管理规范城市等级医院评审管理细则考试题库V

管理规范城市等级医院评审管理细则考试题库文件编号202XQK011/BT-ZTA-QK011日期等级医院评审细则考试题库一．填空题(共80题)款标准，其中核心条款共33 ，且5.根据《二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》 行评审 者安 位职责、诊疗指南与 向患者说明病情和医疗措 醉实施前．手术 “首问负责制” 传染病患将平均住院日．诊疗效 度为主要内容的人__姓名__．_年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者接获危 后，及时向经治或 40.“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求” 服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设提供 43.影像科的每份报告书有精确的报告时间，普通报告精 规定：Ⅰ类切口 (手术时间≤2小时)手术，预防性抗菌药物使用率30%。 程序，并有修订标识。 动中应严格遵循手卫生相关要及71.“有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程” 73.MRSA是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，VRE是 80.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使 用前微生物检验样本送检率不低于50%。接受特殊使用级抗菌药 物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 1.医院功能任务(第一章)共有(A)款核心条款。2.医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立(B)，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。ABC．机动护士管理体3.部颁评审标准很多条款(如：医疗安全(不良)事件、院感等)在多个章节均有涉及，评审专家在实地评审时的评审原则是(C)。ABC原则D．分开评审原则(D)5.医疗质量安全与持续改进(第四章)共有(D)款求”条款(4.5.6.4款)的是(D)措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等)。准，对资格许可授权实施动态管理”条款(4.3.5.2款)C级的内容(E)。C，《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求”(4.8.1.2款)条款C级的内容(E)。上级职称医师负责评价与核准”条款(4.5.3.2款)C级的内容。(C)AB．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有建设计划和人力资源配置方案”(6.4.1.2款)条款C级的内容(B)。 (C)(B)C14.下列哪些不属于“有医院感染暴发报告流程与处置预案”(4.19.3.3款)条款C级的内容(E)。意”(2.6.3.1)条款C级的内容(D)16.下列哪项不属于“医院针对医务人员开展维护患者(2.6.5.1款)条款C级的内容(D)C．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或宗教信仰”(2.6.4.1款)条款C级要求的内容(E)。D21.临床输血管理委员会，人员组成不包括(D)C．有应急保障(通信、人员、交通)。医院投诉管理办法(试行)》，实行‘首诉诉，及时处理并答复投诉人”(2.7.1.1款)条款中，下列哪项不属于所包含内容(D)。条款中，下列哪项不属于所包含内容(E)。C三．多项选择题(共39题)1.本次医院评审标准起草思路包括(ACDE)。D2.下列属于手术科室质量监控指标是(ABCDE)。A．住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手BC例数D．围术期预防性抗菌药的使用E．单病种过程(核心)质量3.医疗信息统计评价的主要内容包括(ABCE)A．追踪检查法B．人员访谈C．明查暗访D．文档审查E．数据分析5.下列属于医院财务与价格管理中的五项财务制度包括(ABDE)。(ABCDE)。D7.以下符合优质护理服务目标和内涵的是(ABDE)8.A．改革护理模式，改革护士分工方式，实施以患者为中13.下列说法符合部颁评审标准设计要求的是(ABCE)(ABCDE)。AB技术水平E10.“2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动”对医院抗菌药物的使用有着严格的规定，下列关于抗菌药物的说法正确的是(ACDE)B．接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于20%11.评审专家追踪检查感控的目标是确定感染控制的优势与风险点，点至少包括(ABCDE)。A．手卫生(依从性、正确率)B．院感委员会计划的执行E程序与应急程序12.医疗质量安全管理与持续改进章(第四章)中属于质量纵向评价的是(ACDE)。括(ABCDE)。ABC．合格D．不合格14.医院质量与安全管理组织至少包括(ABCDE)。A．医院质量与安全管理委员会B．各质量相关委员会C．质量管理部门D．各职能部门E．科室质量与安全管理小组。15.下列关于医院卫生专业技术人员配置及结构说法正确的是急管理组织和应急指挥系统包括(ABCDE)。E．职能部门对上述工作进行督导．检查．总结．反馈，有改进18.以下属于“患者安全”(第三章)核心标准条款的是(ABC年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确CE．有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程19.以下属于“主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程”(3.9.1.1款)C级条款是(ABC)A．有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。20.临床输血过程的质量管理监控及效果评价(4.18.5.3款)C．制定使用输血器和辅助设备(如血液复温)的操作规范与21.下列哪些属于“实验室建立化学危险品的管理制度”(4.15.2.9款)的是(ABCDE)BC．指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。D．有化学危险品溢出与暴露的应急预案。22.下列哪些属于“患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、B23.下列哪些属于“实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序”(4.14.6.1款)条款C级的内容 24.下列哪些属于“加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病级的内容(ABCD)。A款)条款要求的是(ABCDE)C实施正确的操作”(3.1.2.2款)条款要求的是(ABCDE)出生年月、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯B28.下列符合“实施‘以病人为中心’的整体护理，为患者提供适宜的护理服务”(5.3.4.1款)条款要求的是(ABCDE)关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，29.下列哪些属于“有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案”(4.20.2.4款)款C级的内容(ABCD)。B空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血)的D．对应急预案与处理流程有演练(至少每年一次)，有记录，30.下列哪些属于“医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩”(6.6.8.1款)款的内容(ABCDE)。E正的事例。31.下列哪些属于“优质护理服务落实到位”(5.3.3.1款)款C级的内容(ABC)。C.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专D.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。32.下列符合“遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务”条款要求的是(ABCDE)。程”(4.17.3.1款)款C级的内容(ABCDE)。35.下列哪些属于“医学影像科有受检者和工作人员防护措施”(4.174.1款)款C级的内容(ABCD)。审计结果对院长负责”(6.6.6.1款)款C级的内容(ABC)。38.下列哪些属于“根据病情，选择适宜的临床检查”(4.5.2.2款)条款C级的内容(ABC)39.下列哪些属于“有重大手术报告审批制度”(4.4.6.1款)条款答：方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。主题：质量、安全、服务、管理和绩效二、有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程”的C答：1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程，多种途经便应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资和意义知的内容(1)自费项目(医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项。(2)选择或放弃抢救措施，自动出院。(3)有创诊疗、手术操作前。(5)放疗、化疗。(7)入院72小时内。(8)术中变更手术方式，术中谈话。(9)200元以上材料使用的知情告知。(10)病重、病危通知。(11)重危病人诊疗转运前。(12)输血、手术备血前。(13)医院规定的其他知情同意。七、病程记录中需关注的环节(仅为部分内容)(1)修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依据。(2)入院48小时内有上级医师查房记录。(3)日常病程记录要包括：(4)抢救记录包括：(5)有创操作记录包括：(6)出院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容。(一)严格执行查对制度(1)有创诊疗和操作前；(2)标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；(3)在转接患者时。(二)严格执行医嘱(三)严格执行手术安全检查室巡回护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识(住院患者佩戴腕带)以便核查。依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情(2)手术开始前：由麻醉医师主持(无麻醉的仍由手术医师主对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名)，三方共同核查患(3)患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、实际手术方式，术中用药、输5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误(四)严格执行手卫生规定用快速手消毒剂，要熟知手卫生(洗手或快速手消毒)指征。(五)规范特殊药物管理(六)临床“危急值”管理(1)重复检测标本，有必要时需重新采样；(3)检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、病历号、科室、床号、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间(4)必要时检查科室应保留样本备查。(1)住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间(精确到(2)接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生(值班医生)和责任护士，夜间或节假日通知值(3)医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，(4)如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；(5)病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流病人检验结果进入危急值提醒范围，(七)患者意外事件防范管理病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面(1)立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、(2)医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱(3)向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录(4)填写护理缺陷事故报告表。(八)患者压疮防范管理(1)落实预防措施，措施每班评估；(2)24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报(3)做好病人及家属的宣教，取得病人配合；(4)转归要记录；(5)监控记录单科内保存一年。(1)及时上报护士长，24小时内报告压疮小组；(2)落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；(3)护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控；(4)转归要记录；(5)监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。(九)医疗安全(不良)事件报告管理(1)途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务部和(2)上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不(3)上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相(1)填写“护理缺陷、事故登记表”；(2)I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论(十)鼓励患者参与医疗安全2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创操作)前和药物治疗时。(1)可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤(2)Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退(4)Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可(5)IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有(6)不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)倒/坠床所致伤害严重程度不同，所需的治疗也不同，因此按以下三(1)跌倒伤害严重度1级，不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的(2)跌倒伤害严重度2级，需要采用缝合、外固定等医疗措施疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态疾病的诊疗过程(核心)头盆不称、高龄初产妇、胎儿窘迫、孕妇有严重疾病、其他(列血管导管相关血流感染(catheterrelatedbloodstreaminfection,简称CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热(>38℃)、敏结果的致病菌。管相关泌尿系感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高(1)显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。(2)无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。(1)切口浅部组织有化脓性液体。(2)从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。(3)具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、(1)针眼处脓点(仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物)。(2)外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。(3)感染的烧伤创面及溶痂的Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面。(3)经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙3.器官/腔隙感染无植入物者手术后30天以内、有植入物(1)器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。(2)从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。(3)经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器(一)消防安全与火灾应急处理(1)医院内严禁吸烟。(2)物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。(3)每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使3.现场人员应对火灾四步骤(RACE国际通用的灭火程序)：(1)救援(Rescue)：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员(2)报警(Alarm)：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心(电话ⅹⅹ)报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、(3)限制(Confine)：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防(4)灭火或疏散(Extinguishorevacuate)：。用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。(二)停电应急处理2.启动科室备用应急照明(应急灯、手电筒)