，是否超有效期查对姓名、年龄，交代用法及意事项（四）血库1、血型鉴定和叉配试验,两人工时要双查双签”一人工作时重做一次.2、发血时,要与取血共同对科别病房、床号姓名、型、交叉配试验结、血瓶（袋号、采日期、液种类和剂、血液量。（五）检验科1、采取标本时要查科别、号、姓名、验目的2、收集标本时查对科、姓名、性、联号标本数量和量。3、检验时，查试剂项目，验单与标本否相符4、检验后，查目的结果。5、发报告时，对科、病房（六）病理科1、收集标本时查对单、姓名、性、联号标本、固定。2、制片时,查对编号标本类、切数量和质量3、诊断时，查编号标本种、临床诊断病理诊。4、发报告时，对单。（七）放射线科1、检查时，查科别病房、名、年龄、号、部、目的。2、治疗时，查科别病房、名、部位、件、时、角度、剂.3、发报告时，对科、病房（八）理疗科及针室1、各种治疗时查对科、病房、姓、部位种类、剂量时间、肤.2、低频治疗时并查极性、流量、次数3、高频治疗时并检查表、体内有金属异.4、针刺治疗前检查的数量质量，取针,检查针和有断针。（九）特殊检查室心电图脑电图、基代谢等门)1、检查时，查科别、床号姓名、别、检验目。2、诊断时,查对姓名编号临床诊、检查结果

3、发报告时查科别、病房其他科亦应根据上要求，定本科室工的查对度.（十）供应室1、准备器械包，查品名、量、质量、洁度.2、发器械包时查对名、消毒日期3、收器械包时查对量、质、清洁处理况.4、高压消毒灭后的件要查化学指示卡否达标十、病书写与管理度(一）病历书的一般要求:1、病历书要认真行卫生部制的《病书写基本规》,应当客观、真实、确、及时、整。2、病历书写应使用黑墨水碳素墨水需复写的历资料以使用蓝或黑色水的圆珠笔.力求字工整字迹清晰,表述准，句通顺，点正确3、各种症状、征均应用医术语，不得用俗语4、病历书写应使用文，通的外文缩写无正式文译名的症、体征、病名称等可使用外.中医术语的使用照有关准、规范执。诊断、手应按照疾病手术分等名称填写5、度量衡均用定计单位书写时一采用国符号。一律用中华民共和法定计量单，米(m)厘米(升（(L)毫升千克(Kg)克（、毫克mg等书。6、病历书写一使用拉伯数书写日期和间，采24小时制记。7、病历的每页应填病人姓、住院号和码。各检查单、记单均应清填写姓名、别、住号及日期。8因抢救危患者,未能及时书病历的,有关务人员当在抢救结后6小时内据实补记,并加注明。9、对按照有关定需得患者面同意方可行的医活动(如特检查、特治疗、手术输血、费药的使用实验性床医疗等）应当由者本人署同意书.患者不具备全民事为能力时应当由其法代理人字；患者因法签字时，当由其亲属签字，有近亲的，由其关人签字为抢救者,在法定代理人近亲、关系无法时签字情况下，可医疗机构负人或者被授负责人字。因实施护性医措施不宜向者说明况的,应当有关情通知者近亲,由患者近亲签署同书,并及时录患者无近属的或者患近亲属法签署同意的,由患的法定代理或者关

人签署意书。10按规定实、客观地成患者估制度相关容。（二)、门诊病历书要求1、门诊病人一建立门诊病，患者管。2、病历应使用色（黑色）笔、圆笔书写。3、病历一律用文填写，力通顺、确、简练、整，字清晰工整、不潦草重要字段不有涂改4、医师签字要全名。5、初诊病历书要求：⑴认逐项书首次病历，可漏项⑵有就诊日;⑶有患者主诉、病史、查；⑷有检、初步断、处置;⑸有师签名6、复诊病历书要求：⑴有诊日期⑵有患者治后自觉状的主诉（明扼要重点突出)、治疗效、要检查结果⑶有情变化的查体；初诊阳体征的复查⑷有处置复诊时间；⑸有医师名。7、有药物过敏者,应在门病历首注明过敏药名称.8、病历中详细录治疗方案应有药、剂量、用、数量9、开具诊断证、休假证明重要病交待，病历要有记。10诊断书要规范，待病例要印象诊断，能确诊病例要有鉴诊断,跨科药要有应的病诊断(三）急诊病书写要求：原则上门诊病历相，但应出以下几点1、急诊病历书就诊间应当体到分钟。2、必须记录体、脉、呼吸血压等有关命体征3、危重疑难的历应现首诊责制，应记有关专医师的会诊转接等内容4、抢救危重患时，当书写救记录。对要即刻救的患者,应先抢救后补写历，或边抢边观察录,以不误抢救前提（四）住院病历书要求：1）、书写时间审阅求：1、新入院患者见习医师、院医师值班医师在24小时内成住院病历（或格病历）。者因同种疾病再次多次入本院，应写次或多入院记，要求及特按《病书写基本规》（试）的规定.

2、对入院不足24小时即院的患者，只书写24时入出记录。录应详细录主诉、入时情况查体、入院断、诊经过、出院理由以患者或属的签字；院时间过8小时的应书首次程记录;24小时入院记录于患者出院24小内完3、入院不足小死亡的者，可只书24小时入院死记录，须详细记录诉、入院时况、查、入院诊断抢救经、死亡时间死亡原、死亡诊24小时院死亡录应于患者亡后小时完成.4急症和重患者入院,值班师要及书写首次病记录在不妨抢救的前提，尽快完成院病历5实习医或进修医师（未取得我注册执资格的医师书写的病历必须由院取得注册业资格住院医师修、补充及审阅签字病区无院医师，则由主治师负责改、补充和阅签字上级医师修过多或写不合者应重写。历书写毕其真实性须由患或家属签字认。6、住院时间过的患者，每应写一阶段小结。段小结则上由住院医师按关格式书写主治医负责审阅签。交（）班记录、科记录代替阶小结。主治师按《院时间超过30天患者管与评价制度要求完成相表格填写7、医师变更时由交班医师交班前成交班记录接班后由接班医师及时完接班记录8、患者转科时由转病区医及时书写转记录,接收病区师于患转入后24时内完接收记录。科患者危重患者，及时完接收记录。写文件须符合我院院转科定。2）、病程记录写要：1、首次病程记由本注册执医师书写，病人入时内完。书写内容括病例特点诊断依及必要的鉴诊断以诊疗意见等2日常程记由实习师进修师或住院医书写书写时首先写病程记录”为题,另起一标明记日期，再另一行记具体内容。病危、重患者根据病情变随时记，每天至少2次。3、日常病程记内容包括：(1）上医师对断和鉴别诊的分析当前诊治措、疗效分析以及下步诊疗见。（2）患者病情展或变化（要症状体征的判定处理情及治疗效果。（3)与疗和预有关要化验果和特检报，应有切的记录。（4）重要治疗名称、方法疗效及应和重要医的修改理由。

(5）凡诊、诊不明确或原断需修时，应及时行修正记录修正诊的依据理由.(6）胸穿刺、腔穿刺、骨穿刺、椎穿刺、心穿刺、穿刺和床旁脉切开各种有创诊操作经均按统一格记录书。术前一定有告知意书。（7）镜、纤支镜胆道镜直肠、膀胱等重要操作，均应术后情况记录.术前定要有者同书。(8）患以及其托人（代理）拒绝疗或检查，有相关记录，并说拒绝的由以及患者其委托代理人的签.(9）患死亡后其委托人（理人）署死亡通知后是否意尸解，应相关记（）与患者委人（代人）沟通的要内容及对交待的殊事项应有记录；术患者应有患者或委托人谈话要内容记录。（11)手术患术中改麻醉方式手术方和临时决定除器官有委托代理人同意记录和签字（）输血病人血当天有病程记录记录病有无血反应(13）患者出院日应有记录重点记患者出院时情况。动出院者,应记录注明并有患者或代理人委托人）的名.4、新入院患者小时内主治医师应行首次房。急诊危入院病，24小时内应有副任医师上人员或科任的查记录。首次房记录点记录主治师对病史、体的补以及诊断的析依据治疗用药的据，凡录上级师查房内容，均应明查房医师全名及称，若系副）主医师代理主医师查房的有注明.5、上级医师查后1—2天内,应检审阅查记录是否完、准确签字。6、住院期间需科医协助诊时，按《会制度》定进行会诊,同时分别由请医师和会医师书申请会诊记和会诊录。7、患者入院时大于周未确时,应组织科讨论入院诊断为查、患者入院间大于两周确诊时应组织多科专业讨。大查房和科会诊，由主管师按统一书格式要书写大查房录和多会诊记录。科室危疑难病讨论记录本记录每发言医师的析。病记录中，一不记录个发言师的分析，只记录统一的总结诊断和疗措施意见8、凡危重、急患者病程记中，必须有级医师查房记录。录时，应写出房医师的全和相应称。9、危重患者抢记录须反映整个抢救过,包括：级医的指示抢

救治疗用的药物、救措施患者病情的归以及加抢救人员姓名和称等.10在实施保护医疗措时经治医按有关法律规征询者委托代理人意见，决定是否之患者人.其决意见应及时录，并患方委托代理人签认可。3）、专项记录写要：1、手术患者的历必须书写前小结患者病情较、难度大的中型以上手术书写术前讨，术前论由中级职以上的师主持，内包括术准备情、手术指征手术方、可能出现意外及范措施、参讨论者专业技职务、讨论期；急手术患者可写术前结,但必有中级称以上医师看患者的分、诊断及需施行手治疗指的记录。2、外科手术患均由醉医师写表格式麻记录.3、术后小时内手术医师必完成手记录同时应主刀医师的名。4、患者死亡后由经医师在24小时内,按统一式填死亡记，并在一周内成死亡讨论死亡讨记录.5、患者出院后经治师应在24小时内完成书出院记录。6、病历首页应《卫部关于订下发住院历首页通知》的要认真填写。页的入院诊以患者院第一次主医师查诊断意见为.7、病历首页疾的治、好转定标准，一按照卫部《病种质评定标准》写，危重患抢救成标准按照《症抢救准和抢救成标准》写。四中医、中医结合历应括中医中西医结合断和治内容。（五）患合同书写求：1、特殊检查、殊治、手术实验性临床疗等，由患者本人署同意书，者不具备完民事能行为时，应由其法代理人签字2、在签署各种患合时，经医师应向患、患者定代理人或托人告之签该种医患合的目的内容以及可出现的险，并就这问题与方进行通。3、各种医患合中凡需患填写的容必须由患签署；其法定代理或委托填写的，则其法定理人或委托签署。4、具备完全民行为力的患，因文化水低不能成签署者,可由他人代写，患者必须用手食指其名字处按色印记5、不具备完全事行能力的者，则由其定代理或近亲属签有关

医患合6、患方拒绝签医患同时，务人员应在天病程录中,如实记录拒时间、同名称及其由.7、各种医患合中各内容，须填写完整准确。(六）检和检查报告书写要：1、各种检验和查报单的内包括受检人姓名、别、年龄、室、床号、院号、检查目名称检验结果、告日期及报告单编。2、报告项目应送检申请检项目一致。3、检验报告单填写体的量或定性数据数值，时应有正常围参考值。4、检验报告单有报人签名，应有审核签名或章。5、各种报告单迹要楚，字通顺，书写涂改.6影像学病理学报告果如证不足,原则不报告病诊断,但影像和织细胞态学具有特性者除。7、所有检查资和报结果应存档，并妥保存。8、进修医师、习医不能单出报告，其署报告果必须有本执业医师的核签字。9、凡计算机打的各报告单必须有告人亲笔签。十一、班交接班制1、各科在非办时间及节假,须设有值医师,可根科室大和床位多少，单或联合值班2、值班医师每在下前到科，接受各级师交办医疗工作，接班时，应视病房，对重病人做好床旁交。3、各科医师在班前将新入病人情况,危重病的病情处理事项，术病人况及需要特观察的者情况记入班本，做好口头交工作。4、值班医师负各项时性医工作和病人情变化临时处理，急诊入院的人及时检查,书写历,给予必的医疗理,参加急手术。5、值班医师遇疑难题时，及时请示上医师。6、值班医师夜必须值班室宿,不得擅离开，理人员邀请看病人时，立即前巡视如因公须离开时，须向值班护说明去及联方式。7、值班医师在日病交接班会上，应将人情况点向主治医和病房全体作人员报告并向经医师交清危病人情及尚待处理工作。8、值班医师每需要写交接记录，重点录危重者的病情和疗措施,以及新入院人情况急诊入院病检查及理，手术病情况，亡病人

抢救和班医生交班所有事。9、药房、检验、放射科、声科、电学科等科，须根情况安排好值班，守岗位，保临床医工作的顺利行，并好记录。十二、级护理制度住院病由医师根据情决定理等级并下医嘱，为Ⅰ、ⅡⅢ级护理及特别护四种。一、特护理（一）情依据：1。病情危重、时需抢救和护的病人。2。病情复杂的手术新开展大手术，如器移植。3。各种严重外、大积烧伤(二)理要求：1。严密观察患病情化，监生命体征。2。根据医嘱，确实治疗、药措施。3。根据医嘱，确测出入量4。根据患者病，正实施基护理和专科理，如腔护理、压疮护、气道护理管路护等，实施安措施.5.保持患的舒适功能体位。6.实施床交接。二、一护理（一）情依据：1。重病、病危各种手术后需要绝对卧休息、活不能自理.2。各种内出血外伤高烧、迷、肝肾功衰竭、克及极度衰者。3.瘫痪、厥、子、早产婴、症治疗。（二)护理求:1.每小时视患者观察患者病变化，2.根据患病情，量生命体征.3.根据医,正确施治疗、给措施。4。根据患者病，正实施基护理和专科理,如口护理、压疮护、气道护理管路护等，实施安措施。5.提供护相关的康指导。三、二护理(一)情依据：

1.病重期性症状失特殊复手术及大手后病情定及行骨牵，卧石床仍需床休息,生活不能理者。2.年老体或慢性不宜过多活者.3。一般手术后轻型兆子痫。（二）理要求：1。每时巡视患者观察患病情变化，2。根据患者病，测生命体。3。根据医嘱,正确施治疗给药措施.4。根据患者病，正实施护措施和安全施。5.提供护相关的康指导。四、三护理（一）情依据：1.轻症、般慢性、手术前检准备阶、正常孕妇。2。各种疾病术恢复或即将院的病人。3。可以下床活，生可以自。（二)护理求：1。每时巡视患者观察患病情变化，2.根据患病情,测量生体征。3.根据医，正确施治疗、给措施。4。提供护理相的健指导。十三、技术准入制1、新技术应按家有规定办相关手续后可实施2、实施者提出面申，填写开展新业务新技术请表》，提理论依据和体实施细则结果及险预测及对，科主审阅并签字意后报务科.3、医务科组织术委会专家行论证，提意见，主管院长批后方可开展施。4、新业务、新术的施须同者签署相应议书，应履行相应知义务。5、新业务、新术实过程中医政(务)科负责织专家行阶段性监,及时组会诊和学术论，解实施过程中现的一较大的技术题。日管理工由相应控制师和监医师完成.6、新业务、新术完一定例后，科室负及时总,并向医务科交总

结报告医务科召开术委员会议，讨论定新业、新技术的否在临全面开七、科主任应直接与新业、新技术的展，并好科室新业、新技开展的织实施工作密切关新项目实施可能出的各种意外况，积妥善处，做好记录十四、床危急”报告度为加强临床“危急值的管理，确将“危急及时报告临床医以便床医师取及时、有的治疗施,确保人的医安全杜绝病意外发生，特制定制度。1、危急值"是指验、检结果与正常期偏离大，当出现种检验检查结时,表明患者可能处于险边缘临床医生如及时处,有可能危及患者安甚至生命，种可能及患者安全生命的查数值称为急值,危急值也称紧急值或警值。2、各医技科室医学像科、B、心电、内窥等）全体工人员应熟练掌各种危急值目的“危急值”范围及其临意义,检查的结果“危急值，在确认器设备正常,经上医师或主任复核后立即电报告临床科，不得瞒报漏报或延迟告，并《危急值结登记本中详细做好关记录3、临床科接到危急值”告后，立即采取相措施，救病人生命确保医安全。4、具体操作程：1）、当检查结出现危急值”时，查者首要确认仪器检查过是否正常,在确仪器及查过各环节异常的情况，立即查，复查结与第一次结吻合无误后检查者即电话通知者所在床科室或门诊值班护人员并在《检查急值结登记本》上细记录记录检查日、患者名、性、年龄、科、住院、检查项目检查结、复查结果临床联人、联电话、联系间、报人、备注等目，并检查结果发。检验对原标妥善处理后藏保存天以上，以复查。2）、临床科室到危急值”报后，须紧急知主管师、值班医或科主任，床医师需立对患者取相应诊治施，并小时内在病程记录中记录接到的“危急值检查报告结和采取的诊措施。3)、临医师和护士接到危急值报告后如果认为该果与患的临病情不符或标本的集有问，应重新留标本送进行复查.如复查果与

上次一或误差在许范围内检查科室应新向临科室报告“危急值”并在报告上注明“已复查”。告与接均遵“谁报告(接收，谁记录的原则5、危急值”报告及所有、急诊及病病人，点对象是急科、手室、各重症监护病等部门急危重症患。6、危急值报告科室包：检验、放射科、室、超声科心电图等医技科。7、为了确保该度能得到严执行，相关能部门期对所有与急值报告有的科室工作员，包临床医护人进行培，内容包括急值数及报告处理流程。8、危急值"报告为科室理评价的一重要考内容。医务对科室危急值告工作定期查并总。重点追踪解患者情的变化，是否由有了危值的报告而所改善提出“危急值报告的续改进措施十五、菌药物分级理制度根据抗药物特点、床疗效细菌耐药、良反应当地经济状、药品价格因素，将抗药物分非限制使用限制使与特殊使用类进行级管理(一）级原则1．非限制使用经临长期应证明安全、效，对菌耐药性影较小，价格相较低的抗菌物.2．限制使用:与非限制使用菌药物相比，这类物在疗效、全性、细菌耐性影响、药价格等方面存在局性，不作为非限制物使用3特殊使:不良应明显不宜随使用或临床要倍加护以免细菌快产生耐而导致严重果的抗药物；新上的抗菌物；其疗效安全性何一方的临床资料较少,或并不于现用物者；药品格昂贵（二）级管理1．限制使用"抗菌药，须由主治师以上业技术职务职资格医师开具方（医嘱）2．特殊使用”抗菌药，须经抗感或医院事管理委员认定的家会诊同后，由具有级专业术职称的医开具处(医嘱。3．临床选用抗药物遵循《菌药物临床用指导则》，根据染部位、严程度、致病种类以细菌耐药情、患者理生理特点药物价等因素以综合分析虑，参“各细菌性染的治疗原”，一般对度与局部感患者应首先用非限使用抗菌药进行治;严重感染、免疫功能

下者合感染或病原只对限使用抗菌药敏感时可选用限制用抗菌物治疗特殊使用抗药物的用应从严控。4．急情况下临医师可越级用高于限的抗菌药但仅限于1天用量，做好相关病记录十六、术安全核查度1、手术安全核是由具有执资质的术医师、麻医师和术室护士三方（以简称三方）分别在醉实施前、术开始和患者离开术室前共同对者身份和手部位等容进行核查工作。2、本制度适用各级各类手其他有操作可参照行.3、手术患者均配戴标示有者身份别信息的标以便核。4手术安核查由手术师或麻医师主持三方同执行并逐填《手术安全查表》。5、实施手术安核查的内容流程。（一)麻醉实施前:三方《手术安全查表依次核患者身份(姓名性别、年龄、案号）、手方式、情同意情况手术部与标识、麻安全检、皮肤是完整、术野肤准备静脉通道建情况、者过敏史、菌药物试结果术前备血情、假体体内植入物影像学料等内容。（二）手术始前:三方共核查患者身（姓名、性别、龄、术方式手术部与标识，并认风险警等内容.手术品准备况的核查由术室护士执行向手术医师麻醉医报告.（三)患者离开手术前：三共同核查患身份(姓名性别、年龄、实际手术式,术中用药、输的核，清点术用，确认术标本，检皮肤完整性动静脉通路引流管确