急性肾衰竭病人护理

大家好1第五章

泌尿系统疾病病人的护理第五节

急性肾衰竭病人的护理2学习目标学习重点：急性肾衰竭病人的身体状况；饮食护理和高钾血症的治疗配合。学习难点：急性肾衰竭的病因、辅助检查及高钾血症的识别。3

肾脏是机体维持内环境稳定的最重要器官之一。它有着一系列重要的生理和内分泌功能，在保持酸碱、水和电解质平衡以及调节细胞外液容量和血压方面都起着核心作用。4肾脏又能够产生多种激素，如：肾素、血管紧张素、前列腺素、维生素、内皮素以及促红细胞生成素等。肾脏还是排泄大量含氮产物和其他中间代谢产物的正常途径。5疾病概要急性肾衰竭是由于各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的氮质废物潴留和尿量减少综合征。主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。广义的急性肾衰竭分为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的肾衰竭是指急性肾小管坏死。6病因肾前性肾脏没有原发性损害，主要是各种原因引起肾血流量减少，如休克、大出血等，如能及时补充血容量可恢复肾功能。肾性有肾实质损伤，常见肾缺血或肾毒性物质，如毒素、血红蛋白、肌红蛋白。肾后性特征是急性尿路梗阻，肾脏没有原发性损害，见于双肾结石、双侧肾盂输尿管梗阻等，梗阻如不能及时解除，亦可导致肾功能损害。7肾性的常见原因肾缺血出血、休克、脱水肾中毒氨基糖苷类抗生素：如庆大、卡那霉素、链霉素重金属：如铋、汞、铅、砷造影剂，阿昔洛韦、顺铂、两性霉素生物毒素：蛇毒、鱼胆、蕈毒有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚二者兼者烧伤、感染性休克挤压综合症肝肾综合症8护理评估（一）健康史详细询问病人有无大出血、心力衰竭、休克及严重脱水等病史；有无严重创伤、大面积烧伤、急性溶血、脓毒病、肾间质或肾实质病变等疾病；有无肾结石、尿路结石及双侧肾盂积水、前列腺增生等疾病。9护理评估（二）临床表现急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭最常见的类型，临床表现包括原发疾病的表现，急性肾衰竭引起的代谢紊乱及并发症三个方面。典型病程可分为三期：．起始期．维持期（少尿期）．恢复期10护理评估．起始期指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前这一阶段。此期有严重肾缺血，但尚未发生严重肾实质损伤，经及时治疗可避免急性肾衰竭的发生。此期历时约数小时至～天，主要表现为原发病的症状和体征。11氮质血症肾功能衰竭时，由于降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。概念12护理评估．维持期又称少尿期。典型者为～天。病人也可出现少尿<，称少尿型急性肾衰竭。或尿量>，称非少尿型。随着肾功能减退，出现尿毒症。13（）急性肾衰竭的全身并发症

消化系统症状食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等，重者消化道出血。呼吸系统症状容量负荷过重致肺水肿，出现呼吸困难、咳嗽、憋气循环系统症状高血压及心力衰竭，各种心律失常及心肌病变神经系统症状意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状血液系统症状出血倾向及轻度贫血。14（）水、电解质和酸碱平衡紊乱表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症（少尿期首位死因）、低钠血症、低钙和高磷血症等，其中高钾血症和代谢性酸中毒最常见。15护理评估．恢复期是肾小管细胞再生、修复的过程，肾小管完整性逐渐恢复，肾小球滤过率逐渐恢复至正常或接近正常。少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表现，每天尿量可达～，通常持续约～周后逐渐恢复正常。部分病人肾小管浓缩功能不全持续年以上，若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永久性损害。16护理评估（三）心理社会状况因起病急，病情危重，会使病人产生对于死亡和失去工作的恐惧，昂贵的医疗费用又会进一步加重病人及家属的心理负担，产生抑郁和悲观，甚至绝望的心理。17护理评估（四）辅助检查．血液检查可有贫血，血肌酐每日升高≥μ，血每日升高≥，血清钾浓度＞，值＜，可有低钠、低钙及高磷血症。．尿液检查

尿液外观多混浊，尿蛋白多为～，可见管型尿、少许红细胞和白细胞等。尿比重降低且固定，多在以下，尿渗透浓度低于，尿与血渗透浓度之比低于，尿钠增高，多在～。18．影像学检查尿路超声显像、、线或放射性核素检查、肾血管造影等。.肾组织活检19护理评估（五）治疗要点治疗原则是纠正可逆的病因，预防额外的损伤；调节水、电解质和酸碱平衡、控制氮质潴留、供给足够营养和治疗原发病；防治各种并发症。20治疗少尿期限制水分每日补液量显性失水非显性失水内生水显性失水包括尿量、消化道排出或引流量以及其它途径丢失的液体；非显性失水为皮肤及呼吸道挥发的水份，日；内生水约日。21治疗少尿期可按每日进水量为前一天尿量.予高糖、适量脂肪及限制蛋白质饮食。22保持水电解质平衡预防和治疗高血钾及酸中毒措施：血钾>时予于紧急处理①去除诱因，如控制感染，清除坏死组织，不输库血等。②停止给予含钾的食物和药物；③葡萄糖酸钙稀释后缓慢静滴；23④碳酸氢钠静滴或葡萄糖中加入胰岛素静滴，使钾进入细胞内；或口服离子交换树脂、每日次。⑤以上措施无效时，最有效的治疗是血液透析。24.预防感染 应避免有肾毒性及含钾药物青霉素类 肾毒性最低，可以用常用量头孢类 头孢一代、二代体内半衰期延长，肾毒性强，最好不用，头孢三代以肝脏排泄为主，不必调整剂量。β内酰胺类 主要由肾排泄，应减量使用糖基糖苷类 肾损害作用较大，应避免使用，若必须使用，可延和用药间隔时间，于日或日重复一次喹诺酮类 应减量()使用25血液净化

常用方法 血液透析 腹膜透析26多尿期 记录出入量，合理补液。初期补充排出水分的或。密切监测血钠，血钾的浓度防止低钾血症发生。保持水电解质平衡，预治疗感染，注意合并症发生增进营养，增加蛋白质补充，27护理诊断及合作性问题．营养失调低于机体需要量

与病人食欲减退、低蛋白质饮食及透析等因素有关。．体液过多

与急性肾衰竭肾小球滤过功能受损、水钠潴留有关。．有感染的危险

与机体抵抗力下降和透析等有关。．恐惧

与肾功能急剧恶化、病情危重有关。．潜在并发症：高血压脑病、心力衰竭、心律失常及心包炎。28护理目标病人食欲改善，有足够的营养物质摄入，营养状况好转；水肿减轻或消退，无皮肤受损；无感染发生；恐惧心理得到有效缓解。29护理措施（一）一般护理．休息与活动维持期病人绝对卧床休息，保持安静，以减轻肾脏的负担，下肢水肿病人抬高下肢，对意识障碍者加床护栏，昏迷者按昏迷病人常规护理。当尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量，以病人不感觉劳累为度。30护理措施．饮食护理（）限制蛋白质摄入：对于能进食的病人，给予高生物效价的优质蛋白质蛋白质摄入量以(·)为宜，并适量补充必需氨基酸。（）保证热量供给：予高碳水化合物、高脂肪饮食，:保持机体的正氮平衡。不能以口进食者，可用鼻饲或静脉补充营养物质。（）维持水平衡：少尿期病人严格记录出入液量，坚持“量出为入”的原则补充入液量。（）减少钾的摄入：禁止使用含钾量高的食物，忌用含钾的药物，不输库存血。31护理措施．防治感染皮肤及口腔护理注意个人卫生，保持皮肤清洁。对卧床及身体虚弱病人，应定时翻身，防止压疮和肺部感染。加强口腔护理。透析护理病人血尿素氮高于,血肌酐高于微摩尔,或血钾高于，水中毒、酸中毒难以纠正者均应进行透析疗法。32护理措施抗生素氯霉素、青霉素、林可霉素等无毒性作用，按常规剂量使用；氨基糖苷类、多粘菌素必须减量；四环素类、新霉素、磺胺类、甲氧苄啶禁忌使用33护理措施（二）病情观察密切观察病人有无急性肾衰竭的全身并发症；有无恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷、心率减慢及心律不齐等高钾血症表现；有无深长呼吸、恶心、呕吐、疲乏及嗜睡等酸中毒表现；有无水肿、体重增加、高血压及乏力、疲倦、意识障碍及抽搐等水潴留和低钠血症表现。监测病人生命体征、尿量、血尿素氮、血肌酐及血电解质的变化，发现异常，及时报告医师。34护理措施（三）高钾血症治疗配合高钾血症是临床危急表现，应密切监测血钾的浓度，当血钾超过，心电图表现为波增宽等明显变化时，应紧急协助医师处理。此外，高钾血症病人禁用库存血，限制摄入含钾高的食物，停用含钾药物，并及时纠正酸中毒。35护理措施（四）心理护理加强与病人的沟通，在精神上给予病人真诚的安慰和支持，通过介绍治疗进展信息，解除病人恐惧心理，增加病人康复的信心，争取病人能积极配合治疗；通过与社会机构的联系，为病人和家属争取社会的经济支持，解除病人的经济忧患；加强护理，使病人具有安全感、信赖感和良好的心理状态。36护理措施（五）健康指导．疾病知识指导积极治疗引起肾小管坏死的原发病。禁用库存血。避免妊娠、手术和外伤。避免接触重金属和工业毒物等。学会自测尿量、体重。教会病人识别高血压脑病、左心衰竭、高钾血症及代谢性酸中毒的表现。定期随访，监测肾功能、电解质等。．生