如何选择抗生素

关于如何选择抗生素第一页，共五十三页，编辑于2023年，星期日

解读内容：

抗生素的分类及特点细菌的耐药机制目前常见的耐药问题药敏结果的解释第二页，共五十三页，编辑于2023年，星期日

抗生素的分类：

1.β-内酰胺类

2.糖肽类

3.氨基糖甙类

4.大环内酯类

5.四环素类

6.磺胺类

7.喹诺酮类

8.其他单一药物类（氯霉素类、林可霉素类、呋喃类等等）第三页，共五十三页，编辑于2023年，星期日

一、β内酰胺类：

1.青霉素类

2.β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合物

3.头孢类

4.单环内酰胺类

5.青霉烯类第四页，共五十三页，编辑于2023年，星期日（一）青霉素类：

1、青霉素G：

抗菌谱：窄谱，对G+球菌及少数G-球菌（脑膜炎双球菌、淋球菌）、放线菌、螺旋体、G+杆菌（白喉杆菌、破伤风杆菌）有效，对G-杆菌及产β-内酰胺酶的G+球菌无效。

作用机理：抑制细菌细胞壁的合成。

作用特点：一般情况下透过血脑屏障，但浓度低，脑膜炎时通透性增加，csf中浓度高。

副作用：过敏，不能用于鞘内注射。

第五页，共五十三页，编辑于2023年，星期日2、半合成青霉素：共同特点：与血浆蛋白结合力高，难透过血脑屏障。种类：（1）氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）：抗菌谱：广谱，偏重G-菌。产道、肠道、胆道感染可选用。对绿脓、金葡菌及产超广谱β-内酰胺酶的G-杆菌无效。（2）羧基青霉素（羧苄西林、替卡西林）及脲基青霉素（阿洛西林、美洛西林、哌拉西林）：抗菌谱：对G-杆菌（包括绿脓）及产青霉素酶的金卜有效。

（3）耐青霉素酶的青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、奈夫西林）抗菌谱：集中在G+球菌，包括产青霉素酶的葡萄球菌。

第六页，共五十三页，编辑于2023年，星期日

（二）头孢类第一代头孢(头孢噻吩、头孢匹林、头孢拉定、头孢唑啉等）抗菌谱：广谱，偏G+菌，对肾有一定毒性。口服剂型为先锋Ⅵ及头孢羟氨苄。

第二代头孢(头孢西丁、头孢孟多、头孢呋辛、头孢尼西等)

抗菌谱：广谱，对G+菌不如第一代，对G-菌不如第三代，对绿脓、沙雷氏菌有效，无肾毒性，与青霉素有交叉过敏。第七页，共五十三页，编辑于2023年，星期日第三代头孢：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定（复达兴）、头孢达胺、头孢咪唑、头孢哌酮、头孢唑肟。头孢哌酮：广谱，对G+、G-菌均有效，包括绿脓、厌氧菌。适应于呼吸道、尿路、腹腔感染，无肾毒性。头孢他定：广谱，比氨基糖甙类毒性轻，小儿、老人均能耐受。第八页，共五十三页，编辑于2023年，星期日第四代头孢：头孢匹罗、头孢吡肟(马斯平)、头孢唑兰、头孢瑟利、头孢立定。特点：对细菌细胞膜的穿透性更强，与β-内酰胺酶的亲和力减低，对β-内酰胺酶的稳定性更强，对强致病菌如金葡菌等的抗菌作用增强，特别对链球菌、肺炎链球菌有很强抗菌活性；与第三代头孢有交叉耐药。第九页，共五十三页，编辑于2023年，星期日亚胺培南(泰能)、美洛培南(美平)等。特点：与青霉素类结构稍有不同，此类抗生素对β-内酰胺酶的水解具有更强的抵抗力，使得它们对许多G+菌和G-菌有广谱抗菌活性，对ESBLs菌有效。注意：当用亚胺培南3-7天无效时，应尽早考虑以下可能：MRSA、耐药铜绿、TB、真菌、CMV、卡氏肺。（三）青霉烯类：第十页，共五十三页，编辑于2023年，星期日

氨曲南—唯一的单环内酰胺类，仅对需氧的G-菌有显著活性。（四）单环内酰胺类第十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期日（五）β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合物：

酶抑制剂三种：克拉维酸/棒酸舒巴坦三唑巴坦/他唑巴坦第十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期日常用的复合制剂有：氨苄西林/舒巴坦——舒氨西林阿莫西林/棒酸——安灭菌替卡西林/棒酸——特美汀头孢噻肟/舒巴坦——舒噻肟先锋必/舒巴坦——舒普深哌拉西林/他唑巴坦——他唑西林第十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期日二、糖肽类：万古霉素，壁霉素(替考拉宁)

机理：抑制细菌细胞壁合成，作用位点与β-内酰胺类不同。抗菌谱：对青霉素过敏的G+菌对β-内酰胺类耐药的G+菌耐苯唑西林的金葡菌（MRSA）均有效某些肠球菌副作用：肾毒性（经肾排泄，血透透不出）；耳毒性，ⅣDrip过快时可引起上身潮红，BP下降(红人综合症)。作用特点：快速杀菌，对酶稳定，蛋白结合力低，血中有效浓度低，体内分布广，脑膜炎时csf中可达到有效浓度。口服不吸收，可用于伪膜性肠炎。壁霉素(替考拉宁)：抗菌活性比万古强数倍，对部分VRE有效，主要从肾排泄，进csf不多，不良反应比万古小。第十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期日三、氨基糖甙类：庆大霉素、链霉素、妥布霉素、卡那霉素、丁胺卡那、奈替米星等作用机理：在核糖体水平抑制蛋白质的合成，低浓度—抑菌，高浓度—杀菌，由于他们受氨基糖甙灭活酶的影响各不同，致使抗菌谱有些差异。抗菌谱：主要为G-杆菌或者与作用于细胞壁的抗生素协同，联合使用以治疗某些耐药的G+菌，如肠球菌。作用特点：不透过血脑屏障副作用：①肾毒性，②耳毒性，③N-M阻滞，可引起呼吸肌麻醉，致呼吸停止。丁卡：G-杆菌及部分G+球菌（金葡菌），对庆大及妥布耐药的G-杆菌感染使用丁卡往往有效。但对庆大及丁卡均有效时，宜选用庆大。庆大：对呼吸道感染无效，不能代替青霉素。第十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期日四、大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素等机理：在核糖体水平上抑制细菌蛋白质的合成。抗菌谱：G+菌，低浓度-抑菌剂，高浓度-杀菌剂。副作用：胃肠道反应大，孕妇不宜，静脉给药时高浓度引起静脉炎。第十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期日五、四环素类：

代表药：四环素、米诺环素、多西霉素等。作用机理：在核糖体水平抑制G+和G-菌蛋白质合成。抗菌谱：广谱，对衣原体、支原体、立克次体、螺旋体均有效。副作用：胃肠道反应重、二重感染、儿童牙齿发育受影响第十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期日六、磺胺类：作用机理：抑制细菌的叶酸代谢抗菌谱：广谱，对G+菌、G-菌，衣原体，某些原虫（弓形虫）均有效作用特点：可透过脑脊液，是流脑首选药物，csf中浓度可达血中40~80%。副作用：WBC↓溶血药物热肾损（碱化尿液，减少肾损）第十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期日七、喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等作用机理：抑制细菌DNA旋转酶的活性，不同药物有不同抗菌谱，应分别进行试验抗菌谱：广谱（G+、G-菌尤对肠杆菌科有效）作用特点：口服吸收完全，半衰期长，组织和细胞内浓度高，疗效好。儿童孕妇不宜，神经病变不宜。氟罗沙星、洛美沙星：对G+球菌作用加强，比环丙沙星至少强4倍，增强了对厌氧作用，半衰期大大增强。第十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期日八、其他单一药物类：（一）氯霉素：广谱，偏G-菌，对厌氧菌效果好，影响蛋白质合成，分布广泛，csf中浓度高，胸水腹水浓度高。乳汁、胎盘易透过，故妊娠，哺乳期间禁用（二）林可类：林可霉素、氯林可霉素作用机理：抑制DNA合成林可：抗菌谱主要为G+菌，对厌氧菌有效氯林可：对G+菌有效，对厌氧菌尤有效，对G-菌无效第二十页，共五十三页，编辑于2023年，星期日（三）呋喃妥因：

在核糖体水平上抑制蛋白质的合成与组装，仅用于治疗泌尿道感染，因为它在其他体液中的浓度极低。第二十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期日新型抗菌药物利奈唑胺：对耐药葡萄球菌对耐药肠球菌均有良好的疗效。对耐药肺炎链球菌对厌氧菌亦具抗菌活性。对革兰阴性菌作用差达托霉素:MRSA、感染性心内膜炎第二十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期日

细菌耐药机制：

（一）细菌产生灭活酶或钝化酶，使抗菌药物失活或结构改变——最主要的耐药机制（二）细菌药物作用靶位改变或数目改变，使之不与抗菌药物结合

（三）细菌细胞膜渗透性改变，使抗菌药物不能进入菌体内

（四）细菌主动将药物外排机制，细菌通过主动外排作用，将药物排出菌体之外。

（五）细菌生物被膜的形成，细菌分泌细胞外多糖蛋白复合物将自身包绕形成细菌生物被膜，也是导致耐药的原因之一第二十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期日

1．β－内酰胺酶：多数临床常见致病菌均可产生β-内酰胺酶，由革兰阳性菌产生的β-内酰胺酶以葡萄球菌属产生的青霉素酶最重要，而在革兰阴性菌中，超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）愈来愈受到重视，主要由肠杆菌科细菌如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌等细菌产生，ESBLs大部分由质粒介导，近年来，在革兰阴性杆菌中高水平表达的染色体介导的AmpC酶已渐成为临床上面临的严重治疗问题。AmpC酶为不被克拉维酸抑制的头孢菌素酶，可引起革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素及单环类抗生素耐药。第二十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期日2.氨基糖苷类钝化酶

某些G－菌、金葡菌和肠球菌产生，目前有三类：乙酰转移酶（AAC）、磷酸转移酶（APH）、核苷转移酶（AAD），分别通过乙酰化作用、磷酸化作用和核苷化作用灭活此类抗生素。氨基糖苷类抗菌药物钝化酶可修饰抗菌药物分子中某些保持抗菌活性所必须的基团，使其与作用靶位核糖体的亲和力大为降低。3．氯霉素乙酰转移酶

某些G－菌、葡萄球菌和D群链球菌产生，使氯霉素失去抗菌活性。4.红霉素酯酶和其他灭活酶某些G－菌如大肠，链球菌和葡萄球菌产生。第二十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期日目前常见耐药问题：第二十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期日一、耐苯唑西林的葡萄球菌(MRS)（一）耐药机制葡萄球菌染色体上编码产生青霉素结合蛋白2（PBP2）的一段外源性基因（MecA基因），通过位于染色体的辅助基因，调节基因得以表达PBP2，导致和β－内酰胺类药物的亲合力降低。第二十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期日（二）意义MRS通常对多种抗生素耐药，包括其他β－内酰胺类抗生素、氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素类和四环素类。多重耐药常提示有MRS的可能。若为MRS株，则对所有的β－内酰胺类抗生素均无临床疗效，体外测试敏感应报告为耐药。MRS轻度感染者：可用利福平、复方新诺明或环丙沙星治疗。MRS严重全身感染：必须用万古霉素

第二十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期日二、超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)

Extended-spectrumβ-lactamases（一）特点：

1．主要由克雷伯菌属和大肠埃希氏菌等肠杆菌科细菌产生。

2．由质粒介导，往往由普通的β－内酰胺酶基因TEM-1、TEM-2和SHV-1突变而来，分类学上属于2be组酶。第二十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期日3.可被克拉维酸抑制。4.临床上应报告对所有青霉素类、头孢菌素和氨曲南耐药。第三十页，共五十三页，编辑于2023年，星期日（二）治疗原则：推荐使用的抗生素：碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南、美罗培南；氨基糖苷类抗生素，如阿米卡星；头霉烯类抗生素，如头孢西丁；β－内酰胺酶抑制剂复合制剂等。第三十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期日三、高产头孢菌素酶(AmpC酶)（一）定义是由革兰氏阴性杆菌产生的染色体介导的头孢菌素酶，后来发现也可由质粒编码。常由阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌等肠杆菌科细菌产生。第三十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期日（二）特点：

1．不被克拉维酸（CA）所抑制，舒巴坦和三唑巴坦的抑制效果亦很差，但可被低浓度的氨曲南或邻氯西林抑制。

2．三代头孢菌素是弱的诱导剂，如不正确使用三代头孢菌素，能产生突变的耐药株，导致耐药菌的流行。第三十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期日抗生素持续高产染色体介导的AmpC酶质粒介导的AmpC酶ESBLS三代头孢耐药耐药／中介／敏感耐药／中介／敏感四代头孢敏感敏感耐药／中介／敏感头霉菌素耐药耐药敏感碳青霉烯敏感敏感敏感CA抑制阴性阴性阳性

（三）AmpC酶和ESBLS的区别第三十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期日（四）治疗原则：不宜使用三代头孢菌素；邻氯西林体外实验能抑制AmpC酶活性，但临床上无治疗效果；β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂不应用于治疗高产AmpC酶耐药株感染，且克拉维酸是很强的诱导剂；碳青霉烯类抗生素治疗效果最好；四代头孢菌素与AmpC酶的亲合力低，且能快速通过细菌的外膜屏障，与PBP结合，可作为经验用药。第三十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期日四、碳青酶烯类水解酶能明显水解碳青霉烯类抗生素的β－内酰胺酶，在Bush分类中属B组金属酶第三十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期日五、氨基糖苷类高水平耐药(HLAR)的肠球菌

当抑菌环≥10mm时，提示肠球菌对庆大霉素敏感，其可与青霉素、氨苄西林协同用药。无抑菌环形成则不能，提示无协同作用。

严重的肠球菌感染，如心内膜炎，需要用青霉素或氨苄西林加一种氨基糖苷类抗生素联合治疗

第三十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期日六、耐万古霉素的肠球菌(VRE)

VRE的检测方法：纸片扩散法VRE可分为VanA,VanB,VanC三型。VRE感染的危险因素:头孢菌素、万古霉素的大量使用、住院时间长、严重疾患等。

第三十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期日七、耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)1．耐药机制：PBP的改变

2．用苯唑西林代替青霉素测试青霉素的敏感性，此法仅适用于无生命危险感染的患者。第三十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期日临床常见多重耐药菌的药物选择第四十页，共五十三页，编辑于2023年，星期日几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌

宜选药物

可选药物

葡萄球菌属

甲氧西林耐药万古（或去甲万古）霉素替考拉宁、利奈唑胺、SMZ/TMP、磷霉素、利福平、夫西地酸（后四者用于联合治疗）

万古霉素耐药利奈唑胺肺炎链球菌

青霉素高度耐药(PRSPMIC≥2.0mg/L)万古（或去甲万古）霉素头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星

耐青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、SMZ/TMP万古（或去甲万古）霉素±利福平

左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星第四十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期日几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌

宜选药物

可选药物

粪肠球菌

青霉素及氨苄西林耐药（产β内酰胺酶）万古（或去甲万古）霉素氨苄西林/舒巴坦、尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素

万古霉素及氨基糖苷类耐药（不产β内酰胺酶）青霉素及氨苄西林利奈唑胺屎肠球菌

万古霉素及氨基糖苷类高度耐药青霉素及氨苄西林尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素第四十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期日几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌

宜选药物

可选药物

青霉素类及万古霉素及氨基糖苷类高度耐药利奈唑胺肺炎克雷伯菌属

第三、四代头孢菌素或氨曲南耐药（产ESBL株）

替卡西林/克拉维酸或哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦

美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、厄他培南

鲍曼不动杆菌

碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素等多重耐药株

氨苄西林/舒巴坦或头孢哌酮/舒巴坦均±氨基苷糖类粘菌素或多粘菌素

第四十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期日几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌

宜选药物

可选药物

铜绿假单胞菌

头孢他啶、头孢哌酮耐药哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸±氨基糖苷类美罗培南、亚胺培南、帕尼培南

碳青霉烯类耐药环丙沙星+抗铜绿假单孢菌氨基糖苷类哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸

碳青霉烯类、头孢他啶、头孢哌酮均耐药多粘菌素B或粘菌素第四十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期日

药敏规则第四十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期日Yersiniapestis耶尔森氏菌表2K(表2)所有β内酰胺类抗菌素第四十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期日对于沙门菌属和志贺菌属分离株，只有氨苄西林、喹诺酮和甲氧苄啶／磺胺甲恶唑可用于常规试验与报告。除此外，对于沙门菌属的肠道外分离株，应测试并报告氯霉素和一种三代头孢