生命体征评估与护理

生命体征评估与护理生命体征评估与护理第一页，共56页。概念：生命体征指：体温、脉搏、呼吸、血压的总称。它们受大脑皮质控制，是机体内活动的反映，是衡量机体状态的四大生命体征。生命体征是评价生命活动质量的重要征象，也是护士评估病人身心状态的基本资料。第二页，共56页。临床意义：护士通过准确地测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察生命体征的变化，采集有关的资料，以了解疾病发生、发展的规律，协助临床作出诊断和治疗，从中还可以发现病人存在的或潜在的护理问题，为制订护理措施提供依据。观察生命体征是护理工作中主要的基本技能。第三页，共56页。一、体温第四页，共56页。（一）正常体温正常人的体温在每日24小时中不是恒定不变的，正常值不是一个具体的点，而是一个范围，正常值常以平均温度表示，个人体温可以较平均温度增减0.3-0.6℃，仍属正常范围，健康成人不同部位的平均温度：口腔温度37℃，正常范围36.3-37.2℃，肛温度37.5℃，正常范围36.5-37.7℃，（较口腔温度高0.5℃），腋下温度36.5℃，正常范围36-37℃（较口腔温度高0.3℃）。第五页，共56页。（二）影响体温的因素体温可随年龄、昼夜、性别、活动、药物等因素变化而出现生理波动，但波动常在正常范围。老年人因代谢率低，体温较中年人低，而婴幼儿体温因其体温调节中枢发育尚未完善，易受环境温度的影响而随之波动，应加以保护，要做好防寒保暖措施。每日24小时内，温度的变化幅度为0.5～1.5℃，凌晨2～6时体温最低，下午13～18时体温最高，体温的这种昼夜周期性波动称为昼夜节律。女性比男性稍高，运动、沐浴、进食，情绪激动等因素可出现体温一时性增高。第六页，共56页。（三）体温的测量方法：（略）第七页，共56页。（四）测量体温注意事项1.测量体温前，清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。2.婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔炎症、口鼻手术、呼吸困难禁止测口温。腋下有创伤、手术炎症、肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计禁测腋温。直肠、肛门手术、腹泻、心肌梗死禁测肛温。3.婴幼儿、急危重患者、躁动患者应设专人守护，防止意外。4.患者不慎咬破体温计时，首先应及时清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠粘膜，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收，若病情允许，可食用粗纤维食物，加速汞的排出。5.避免影响体温测量的各种因素：如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗涤、坐浴、灌肠等。第八页，共56页。（五）异常体温的观察及护理1.发热：指体温超出正常范围，是机体的一种保护性反应，轻度的发热，机体新城代谢加快，抗病能力增强。但体温过高时机体的消耗增加，抵抗力就会降低，甚至出现抽搐。①按发热程度分为：低热：37.5-37.9℃。常见于活动性肺结核、风湿热。中等热：38℃～38.9℃，常见于一般感染。高热：39℃～41℃，常见于急性感染。过高热：超过41℃，常见于中暑。第九页，共56页。②根据体温变化的特点，可分为稽留热：体温一直高达39℃以上，持续数日或数周，波动幅度小，日差不超过1℃。多见于急性传染病，如伤寒、肺炎球菌肺炎等。间歇热：体温骤然升高达39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常体温以下，经过一个间歇后，体温又升高，再有规律地交替出现，如疟疾。弛张热：体温在39℃以上，波动幅度大，在24小时之内温差大于1℃，但最低温度始终高于正常，常见于败血症、风湿热、化脓性疾病。不规则热：一日间体温极不规则，持续时间不定，常见流行性感冒，肿瘤病人发热等。第十页，共56页。2.发热的症状和体征发热病人的始发信号，常见于寒颤、烦躁不安、面色潮红、皮肤发热，并感口渴、头痛，全身不适，胃肠失调等。高热时会出现谵妄，甚至有惊厥、抽搐等症状。发热时机体代谢加速，呼吸及脉搏加快。第十一页，共56页。3.对高热病人的护理：①加强病情观察，观察生命体征，注意对高热病人体温的监测，每4小时测体温一次，体温恢复正常三天后，每天测2次，同时密切观察其他生命体征，如发现异常，应立即报告医师。婴幼儿体温中枢发育尚不完善，尤应注意观察，体温过高容易引起惊厥、抽搐。第十二页，共56页。②降温：体温超过39℃，且持续不退，应采取降温措施，可用物理降温或药物降温。物理降温可用冷敷，温水擦浴，冰水灌肠，冷溶液静脉点滴等，如冰敷降温应在较大的动脉处（颌下、腋下、腹股沟等处），在降温过程中要注意观察病人的反应，有寒颤发抖时应立即停止，并给予热饮料。使用冰敷时应注意不能在枕后、耳廓、阴囊处冷敷，以防冻伤。心前区冷敷会引起反射性心率减慢，心房、心室纤颤及传导阻滞。腹部受凉可导致腹泻，枕部的延髓有调节心跳、呼吸、血压的中枢，不宜冷敷，以防发生意外。第十三页，共56页。血液病人凝血机制差，酒精擦浴可使皮肤出现散在出血点。新生儿皮肤薄，毛细血管丰富，而大脑皮层发育不完全，易导致酒精中毒而加重高热惊厥。婴幼儿、老年人宜用温水擦浴，麻疹病儿禁用全身冷疗退热。行物理降温30分钟后复查体温。在降温过程中，病人往往大量出汗，要注意皮肤的护理，及时擦干汗液，更换衣服，防着凉，要注意观察病情，防止体温骤退，出汗过多虚脱。第十四页，共56页。③补充营养和水分：发热病人肠蠕动减弱，消化功能降低，机体消耗大，应给予易消化、高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富的流质或半流质饮食，以增加机体抵抗力和补充能量。高热病人可致水分大量丧失，要鼓励病人多饮水，必要时静脉补充。④口腔护理：发热病人唾液分泌少，粘膜干燥，机体抵抗力下降，细菌容易生长，易发生口腔炎、粘膜溃疡。应加强口腔护理，保持口腔清洁，口唇干燥涂石蜡油保护。第十五页，共56页。⑤卧床休息：高热病人新陈代谢率增强，消耗大而进食少，疲乏，应安置舒适的环境，调整室温，让病人卧床休息，减少活动。⑥做好心理护理：患者突然发冷、发抖、面色苍白，患者会产生紧张、不安、害怕的心理，护理中应经常巡视，耐心解释，给予精神安慰。⑦退热期大量出汗，注意擦干、更衣。第十六页，共56页。4.体温过低：体温低于正常称体温过低，多见于休克、早产儿、全身衰竭的危重病人。若体温低于35℃称为体温不升。分级：轻度：32-35℃。中度：30-32℃。重度：＜30℃，瞳孔散大，对光反射消失。致死温度：23-25℃。第十七页，共56页。护理：①密切观察病情，持续监测体温变化，至少每小时测一次到正常且稳定，同时注意观察脉搏、呼吸、血压的变化。②冬天设法提高室温（以24℃～28℃为宜）。第十八页，共56页。③采取相应的保暖措施，如加盖被，置热水袋，给予热饮料等。使用热水袋保温应注意水温调至60℃～70℃，老年人、小儿、昏迷、局部皮肤感觉麻痹、麻醉未清醒者，水温以50℃为宜，热水袋装水2/3～1/2满，平放驱气后拧紧，倒提轻抖，检查是否漏水，用毛巾包裹放好，不可直接接触皮肤，要注意检查和交接班，防烫伤。④病因治疗：去除引起体温过低的原因。第十九页，共56页。二、脉搏第二十页，共56页。（一）正常脉搏1.脉率：成人60～100次/分，它可随年龄、性别、活动、情绪等因素而变化。一般女性比男性快，幼儿比成人快，老年人较慢，活动、情绪激动可暂时增快，休息和睡眠减慢。2.脉律：正常脉律应该是有节奏的，每次脉搏间隔的时间相等，跳动均匀，脉律反映心搏的规律，不规律的脉律称为脉律异常，不规则的脉律反映心律不齐。第二十一页，共56页。3.脉搏的强弱，取决于脉压大小及动脉的充盈度。正常情况下每次搏动强弱相等。4.脉搏的紧张度：正常的动脉壁光滑柔软，有一定弹性。第二十二页，共56页。脉率的正常范围与平均脉率第二十三页，共56页。（二）异常脉搏1.脉率异常①速脉：成人脉率超过100次/分，常见于发热、大出血前期，疼痛、甲状腺功能亢进等，一般体温升高1℃，成人脉率约增10次/分，儿童则增15次/分。②缓脉：成人脉率少于60次/分，常见于颅内压增高，房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等。第二十四页，共56页。2.节律异常：脉律不规则，间隔时间长短不一。①间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），亦称过早搏动。多见于各种心脏病或洋地黄中毒等，正常人过度疲劳精神兴奋，体位改变时也偶尔发生间歇脉。第二十五页，共56页。②脉搏短绌：即在单位时间内脉率少于心率，脉搏细数及不规则，发生机制是由于心肌收缩无力，心音强弱不等，有的心输出量少的搏动只听到心音，但不能引起周围血管搏动，造成脉率低于心率，常见于心房纤颤的病人，当病情好转时即可消失。如发现病人有短绌脉，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，测量时两人同时开始，同时停止，测一分钟。第二十六页，共56页。3.脉搏强弱异常①洪脉：当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，多见于高热，甲状腺功能亢进等病人。②丝脉：当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，多见于大出血、休克病人及全身衰竭的病人。第二十七页，共56页。4.紧张度异常随着年龄的增长，动脉壁变硬，弹性减弱且不光滑，且呈迂曲状，诊脉有紧张条索感，如按在琴弦上。第二十八页，共56页。（三）测量脉搏的方法：（略）第二十九页，共56页。（四）测量脉搏的注意事项1.病人应安静，体位舒适。活动后或情绪激动病人应安静休息20分钟后测量。2.不能用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动易和病人的脉搏相混淆。3.当脉搏细弱数不清时，可用听诊器听心尖搏动，数心率一分钟代替诊脉，以红圈“○”表示。4.如发现脉搏短绌，应由两人同时测量，分别听心率和脉率，两人同时开始同时停止计数一分钟。5.为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。第三十页，共56页。（五）异常脉搏的护理1.活动与休息：指导患者增加卧床休息，适当活动，以减少心肌耗氧量，必要时予给氧。2.加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱等，观察药物的治疗效果和不良反应。3.准备急救物品及仪器，备抗心律失常药物。4.心理护理：稳定情绪，消除紧张、恐惧心理情绪，避免不良刺激。5.健康指导：指导患者进清淡易消化的饮食，戒烟限酒，善于控制情绪，保持大便通畅，勿用力排便，学会自我监测脉搏及观察药物的不良反应等。第三十一页，共56页。三、呼吸第三十二页，共56页。（一）正常呼吸正常呼吸是比较均匀，无声、规则，且不费力，一般是在无意识中进行，但有时可随意识改变深度和频率。正常成人每分钟呼吸18～20次，婴儿及儿童频率较快，如新生儿呼吸约44次/分，脉搏与呼吸之比约为4:1。运动、情绪等因素也可影响呼吸频率。第三十三页，共56页。（二）异常呼吸1.频率异常①呼吸过速：成人呼吸超过24次/分，常见于高热、疼痛、缺氧等病人，体温每升高1℃，呼吸加快约4次，二氧化碳积聚，缺氧、肺炎、脑部疾患、恐惧等均可使呼吸加快。②呼吸过缓：成人呼吸少于12分/次，常见于呼吸中枢抑制，如颅脑疾病、安眠药中毒、糖尿病昏迷、肝昏迷等。第三十四页，共56页。2.节律异常①潮式呼吸：是一种周期性的呼吸异常，特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停30-40秒，循环往复如潮水涨退式的呼吸节律。潮式呼吸是病危时的一种严重症状，常表明呼吸衰竭、濒临死亡，常见于中枢神经系统疾病，严重的充血性心力衰竭，肾功能不全，药物过量中毒，颅内压升高，酸中毒等病人。第三十五页，共56页。②间断呼吸：表现为呼吸与呼吸暂停交替出现，其特点是有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间断一个短时间后，随即又开始呼吸，如此周而复始。间断呼吸产生机理与潮式呼吸相同，但其呼吸兴奋中枢兴奋降低程度较潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止前出现，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病员。第三十六页，共56页。3.呼吸深浅度异常①深度呼吸：是一种深而规则的大呼吸，多见于代谢性酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。②浅快呼吸：是一种浅表性不规则呼吸，有时呈叹息样，见于呼吸肌麻痹、胸膜疾病、濒死的病员。第三十七页，共56页。4.呼吸困难：指呼吸频率、节奏、深浅度的异常。主要由于气体交换不足，机体缺氧所致。病人自感空气不足，胸闷，呼吸费力，不能平卧，表现为烦躁、张口耸肩、口唇、指（趾）甲紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸等体征，根据临床表现可分为：第三十八页，共56页。①吸气性呼吸困难：其特点是吸气显著困难，吸气时间延长。当上呼吸道部分梗阻时，气流进入肺部不畅，肺内负压极度增高，病人吸气费力，吸气时间长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现胸骨上窝，锁骨上窝、肋间隙凹陷，即“三凹陷”，见于喉头水肿，气管异物。②呼气性呼吸困难：其特点是呼气费力，呼气时间延长。当下呼吸道部分梗阻时，气流呼出不畅，病人呼气费力，呼气时间长于吸气时间，常见于哮喘、阻塞性肺气肿病人。③混合型呼吸困难：其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸频率快而表浅，常见于肺部感染等病人。第三十九页，共56页。（三）测量呼吸的方法（略）第四十页，共56页。（四）注意事项1.呼吸受意识控制，因此测量前不必解释，在测量过程中不使患者发觉，以免紧张，影响测量的准确性。2.危重病人呼吸微弱，难以测量，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时一分钟。第四十一页，共56页。（五）呼吸困难病人的护理1.提供舒适的环境，保持室内安静、整洁、舒适、空气流通、清新，温度适宜。2.加强观察，观察呼吸的频率、深度、节律、声音，形态有无异常，有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀、呼吸困难等表现，观察药物的治疗效果和不良反应。3.饮食护理：选择营养丰富、易于咀嚼和吞咽的食物，注意水分的供给，避免过饱及食用产气食物，以免膈肌上升影响呼吸。第四十二页，共56页。4.吸氧：必要时给予氧气吸入，必要时使用呼吸机辅助呼吸。5.保持呼吸道通畅，必要时予吸痰，及时清理呼吸道分泌物。6.心理护理：维持良好的护患关系，稳定患者情绪，保持良好的心态。7.健康指导：戒烟、酒，减少对呼吸道的刺激，培养良好的生活方式。第四十三页，共56页。四、血压第四十四页，共56页。（一）正常血压范围一般以肱动脉为标准，正常成人在安静时，收缩压为90～139mmHg，舒张压为60～89mmHg，脉压差为30～40mmHg。第四十五页，共56页。各年龄组的血压平均值第四十六页，共56页。（二）影响血压的因素1.心输出量：是影响血压的重要因素。2.循环血量：直接关系到血压的高低。3.动脉管壁的弹性：动脉弹性减退，使收缩压升高，脉压加大。小动脉硬化，外周阻力加大，因而舒张压也常常增高。4.外周阻力：外周阻力改变对收缩压均有影响，对舒张压较为明显，外周阻力过高，是高血压的主要原因。5.血液的粘滞度：血液的粘滞度决定于血细胞与血浆的比例，血液越浓稠，需用更大的力量来推动血液流动，因而血压越高。第四十七页，共56页。（三）血压的生理改变1.年龄和性别：血压随年龄的增长而增高，新生儿血压很低，小儿血压较成人低，中年以前女性血压稍低于男性，中年以后差别较小。2.昼夜与睡眠：正常清晨血压最低，然后逐渐升高，至傍晚时最高，过度疲劳或睡眠不佳时，血压可稍升高。3.环境：对血压有一定的影响，4.部位：一般右上肢高于左上肢约10～20mmHg，下肢血压比上肢高20～40mmHg。5.精神状态：紧张、恐惧、兴奋、疼痛、运动时均可使血压升高，但是以收缩压升高为主，舒张压一般无变化。第四十八页，共56页。（四）血压的测量（略）第四十九页，共56页。（五）异常血压1.异常血压的观察①高血压：成年人收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg。②临界高血压：血压值在正常和高血压之间，其收缩压在141～159mmHg之间，或舒张压在91～94mmHg。③低血压：收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg，常见于休克、失血、心力衰竭、心肌梗塞等病人。④脉压差变化：脉压差（收缩压-舒张压之差）增大主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲状腺功能亢进等，脉压差减少主要见于心包积液、主动脉瓣狭窄、末梢循环衰竭等。第五十页，共56页。2.异常血压病人的护理①发现