从ESC肺高压指南看超声心动图的价值

从ESC肺高压指南看超声心动图的价值第1页/共35页PH与PAH

PHpulmonaryhypertensionPAHpulmonaryarterialhypertensionESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.PAWP

≤15mmHgmPAP

≥25mmHgPVR>3Woodunits(WU)CO:cardiacoutputPAP:pulmonaryarterialpressurePAWP:pulmonaryarterywedgepressurePH定义PAH定义mPAP

≥25mmHg第2页/共35页ESC/ERS指南2015肺高压分类1.肺动脉高压1.1特发性PAH1.2遗传性PAH1.2.1BMPR21.2.2ALK1,ENG,等1.2.3未知1.3药物和毒素诱导的PAH1.4相关因素的1.4.1结缔组织疾病1.4.2HIV感染1.4.3门脉高压1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1’肺静脉阻塞性疾病和／或肺毛细血管瘤1’’新生儿持续性PH(PPHN)2.LHD导致的PH2.1左室收缩功能异常2.2左室舒张功能异常2.3瓣膜病2.4先天性/获得性左心流入道/流出道梗阻

2.5先天性/获得性肺静脉狭窄3.肺病和／或缺氧导致的PH3.1COPD3.2间质性肺病3.3其他混合性限制性和阻塞性肺疾病3.4睡眠呼吸障碍3.5肺泡低通气障碍3.6慢性高原病3.7发育不良性肺病

4.CTEPH及其他肺动脉阻塞疾病

4.1慢性血栓栓塞性肺动脉高压

4.2其他肺动脉阻塞疾病

4.2.1血管肉瘤

4.2.2其他血管内肿瘤

4.2.3动脉炎

4.2.4先天性肺动脉狭窄

4.2.5寄生虫（包虫病）5.多因素机制不明的PH5.1血液病：慢性溶血性贫血,

骨髓增生性疾病,脾切除5.2系统性疾病:结节病,肺组织细胞病,淋巴管肌瘤病5.3代谢性疾病:糖原储积症,戈谢病,甲状腺疾病5.4其他:肿瘤压迫,纤维素性纵膈炎,慢性肾衰,节段性PH第3页/共35页确诊肺动脉压力是否升高

直接证据（测定肺动脉压力）：肺动脉压力升高--首选超声心动图直接估测肺动脉收缩压，必要时需要做右心导管检查明确。间接证据（右心后负荷增加）：电轴右偏、右心扩大、右室壁增厚、肺动脉扩张等----超声、心电图、、胸片、肺动脉CTA可明确。第4页/共35页超声心动图的价值之一：

估测肺动脉压以及右心后负荷增加的证据

超声心动图推荐为疑诊PH的一线无创检测方法（I，C）

第5页/共35页超声心动图评估肺高压的诊断标准在不合并PS及流出道梗阻情况时，肺动脉收缩压=右室收缩压(RVSP)简化的Bernoulli公式：三尖瓣峰压力梯度=4×（三尖瓣返流速度）2。肺动脉收缩压=三尖瓣返流压力梯度+右房压估计值。第6页/共35页右房压的估测:下腔静脉（IVC）内径、吸气后IVC的塌陷率第7页/共35页肺动脉压力的超声评估PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房压PAPd=4×肺动脉瓣返流舒张末速度2+右房压PAPm=4×肺动脉瓣返流峰值速度2+右房压PAPm=79-0.45（PAat）Bernoulli计算公式EduardoBossone,etal.Chest2005;127;1836-1843DabestaniA,etal.AmJCardiol1987;59:662-8第8页/共35页肺动脉舒张压（dPAP）及平均压(mPAP)第9页/共35页具有PH可疑症状的患者超声心动图发现PH的可能性TV返流速率（m/s）是否存在其他支持PH的超声表现超声心动图发现PH的可能性≤2.8或测不出否低≤2.8或测不出是中2.9-3.4否2.9-3.4是高>3.4否第10页/共35页其他用于评估肺动脉高压

超声心动图表现A：心室B:肺动脉压C:下腔静脉和右心房右心室/左心室比>1.0多普勒右心室流出加速时间<105m/s和/或收缩中期喀喇音下腔静脉直径>21mm；吸气时塌陷率<50%或平静吸气时塌陷率<20%）室间隔平（收缩期和/或舒张期左心室偏心指数>1.1）舒张早期肺动脉返流速度>2.2m/s右房面积（收缩末期>18mm2）肺动脉直径>25mm超声心动图评估PH迹象“是”指至少存在表中两个不同的（A/B/C）超声心动图迹象.第11页/共35页第12页/共35页对有症状的超声心动图疑诊PH

进一步辅助检查推荐超声心动图发现PH的可能性无PAH或CTEPH的危险因素或相关情况推荐级别证据水平低应该考虑其他诊断IIaC中其他诊断，超声随访IIaC考虑进一步检查PHIIb高推荐进一步检查PH(包括RHC)IC超声心动图发现PH的可能性有PAH或CTEPH的危险因素或相关情况推荐级别证据水平低考虑超声心动图随访IIaC中考虑进一步评估PH包括RHCIIaB高推荐进一步检查PH包括RHCIC第13页/共35页PH诊断流程症状/体征/提示PH的病史心超提示PH高度或中度提示低度提示通过症状、体征、危险因素、ECG、PFT+DLCO、胸片、HRCT和动脉血气分析考虑左心疾病和肺部疾病考虑其他病因和/或随访确诊为左心疾病或肺部疾病？

是

是

否无严重PH/RV功能紊乱体征严重PH/RV功能紊乱体征转至PH专家中心治疗潜在疾病V/Q扫描不匹配的灌注缺失转至PH专家中心可能为CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影RHC测得mPAP≥25mmHg,PAWP≤15mmHg,PVR>3Woodunites

是

否

否考虑其他病因

是症状/体征/提示PH的病史心超提示PHV/Q扫描不匹配的灌注缺失可能为CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影V/Q扫描不匹配的灌注缺失可能为CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.PAH特异性诊断测试第14页/共35页超声心动图的价值之二：

评估PAH的危险度及右心功能

第15页/共35页2015ESC/ERSPAH的危险评估

预后的决定因素（评估1年的死亡率）低危<5%中危5-10%高危>10%右心衰的临床体征无无存在症状的进展无慢快晕厥无偶尔反复晕厥WHO功能分级I,IIIIIIV6MWD>440米165-440米小于165米心肺运动试验PeakVO2>15ml/min/kg(>65%pred.)VE/VCO2slope<36PeakVO211–15ml/min/kg(35–65%pred.)VE/VCO2slope36–44.9PeakVO2<11ml/min/kg(<35%pred.)VE/VCO2≥45NT-proBNP水平BNP<50ng/lNT-proBNP<300ng/mlBNP50–300ng/lNT-proBNP300–1400ng/lBNP>300ng/lNT-proBNP>1400ng/l超声心动图，CMR成像RA面积<18cm2无心包积液RA面积18–26cm2无或少量心包积液RA面积>26cm2大量心包积液血流动力学RAP<8mmHgCI≥2.5l/min/m2SvO2>65%RAP8–14mmHgCI2.0–2.4l/min/m2SvO260–65RAP>14mmHgCI<2.0l/min/m2SvO2<60%第16页/共35页超声心动图评价右室功能右心房室大小，厚度右心收缩功能评估评价肺动脉压力第17页/共35页如何判断右房增大？心尖四腔切面面积＞18cm2左右径＞44mm上下径＞53mm第18页/共35页如何判断右心室增大？定性：正常的右室不超过左室的2/3定量：RVOTProx＜33mmRVOT

Distal＜27mmRVD1＜

42mmRVD2＜

35mmRVD3＜

86mm

第19页/共35页如何判断右室壁是否增厚？最佳切面：剑突下，舒张期M型或二维超声厚度＞5mm提示右室肥厚第20页/共35页如何评价右室收缩功能？右室射血分数（RVEF）右室流出道缩短分数（RVOTfs）右室面积变化分数(FAC)右室Tei指数：即心肌运动指数（MPI）三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)三尖瓣环收缩期速度等容收缩期加速度右室dp/dt右室的应变（Strain），应变率（StrainRate）三维超声测右室EF，斑点跟踪技术常规测量综合评价第21页/共35页右室面积变化分数

FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张末面积×100%正常值：56±13

%，FAC＜35%提示右室收缩功能减退

局限性:心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性

第22页/共35页三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)与核素右室造影测得的RVEF相关性良好(r=0.92)TAPSE＜16mm提示右心收缩功能障碍M型分辨率较高，可重复性较好第23页/共35页Tei指数Tei指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/肺动脉射血时间肺动脉平均压与右室Tei指数有较好的相关性

正常值：0.28±0.04右心功能不全者，Tei指数增高M.C.Vonk,etal.JEchocardiography2007;8:317-321第24页/共35页心包积液超声心动图对预后预测价值最大的指标之一RaymondRJ,etal.JACC2002;39;1214-19第25页/共35页三维超声第26页/共35页PH严重程度评估右室功能是PH患者运动耐量和未来时间结局的关键决定因子心超评估严重程度的指标：有RV，RA面积大小，TV返流的程度，右室分数面积变化，TAPSE，Tei指数等CMR成像是相对比较精确评估RV形态和功能的方法.右心导管检查:PA压，CI，混合静脉氧饱和度是RV功能和预后的最有力的指标。6分钟步行试验和心肺运动测试生物化学标记：血管功能障碍的指标;炎症因子；心肌压力负荷过重的指标；低CO和/或组织缺氧的指标等

肺动脉收缩压PAPs不能用于PH严重程度以及预后的指标ＰＡＰ＝ＰＶＲ×ＣＯ(肺血管阻力×右心输出量)

４８＝１６×３/１２×４/８×６第27页/共35页超声心动图的价值之三：

评估PAH的危险度及右心功能

第28页/共35页PAH患者的随访基线每3-6个月a每6-12月a改变治疗后3-6个月a发生临床恶化时医学评估与功能分类测定+++++心电图+++++6MWT/Borg呼吸困难评分+++++心肺运动试验+++c超声心动图++++基础实验室评估b+++++扩展实验室评估c+++血气分析d++++右心导管插入术++'+«+ea应该根据患者需要调整间隔。b基础lab包括血细胞计数、INR（在接受维生素K拮抗剂的患者中）、血清肌酸酐、钠、钾、ASAT/ALAT（在接受ERA的患者中）、胆红素和BNP/NT-proBNP。c扩展lab包括TSH、肌钙蛋白、尿酸、铁状态（铁、铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体）和基于个体患者需要的其他变量。