中医内科学 哮病

哮病12一、概述22023/3/19定义：哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因诱触，气道挛急，肺失宣降，肺气上逆所致的发作性痰鸣气喘疾病。临床表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧。范围：哮病是内科常见的独立疾病，相当于现代医学中的支气管哮喘。概述32023/3/19二、历代文献沿革42023/3/19历代文献沿革内经：称为“喘鸣”《素问·阴阳别论》“……起则熏肺，使人喘鸣”。《金匮要略》：称为“上气”《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“咳而上气，喉中如水鸡声，射干麻黄汤主之”“伏饮”——认为是宿痰伏肺，为哮病夙根的理论渊源。52023/3/19历代文献沿革《丹溪心法》：始以哮喘命名独立成病与喘证分开“哮喘必用薄滋味，专主于痰”“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”《秘传正治要诀卷六·哮喘》(戴元礼)提出哮有“夙根”62023/3/19历代文献沿革《医学正传》：“喘以气息言，哮以声响言”。《医宗必读》：“哮证似喘而非……宜避风寒，节厚味，禁用凉剂，恐风邪难解，禁用热剂，恐痰火宜升。理气疏风，勿忘根本”。《证治汇补》：“哮即痰喘之久而长发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合闭阻气道，搏击有声，发为哮病”。72023/3/19三、病因病机82023/3/19肺的生理病理特点生理：肺主气，司呼吸肺宜宣降肺开窍于鼻，外合皮毛肺朝百脉，助心主治节通调水道，下输膀胱肺与大肠相表里病理：肺为娇脏，易受邪侵肺喜润恶燥：“治上焦如羽，非轻莫举”肺易失宣降，味宜辛，辛生肺92023/3/19哮病病因示意图时令之气非时之气时邪疫毒秽浊异味烟尘花粉外感饮食不节情志不遂肝气郁结郁痰内生上干于肺肺气阻碍邪壅于肺津聚成痰痰浊内生脾失健运上干于肺恣食生冷嗜食肥甘进食发物气机不利气郁化火横克脾土津聚为痰灼津为痰痰浊内生禀赋不足久病体虚肺脾气虚肺脾阴虚肝肾不足气不化津阴虚火旺气机不利痰浊内生热蒸津聚郁痰内生宿痰伏滞102023/3/19哮病病因示意图宿痰伏滞素体阳虚或素体阴盛寒痰内伏寒哮耗伤正气，风邪外袭风动痰阻风哮素体阴虚或素体阳盛热痰内伏热哮痰碍气机，痰瘀互阻瘀痰内伏浊哮112023/3/19哮病病机示意图诱因触发痰伏于肺形成宿根痰随气升气因痰阻气道狭窄壅塞气道痰气搏击肺失宣降哮鸣有声呼吸喘促六淫侵袭秽浊异味烟尘花粉饮食不节劳倦过度情志不遂哮病发作期缓解期复遇诱因治疗122023/3/19哮病脏腑病机示意图发作期缓解期病位在肺病性属实饮食不节子病及母忧思气结禀赋不足劳倦过度母病及子病位在肺脾肾病性属虚六淫侵袭宿痰伏肺久病肺虚肺不主气肺失治节脾失健运痰浊内生脾虚肺虚肾虚肾不纳气灼津为痰肺主卫外首先犯肺风邪外袭宿痰伏肺痰气搏击诱因触动痰阻气道肺气上逆气道壅塞肺虚不固本虚标实易受邪侵132023/3/19哮病病机转化示意图寒热相互转化虚实相互转化哮病后期病因于寒或阳气耗伤病因于热或阴津耗伤痰热内郁，风寒外束痰从寒化痰从热化寒包热证寒痰伤及脾肾之阳热痰耗伤肺肾之阴肺虚气不化津卫外不固脾虚积湿生痰上贮于肺肾虚灼津成痰水泛为痰反复发作肺不主气，肾不纳气虚喘久病肺虚，痰瘀互阻肺气胀满，不能敛降由实致虚由虚致实或虚实挟杂肺胀肺肾两虚影响于心痰浊壅盛浊邪害清痰蒙心窍喘昏肺肾两虚命门火衰心脉痹阻，心失所养心阳无根，孤阳欲脱心悸喘脱142023/3/19肝升肺降相关示意图肺肝肝居下焦，其气升发，主升肝主疏泄，调气在肝肝性多动少静，好干犯它脏肺居上焦，其气清肃，主降肺主治节，主气在肺肺为空窍娇脏，易受邪侵(外来之客气、脏腑之病气)共主气机升降共司气血调畅152023/3/19哮病肝肺病理关系示意图风肺外合于皮毛外风始受于肺肺肝为阳脏动而少静内风始生于肝肝痰肺失宣降敷布津聚为痰肺情志不遂忧思气结肝郁脾虚郁痰内生肝风盛痰动瘀肺助心主治节主气在肺肺肝藏血主疏泄调气在肝肝虚肺呼肾纳金水相生逆气上奔虚火上炎肺乙癸同源水不涵木虚风内生肝脏腑失养气肺居上焦其气清肃肺失宣降气机不利肺肝居下焦其气升发枢机不利肺气郁闭肝气随痰升血为气母痰因气阻气为血帅痰瘀阻络162023/3/19四、诊断及临床特性172023/3/19诊断及临床特性发作性：发作性痰鸣气喘疾患顽固性、反复性：反复发作，难以根治《诸病源候论》“定后复发，连滞经久也”遗传性：部分患者有家族史《普济本事方》“此病有苦至终身，亦有母子相传者”季节性：部分患者具有明显的发作季节可逆性：可自行缓解，不发时如常人182023/3/19五、类证鉴别192023/3/19肺胀喘证哮病病因久病肺虚，痰瘀交阻，六淫侵袭(虚、痰、瘀、寒)外感、内伤专主于痰病机肺气壅滞胀满，不能敛降肺失宣降，肾失摄纳痰气交阻，搏击气道性质多种慢性肺系疾患迁延不愈，日渐而成证候独立的疾病病性本虚标实喘分虚实发作期为实，缓解期为虚证候特征喘、咳、痰、胀呼吸急促，喘以气息言哮鸣有声，呼吸急促，哮以声响言，发作性，季节性相互关系属虚喘的范畴可见于多种急慢性疾病过程中哮必兼喘202023/3/19六、辨证要点212023/3/19辨证要点辨已发未发辨证候虚实辨气滞或血瘀气滞胸闷满憋，干哮无痰，呼出为快，胸胁胀痛，

情绪急躁，月经不调血瘀哮病久发，缠绵不愈，面色晦暗，口唇紫绀，胸胁刺痛，月经色暗有块222023/3/19辨证要点辨痰色白色黄痰少痰沫风燥或风寒伤肺粉沫风热伤肺粘稠肺热(实热或虚热，内伤或外感)粘块顽痰瘀热或津亏(内伤)色白色黄痰多水泡风湿阻肺粘稠痰有化热趋势质稀湿热或风热脓样痰热瘀结清稀寒痰水饮粘稠痰热蕴肺(虚热或实热)232023/3/19辨证要点辨咳声重浊多属风寒或挟湿粗亢多属风热嘶哑多属燥热阵作肝胆火旺如瓮燥热风热，肺气不宣低弱无力，时作时止，断续而咳肺气虚弱242023/3/19辨证要点辨咳嗽时间冬重夏轻，遇寒加重寒痰或阳虚上午咳多胃中有火下午咳多阴虚黄昏咳多阴虚火旺，火浮于肺平旦咳多内有痰饮咳嗽时间短，日夜不休外感252023/3/19辨证要点辨兼症咽痒多兼风邪多尿肾气不固262023/3/19七、治疗原则272023/3/19治疗原则未发以扶正气为主，既发以攻邪气为主发作期祛痰利气缓解期扶正固本282023/3/19分证论治-发作期寒哮主症：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸闷如窒。兼次症：咳痰量少，咯吐不爽，或清稀呈泡沫状，口不渴，面色晦

暗，小便清，天冷或受寒易发，或恶寒、无汗、身痛。舌象：舌质淡，苔白滑。脉象：弦紧或浮紧。治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤。化裁：若表寒里饮，寒象较甚者可用小青龙汤；若喉中痰鸣反复发作，声低，气短不足以息，咳痰清稀，面色苍白，汗出肢冷，舌苔淡白，脉沉细者，为阴盛阳虚，上实下虚，治宜温阳补虚，降气化痰，用苏子降气汤。292023/3/19分证论治-发作期热哮主症：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀。兼次症：咳呛阵作，咳痰色黄，粘浊稠厚，咯吐不利，烦闷不安，

汗出面赤，口苦口渴。舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：滑数或弦滑。治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤。302023/3/19分证论治-发作期寒包热哮主症：喘咳气逆，呼吸急促，咯痰不爽，色黄粘腻。兼次症：烦躁胸闷，发热恶寒，口干欲饮，大便偏干。舌象：舌质淡红或红，苔白腻。脉象：弦滑或弦紧。治法：解表散寒，清热平喘。方药：麻杏石甘汤或小青龙加石膏汤。312023/3/19分证论治-发作期风哮主症：喉中哮鸣有声时发时止。兼次症：咳嗽痰少或无痰，发前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽。或

精神抑郁，情绪不宁，或伴恶风，汗出。舌象：舌质淡或舌质红少津，苔薄白或无苔。脉象：浮或弦细。治法：疏风宣肺，化痰平喘。方药：华盖散。化裁：若情志不遂，肝木郁而化风引发者，可用过敏煎加郁金、僵蚕、钩藤、地龙、白附子等疏肝解郁，祛风解痉。322023/3/19分证论治-发作期虚哮主症：喘促气短，动则益甚，唇爪青紫，咯痰无力，。兼次症：神倦乏力，食少便溏，面色苍白，或颧红唇紫。舌象：舌质淡或紫暗，少苔或无津。脉象：沉细或细数。治法：补肺纳肾，降气化痰。方药：平喘固本汤。332023/3/19分证论治-缓解期肺虚主症：气短声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度哮鸣音，每因气候

变化而诱发。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：细弱或虚大。治法：补肺固卫。方药：玉屏风散。342023/3/19分证论治-缓解期脾虚主症：气短不足以息，少气懒言，饮食不振。舌象：舌质淡，苔薄腻或白滑。脉象：细软。治法：健脾化痰。方药：六君子汤。352023/3/19分证论治-缓解期肾虚主症：短气急促，动则为甚，吸气不利，劳累易发。舌象：舌质淡胖嫩，苔白或舌质红，苔少。脉象：沉细或细数。治法：补肾摄纳。方药：金匮肾气丸或七味都气丸。362023/3/19常用方及加减气机不利：升降散。组方：僵蚕、蝉衣、姜黄、酒军。酌加广木香、郁金、全瓜蒌、青陈皮等。痰瘀交阻：桂枝茯苓丸。组方：桂枝、茯苓、赤芍、丹皮等。当归芍药散。组方：当归、赤芍