颅内压增高-本科生

白红民颅内压增高与脑疝April

2016概述颅内压增高是神经外科最常见的病理生理过程是诸多颅内疾病病，如颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水、颅内感染性疾病等所共有的病理过程由于上述疾病导致颅内压（intracranialpressure,ICP）生理调节失代偿，导致ICP持续在15mmHg（200mmH2O）以上，引起相应的综合征，称为ICP增高。ICP增高严重时会导致脑疝，造成病人死亡或残废；因此，对ICP增高的及时诊断和正确处理极其关键。颅内压正常值和形成

ICP的正常值通常是指平卧时侧脑室内的脑脊液（cerebrospinalfluid,CSF）压力。在CSF循环通畅的前提下此压力与侧卧位腰穿所测的压力大致相等。成人ICP正常为5.0~13.5mmHg（70~180mmH2O），通常是100mmH2O；儿童ICP正常为3.0~7.5mmHg（40~100mmH2O），多为70mmH2O。ICP并非静态，而是动态平衡的，心跳、呼吸、日常活动均会导致ICP正常波动或短暂升高常。如收缩期颅内压略有增高，舒张期颅内压稍下降；呼气时压力略增，吸气时压力稍降。一般而言，ICP持续超过15mmHg(200mmH2O)即为ICP增高。临床上所测的ICP常由液静压和充盈压组成。液静压由颅内容物（主要是CSF）在地球引力作用下产生。因此，坐位腰穿测得的压力比侧卧位时高。充盈压是颅内容物对颅腔壁产生的压力。成人的颅腔容积通常是固定不变的，正常情况下颅内容物包括脑组织（约占87%）、CSF（9%）和血液（4%）。一个1500ml的成人颅腔有140ml的CSF和60ml的血液。颅内压增高的机理1.脑组织体积增加：最常见的原因是脑水肿（cerebraledema）。2.脑血流（cerebralbloodflow,CBF）增加：正常CBF会通过自体调节维持在恒定状态，呼吸道梗阻或呼吸衰竭引起的CO2蓄积和高碳酸血症，尤其是PCO2超过40mmHg时，脑血管开始扩张，静脉回流不畅、静脉窦血栓，也可引起脑组织瘀血，造成ICP增高。3.CSF增加：①CSF吸收障碍；②CSF循环障碍；③CSF分泌过多。4.颅内占位性病变：为颅腔内额外增加的病变，包括肿瘤、血肿、脓肿等。5.颅腔容积缩小

颅缝过早闭合、广泛颅骨凹陷性骨折。颅内压增高的病因

1.创伤性脑损伤

2.颅内肿瘤

3.颅内感染

4.脑血管疾病

5.脑寄生虫病

6.先天性疾病7.全身其他疾病病理生理

压力-容积关系脑血流调节

全身性血管加压反应

CSF调节

脑疝形成

其他：心率紊乱、神经源性肺水肿、胃肠功能失调

临床表现

1.头痛：颅内压增高最常见的症状之一，程度不同，胀痛多见，晚间或晨起较重，多位于额部及双颞部。头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。当咳嗽、低头、弯腰或用力活动时常使头痛加重。2.呕吐：头痛剧烈时，可伴呕吐。呕吐呈喷射性，虽与进食无关，但常发生于饭后。对于不伴有恶心的呕吐要警惕颅内压增高。3.视乳头水肿：

ICP增高的重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张，搏动消失。若视神经乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心缩小，称为视神经继发性萎缩。此时即使颅内压增高得以解除，视力也可能恢复并不理想，甚至继续恶化和失明。头痛、呕吐、视乳头水肿是ICP增高的“三主征”，这些表现可单独出现，亦可同时出现。4.意识障碍及生命体征变化：初期可出现嗜睡，反应迟钝，病情进展，可出现昏睡、昏迷，同时出现Cushing反应，终因呼吸循环衰竭而死亡。5.其他症状和体征：儿童ICP增高可致头颅增大、颅缝增宽、前囟饱满、头颅叩诊呈破罐声，出现头皮浅静脉扩张；长时间ICP增高还可造成外展神经麻痹；慢性ICP增高尚可引起智力障碍和精神症状。诊断

1.病史

：ICP增高引起的头痛有如下特点：①头痛多发生在清晨睡醒时或夜间；②疼痛多位于额部或双颞；③疼痛呈搏动性，咳嗽、低头、弯腰或用力活动时常使头痛加重；④疼痛伴喷射状呕吐；⑤疼痛程度逐渐加重，或伴有意识障碍，或智力改变等。2.眼底检查：发现视乳头水肿，常提示ICP增高，未发现视乳头水肿，不能排除ICP增高；3.腰穿：如果病情允许并征得家属同意，可做腰椎穿刺，压力≧15mmHg(200mmH2O)，即可确诊ICP增高。4.影像学检查

可酌情选用头颅CT和/或MRI检查，发现颅内病变（肿瘤、血肿或其他占位），脑室扩大，脑水肿及脑肿胀等。5.颅内压监测

临床需要监测颅内压者，可以植入颅内压传感器，进行持续监测，可指导药物治疗和手术时机选择。治疗ICP增高的治疗首先是病因治疗。难以及时对因治疗时，需要对症治疗。任何一种方法都难以适合所有的ICP增高病人，应根据病人的具体病情选用个体化的治疗方案。一般处理：体位与观察

；呼吸道处理及相关事项CSF容量的控制

：CSF分流术和药物治疗

血容量的调控：1.血压；2.吸氧；3.过度通气：目前主张实用间断过度通气并监测PCO2，使其维持在25~30mmHg；4.巴比妥类药物应用；5.亚低温疗法

脑容量的调控

：1.脱水药物治疗

渗透性和髓襻利尿剂是目前最广泛应用控制脑水肿的药物；2.激素治疗；手术治疗。

脑疝—d定义颅内病变引起颅内压增高不均匀时，常使脑组织受压移位，部分脑组织通过解剖上的裂隙从压力高的部位移位到压力较低的部位，造成部分脑组织、颅神经及血管受压，脑脊液循环障碍而产生相应的综合征，即为脑疝（brainherniation）。脑疝是一种紧急且后果严重的情况，如不及时发现或救治不力，会导致严重后果，必须引起足够重视。

脑疝分类根据发生的部位的所疝出的组织不同，脑疝可分为小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝和脑中心疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体下疝）、大脑镰下疝（扣带回疝）、小脑幕切迹上疝（小脑蚓疝）和蝶骨嵴疝。这几种脑疝可单独发生，也可同时或相继发生。临床上最常见且需要紧急处理的脑疝包括小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。

颞叶钩回疝病理生理

1.脑干损伤

；2.动眼神经损伤

；3.血管损伤

；4.脑积水。颞叶钩回疝-临床表现

1.颅内压增高

表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐，头痛程度进行性加重伴烦躁不安，视乳头水肿造成视物模糊。2.瞳孔改变

病初患侧动眼神经刺激造成瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，伴有上睑下垂、眼球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失。3.运动障碍

表现为对侧肢体肌力减弱，病理征阳性。脑疝进一步加重可造成双侧肢体瘫痪，甚至去脑强直发作。4.意识改变

随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷、昏迷至深昏迷。5.生命体征紊乱

初期为Cushing反应，后期可心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则，最终可呼吸停止，血压下降，心脏停搏。治疗脑疝是急剧的颅内压增高造成的，怀疑脑疝，排除禁忌，可先快速静滴高渗脱水剂（20%甘露醇溶液），缓解病情，为对因治疗争取时间；完善相关检查，尤其是头颅CT，了解颅内情况，初步判断引起脑疝的原因；迅速完成开颅前准备，保持呼吸通畅，维持生命体征平稳；尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤；梗阻性脑积水，立即行脑室穿刺外引流术等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用姑息性手术，主要包括脑室外引流术和去骨瓣减压术。枕骨大孔疝

–病理生理枕骨大孔疝可分为慢性和急性两种：慢性枕骨大孔疝症状轻，常仅表现为枕下疼痛；后者多突然发生，可在慢性的基础上因某些诱因，如腰椎穿刺或用力排便，延髓等生命中枢急性受压，病人突然呼吸心跳停止，死亡。1.延髓受压

急性延髓受压常很快引起呼吸心跳停止；2.脑积水

第四脑室中孔被阻塞，引起梗阻性脑积水，进一步使ICP增高；3.脑干与脊髓损伤疝出的小脑扁桃体发生充血、出血和水肿，致使延髓和颈髓上段受压进一步加重。枕骨大孔疝：临床表现1.强迫头位，颈项强直和枕下疼痛

疝出组织压迫颈神经根或局部脑膜引起枕下疼痛。机体保护性的颈项强直，强迫头维持在适当位置；2.ICP增高

表现为头痛剧烈，有阵发性加重，频繁呕吐；3.生命体征改变

慢性病人生命体征变化不明显。急性病人迅速出现呼吸心跳停止，血压下降，死亡。枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝的鉴别点是急性枕骨大孔疝呼吸和循环障碍出现较早；而小脑幕切迹疝瞳孔和意识障碍出现较早。小脑幕切迹中心疝，向下移位的是大脑半球和基底节，通过小脑幕裂孔时挤压丘脑并使之移位，早期容易出现意识障碍。

枕骨大孔疝-治疗密切观察病情变化，避免咳嗽、屏气、用力大便等诱发颅内压增高的动作，向家属告知病情可能会突然变化，造成病人突然死亡；尽快安排手术，切除病变和/或后颅窝减压。术前存在脑积水的病人，病因治疗前可先行脑室外引流术，迅速降低颅内压，为进一步对因治疗赢得时间；应禁忌腰穿，避免腰穿后突然压力改变，加重脑疝，突然呼吸心跳停止，死亡；病人一旦出现急性枕骨大孔疝：①保持呼吸道通畅，人工呼吸，保持通气、循环稳定；②床旁脑室外引流；③快速静滴高渗脱水药物；④急诊手术，去除病因，后颅窝减压。慢性枕骨大孔疝如果小脑扁桃体与蛛网膜下腔有粘连时，可在软膜下切除部分小脑扁桃体组织，以解除其对第四脑室正中孔的压迫，使CSF循环通路恢复通畅。

临床案例病人女性，56岁，因“头痛呕吐半年，加重伴行走不稳1周”入院。入院查体：颈稍抵抗，强迫头位，Romberg征阳性。头颅MR（图18-2）：后颅窝占位性病变，脑积水，小脑扁桃体下疝。入院后完善术前准备，向患者家属告知病情。入院次日下午，病人大便时突然剧烈头痛，呕吐，迅速出现意识丧失，呼吸停止。问题：此时该如何处理？患者因头痛、头晕20天，加重伴烦躁、频繁呕吐1天入院。入院体检：生命体征不平稳。头部MRl显示第四脑室肿瘤伴幕上脑室扩大

1．可能发生的脑疝是A．脑中心疝

B．小脑幕切迹疝

C．小脑幕切迹上疝

D．枕骨大孔疝

E．大脑镰下疝

2．如术前突发脑疝，最有效的措施是A．高压灌肠

B．使用脱水药

C．腰穿放脑脊液

D．给予镇静、止痛药

E．脑室穿刺引流

3．脑脊液快速流出后病人突然昏迷，双瞳散大，光反应迟钝，首先考虑的原因为A．肿瘤卒中

B．穿刺损伤

C．小脑幕切迹上疝

D．休克

E．低颅压

本章小结颅内压（ICP）持续在200mmH2O以上为ICP增高。ICP增高的发病机制有脑组织体积增加、脑血流增加、脑脊液增加和颅内占位性病变等。头痛、呕吐和视乳头水肿是ICP增高“三主征”。ICP增高严重时可引起脑疝，造成病人死亡或残废，因此，对ICP增高及时诊断和正确处理极其关键。思考题：成人颅内增高的主要病因及处理原则？颞叶钩回疝的主要病理生理过程？后颅窝肿瘤出现枕大孔疝时的处理原则？神经外科几个重要观点Rulenumberone:Youain'tneverthesamewhentheairhitsyourbrain.

Rulenumbertwo:Theonlyminoroperationisthatsomeoneelseisdoing.Ifyou'redoingit,itsmajor.Rulenumberthree:Ifthepatientisn‘tdead,youcanalwaysmakehim

worseifyoutryhardenough.

Rulefour:Onelookatthepatientisbetterthanathousandphonecallsfromanurse.Rulefive:Operatingonthewrongpatientordoingthewrongsideofthebodymakesforaverybadday.Alwaysaskthepatientwhatsidetheirpainison,whichleghurts,whichhandisnumb.Alwayslookatthefilmsyourse