上消化道出血患者的护理

上消化道出血患者的护理大家好2上消化道出血患者的护理3Contents1.概述2.病因3.临床表现4.检查与诊断5.治疗原则6.护理要点41.概述上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指肠组成。(1)口腔:由口唇、颊、腭、牙、舌和口腔腺组成。(2)咽:是呼吸道和消化道的共同通道。(3)食管(食道):食管(道)是一长条形的肌性管道，全长约25~30厘米。(4)胃:分为贲门、胃底、胃体和胃窦四部分。(5)十二指肠:为小肠的起始段。5

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道的出血，常表现为呕血和黑便。包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属于这一范畴。

食管胃肝胆上消化道出血胰腺十二指肠

62.病因消化道出血的主要病因有7

83.临床表现1.呕血和黑便（特征性表现）2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血常规93.1.呕血和（或）黑便（特征性表现）

一般为：恶心→呕血→黑便食管、胃出血：多为呕血和黑便。但出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑便。但出血量大，速度快，亦可有呕血。103.1.呕血和（或）黑便（特征性表现）呕吐物或粪便的颜色性质取决于出血量和速度及在胃内或肠道内停留的时间颜色：1.1鲜红色：出血量大、速度快；1.2咖啡色：血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致；1.3柏油便：血红蛋白中铁与肠内硫化物形成硫化铁。出血量：1.4大便潜血阳性：每日出血量5ml-10ml；1.5黑便：每日出血量50-70ml以上；1.6呕血：胃内储血量250-300ml以上。113.2.失血性周围循环衰竭1.出血量中等可引起进行性贫血、头晕、心悸、乏力、口渴、晕厥等组织缺血表现2.1次出血量400ml以内可不引起全身症状3.出血量1000ml可产生休克表现，为烦躁不安、面色苍白、脉搏快而弱，四肢湿冷、呼吸困难、血压下降至测不到123.3.氮质血症可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症1.出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48h达到高峰，3-4t后恢复正常。2.在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血的可能或出血未停止。133.4.发热1.大量出血后，24h内常出现低热，一般不超过38.5℃，可持续３－５天。2.若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。143.5.血常规急性失血3-4h后出现贫血。白细胞于出血后2-5h升高，血止后2-3天恢复正常。网织红细胞于24h内升高，如持续升高，说明出血未止。154.检查与诊断1.实验室检查：估计出血量2.内镜：出血后24-48h3.X线钡餐：出血停止或病情稳定4.选择性动脉造影5.鼻胃管6.吞线实验165.治疗原则

止血治疗原发症治疗并发症一般急救措施补充血容量0402050103175.1.一般急救措施急救处理原则及时止血，补充血容量，防治休克。急救程序见图1。①平卧位，呕血患者注意保持呼吸道通畅。②给氧，保持安静。烦躁不安者可给予镇静剂。③开通静脉，静脉输注生理盐水、葡萄糖盐水等。④可酌情选用巴曲亭、垂体后叶素等。⑤大量上消化道出血者，应置入鼻胃管或三腔二囊管。18转送注意事项平卧位，头侧向一边，防止发生误吸窒息。保持静脉通路通畅，止血、抗休克。密切观察血压、脉搏、呼吸及神志。195.2.补充血容量--放在一切治疗措施之首1.积极补充血容量立即配血，在配血过程中，可先输。遇血源缺乏，可用血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。2.即时调整输液速度，尽快补充血容量3.肝硬化病人宜输新鲜血，避免诱发肝性脑病4.注意避免因输血输液过多引起的肺水肿，老年病人根据中心静脉压调整输液量206.护理要点1.病情观察2.护理评估3.护理诊断4.护理措施5.预防与健康教育216.1.病情观察1.观察生命体征、神志、尿量、皮肤色泽、湿度、弹性、腹部体征、四肢水肿等全身情况。2.观察呕血和便血的色、量、质。3.遵医嘱做血常规、电解质、大便隐血实验、胃镜等检查。4.观察患者的心理状态。226.2.护理评估1.病史评估1）详细询问呕血及黑便的次数、量、颜色；了解伴随症状，如有无腹痛、黄疸、腹水及头晕、出冷汗、口渴等；出血的诱因；根据临床表现，估计出血量；。2）既往病史：有无溃疡病、肝病史、服药史及酗酒等。2.心理社会因素评估23出血病因的评估

1.病史、体征：初步诊断

1）消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛、出血前疼痛加剧、出血后减轻或缓解

2）急性胃粘膜损害：药物史、酗酒史、应激状态

3）食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病：有肝病史及肝病、门脉高压表现

2.胃镜检查：最常用、最可靠的办法

246.3.护理诊断1.体液不足：与上消化道大量出血有关。2.活动无耐力：与血容量减少有关。3.生活自理能力缺陷：与失血后头晕、心悸、乏力有关4.恐惧：与出血有关5.潜在并发症：心输出量减少。6.有感染的风险：与肠道内积血有关。256.4.护理措施1.休息2.饮食护理3.病情观察4.心理护理5.特殊护理6.治疗护理261.休息

1）环境舒适、安静

2）体位：绝对卧床；可适当抬高下肢；呕血时头要偏向一侧272.饮食护理

1）急性大出血：禁食

2）少量出血无呕吐，无明显活动性出血：清凉、清淡、无刺激性流食

3）出血停止：营养丰富、易消化、限蛋白283.病情观察

1）生命体征

2）皮肤颜色及肢端温度变化

3）每日出入量

4）呕血、黑便的量、次数及性状

5）失血性循环衰竭的表现

6）实验室检查

7）判断出血是否停止294.心理护理

1）心理安慰

2）护士与患者及家属保持密切接触，提供感情支持

3）医务人员在抢救过程中沉着冷静，使患者产生信任与安全感

4）避免在患者面前讨论病情，减少误会305.特殊护理出血

1）迅速取侧卧位或半卧位

2）镇静剂

3）建立静脉通路，补充血容量

4）配血、备血

5）准备三腔两囊管316.治疗护理三腔两囊管压迫止血法

1.目的：用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血

322.插管1）检查有无漏气2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蜡油4）插管65cm，抽胃内容物5）注气胃囊150-200ml，食管囊100ml6）结扎三腔管尾端7）牵引0.5kg8）接负压吸引器333.留管期间1）每间隔12-24H放气10-20min2）放气间歇吞食5-10ml甘油3）每2-4h用生理盐水冲洗4）观察病情，必要时约束病人4.拔管：3-4天1）放气后，观察24H2）口服液体石蜡20-30ml5.并发症1）呼吸困难或窒息2）食管黏膜损伤3）鼻粘膜破溃出血346.5.预防与健康教育饮食