2018年护理质量汇总分析持续改进课件资料

新版新版#五、(-发生不良事件原因分析,)管路相关事件鱼骨图分析原因分析如下：.工作流程不规范，未妥善固定.工作责任心不强，业务不熟练.护士长管理不到位，培训不到位。．巡视病房不及时， 未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士简化操作流程。.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。．护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差，风险评估不到位，未悬挂警示标示。.护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人沟通不良导致不良事件发生。．由于护理核心制度执行不严格造成。六、整改措施（一）计划1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2．护理部出台《关于制定护理风险相关制度及表单的通知》.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教；.加强滑脱防范措施；.弹性排班。（二）实施.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。.正确评估病人管路滑脱的危险因素。.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。2）置管后的注意事项。3）增加宣教频次。.护士对病区内置管病人增加巡视次数。.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。（三）检查.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。（四）处理护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。（五）标准化1.流程标准化。

2检查经常化。3巡视频繁化。4损害最低化。（六）药物相关不良事件分析原因分析：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心。整改措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。（七）跌倒、坠床不良事件分析鱼骨图分析（一）计划.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。.病人跌倒危险因素评估率 100%。.病人陪护跌倒预防知识知晓率 100%。.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等（二）实施.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。.加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。.安装防滑垫和扶手，增贴防跌倒、坠床警示标，防止患者跌倒。（三）检查.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。.考核科室护士对病人的跌