预防医学课件：05健康行为干预

健康行为干预1行为对健康的影响不健康的行为和生活方式已是人类的最大“杀手”WHO2002年估计，全球三分之一以上的死亡可归因于吸烟、酗酒、不健康饮食等十种行为危险因素2世界卫生报告2002：导致疾病负担的10大危险因素3血压吸烟胆固醇低体重不安全性行为水果蔬菜摄入体质指数BMI体力活动饮酒41987年的北京长安街2009年的北京长安街56PrevalenceofObesityamongChildrenandAdolescentsintheU.S.OgdenCL,CarrollMD,CurtinLR,etal.,JAMA2006&20107什么是行为？行为是有机体的外显活动，由内外部刺激作用于动物和人所引起。人的行为：指具有认知、思维能力并有情感、意志等心理活动的人对内外环境因素刺激所做出的能动的反应。环境人反应8健康行为（healthbehavior）广义定义：个体或群体可观察到的外显行动；人的思想、情感活动严格的定义（David

Gochmant）：与促进、维护或恢复健康相关的个体心理、情感状态和外显的行为模式9常见健康行为分类KaslandCobb对健康行为的经典三分类：1.预防性健康行为（preventivehealthbehavior），如戒烟、戒酒、合理营养、适当锻炼、适当休息、安全带、预防接种等2.疾病行为（illnessbehavior），如遵从医嘱3.病人角色行为（sick-rolebehavior），如康复治疗10其他常见行为类型简介一、生活方式（Lifestyle）吃有益的膳食、进行规律的体力活动及坚持不吸烟等长期行为被称为“生活方式”行为。二、健康相关行为（health-relatedbehavior）指任何与疾病预防、增进健康、维护健康及恢复健康相关的行动。

—可以是自愿的，也可以是不自愿的11指促进或维护自身健康而采取的行动。—通常看作是预防或对特定健康问题/疾病的自我治疗—包括寻求专业医疗照顾之前或为替代专业医疗照顾而采取的照顾行为—重要特征：病人积极地参与到自己的卫生保健过程中。三、自我保健行为（self-carebehavior）12即使用公共卫生、临床预防或医学治疗服务的行为。—范围包括从接受预防性服务（如免疫接种、筛检试验）到手术或不得不住院等—同生活方式行为一样，非常复杂，受许多因素的影响,如高危个体和群体的特征、服务的可得性及质量、经济因素（医疗保险）、服务的可及性因素等四、卫生服务利用行为

（healthcareutilizationbehavior）13指人们的饮食习惯以及与食物消费相关的行为。—区别于其他健康行为的地方在于：它是维持生命的基本形式，但喝含酒精的饮料例外与许多慢性病发生发展有关，如CHD,CANCER,T2DM,Osteoporosis

食用大量蔬菜和水果、少食用精制的谷类碳水化合物，多吃全谷物碳水化合物、选择健康的蛋白质（少吃红肉）、有节制地饮酒五、饮食行为（dietarybehavior）14指正当或不正当地使用情绪调节物，如烟草、酒精、大麻、可卡因以及医生开的一些正当的治疗用药物—当这些成瘾性物质达到超高的不安全水平时，就称为成瘾性物质滥用。一旦成瘾、很难戒掉六、成瘾性物质使用行为

（substance-usebehavior）15七、性行为（Sexualbehavior）

—从生殖、分娩到性传播疾病的广泛健康影响 （其中最严重的就是HIV/AIDS）八、冒险行为（recklessbehavior）指让自己处于有潜在患病、意外伤害或死亡危险处境的行为。通常又可称之为“危险行为（riskybehavior）”，如酒后驾车、吸毒、不安全性行为、私藏武器等。

—常见于青少年和年轻人，尤其是青年男性。16影响健康行为的因素1.倾向因素（predisposingfactors）2.促成因素（enablingfactors）3.强化因素（enablingfactors）操作性条件反射—斯纳金箱17人的行为：指具有认知、思维能力并有情感、意志等心理活动的人对内外环境因素刺激所做出的能动的反应。环境人反应18文化、经济、社会因素…健康行为的生态学模式

（Ecologicalmodelsofhealthbehavior）社区学校工作单位家庭19常见健康行为改变理论Atheoryisasetofinterrelatedconcepts,definitions,andpropositionsthatpresentasystematicviewofeventsorsituationsbyspecifyingrelationsamongvariables,inordertoexplainandpredicttheeventsorsituations.理论是实践经验的总结。20行为改变的理论和模式行为改变理论的分类：按用途分：解释行为的理论和行动的理论（指导行为改变的理论）按作用对象分：个体水平的理论：知信行模式、健康信念模式 自我效能理论、阶段变化理论人际水平的理论：社会认知模式、社会网络和社会支持群组水平的理论：创新扩展理论、社区组织和社区建设理论21一、健康信念模式

（HealthBelieveModel,HBM）理论背景理论假设HBM中的基本概念理论的操作模式22HBM-理论背景HBM是美国的Hochbaum,Kegeles,LeventhalandRosenstock于1958年提出来的。用于解释为什么人们不接受“疾病预防性筛检”（人们不愿意接受X线检测来筛检结核病）。1950s和1960s，美国卫生部分非常强调提高人们对新的医疗技术、服务和设备的使用。23HBM-理论假设HBM应用了心理学的概念来解释人们的健康有关行为。它认为健康信念是人们接受劝导、改变不良行为、采纳健康行为的关键；HBM认为，健康行为是由个体对疾病的自觉易感性、自觉疾病的严重程度、采取特定行为的自觉好处和可能障碍决定的。24HBM-基本概念自觉易感性（PerceivedSusceptibility）：指个人内心感觉到自己健康状况面临收到损害、面临某种疾病的威胁。如某人发现自己很有可能发生癌症、癌症复发。自觉严重程度（PerceivedSeverity）：人们对得了疾病的严重后果或得了病不治疗的严重后果的认识。如得了病是否会死亡、残废、剧烈疼痛？得了病之后自己的工作、家庭生活、社会关系是否会受到严重影响？25HBM-基本概念自觉益处（PerceivedBenefits）：人们对于采取某种行为以后，能够有效地消除健康损害、避免疾病发生和减轻损害后果的主观认识。如采取某种行为之后，能否有效缓解病痛，只有人主观人感觉到了行为能够带来的益处，才能主观采取这种行为。自觉可能障碍（PerceivedBarriers）：人们对采取某种健康行为可能遇到的客观困难或自己心里上的障碍的主观认识。人们在考虑行为好处的同时，也在判断行为风险（副作用）、不愉快（疼痛）、花费过多等。26HBM-基本概念行为线索（CuestoAction）：促使某种行为发生的“导火线”，如某一突发事件或因素。包括内在和外在线索。自我效能（Self-efficacy）：是人们对自己是否有能力执行某一特定行为的自信程度。自信心具有很重要的作用，特别是当人们感觉到采取某种行为会面临很多困难是，需要坚定的克服困难的信心，才能最后建立起这种行为。自我效能（自信心）对于改变人们长期形成的生活习惯和饮食习惯，如吸烟、饮酒、缺乏锻炼等行为时尤为重要。27HBM-基本概念1.威胁

A.自觉疾病的易感性（如可能患癌）

B.自觉疾病的严重性（如死亡）2.结果的预期

A.自觉特定行为的益处

B.自觉执行行为的可能障碍3.效能预期：对自己有能力完成所推荐行为的自信程度（自我效能）另外：社会人口学因素，如教育、年龄、性别等也可以间接地影响行为的改变28HBM理论的操作过程自觉疾病易感性自觉疾病严重性+打算行动自觉行动的好处自觉行动的困难-行动的可能性行动改变行动的引发物：教育、疾病症状、媒介效应等自我效能：有信心进行该行为年龄、性别、种族、受教育水平、个人特征、社会经济地位、知识等因素应用：艾滋病、SARS的健康教育项目29二、阶段变化理论（StagesofChange）理论背景理论假设基本概念理论的操作模式30理论背景1982年，ProchaskaandDiclimente在从事戒烟的相关研究中，以其他的理论构念（个人行为改变意愿、行为改变阶段）为基础提出来的。阶段变化理论31理论假设基本假设：人的行为改变是一个过程而不是一个结果。每个人在行为改变的动机、准备方面处于不同的水平（有程度的差别）。阶段变化理论32基本理论概念人们一般要经历五个行为改变的阶段人们经过各个阶段的速度不一人们可能会在行为改变的各阶段之间来回变动阶段变化理论3334未考虑阶段未考虑在接下来的6个月内改变自己的行为，或者是有意坚持不改变。特点：不喜欢考虑或谈论有关这些高危行为的话题，甚至还有另外一套理论来抵制，他们也不打算参加健康促进项目。阶段变化理论35未考虑阶段不打算改变的原因：—不相信某种行为有不利健康的后果—觉得浪费时间—抵制行为改变—自觉困难>自觉改变行为带来的益处—自信心不足—认为没有能力来改变阶段变化理论36考虑阶段人们考虑在接下来的6个月内，对某些特定行为作出改变。他们已经意识到改变行为可能带来的益处，但是也十分清醒所要花费的代价，在效益和成本之间的权衡处于一种矛盾的心态。在此阶段停滞的时间可能不会太长，常常被称为慢性打算或行为拖延阶段。此期特点：—知道行为的不良后果—不知如何开始行动—行为的代价>预期的好处—自信心不高阶段变化理论37准备阶段人们严肃地承诺作出改变，并且开始有所行动，如打算加入健康教育培训班，向别人咨询，同医生交谈，购买辅导书等。此期特点：—知道如何开始，却不知道如何维持行为的改变。需要一个改变计划—预计的益处=所需花费的代价—有外在的动机—自信心一般阶段变化理论适当的准备是一个人能否进行自我改变的关键38行动阶段人们已经改变了自己的行为，但维持时间少于6个月；行动还不能看成行为的改变。行为改变指要达到专业人员认可的能减少疾病风险的程度。

—例如：在戒烟行为中，仅仅是减少吸烟量；或合理膳食行为中，仅仅是减少来源于脂肪的卡路里量，都只能看成是行动而非行为的改变。 此期特点：

—定期执行某行为，但时间<6个月

—存在较大的复发风险；

—行为成本<可能的益处

—既有外在动机也有内在动机

—自信心很高阶段变化理论39维持阶段改变这种行为已经6个月以上，达到了预期健康目标。在这个阶段应该预防复发，使人们对行为改变更有自信心。此期特点：

—无论发生什么都能继续执行该行为

—自觉行为代价<自觉行为益处

—内在动机强烈

—自信心非常高阶段变化理论40终止阶段存在争议某些行为，特别是成瘾性行为中可能有这个阶段，在这个阶段，人们不再受到诱惑，对这种行为改变的维持有高度的自信心。尽管他们可能会有沮丧、焦虑、无聊、孤独、愤怒或紧张等体验，但是他们都能坚持，确保不再回到过去的不健康习惯上去。研究表明，一般20%的人达到这个阶段，经过这个阶段，他们就再不会复发。阶段变化理论41理论的操作模式阶段变化理论未考虑阶段考虑阶段准备阶段行动阶段维持阶段前进复原思考，认识危害，产生意向和动机促使做出决策消除诱惑自我强化应用：戒烟的健康教育项目42三、社会学习（认知）理论

SocialLearning(Cognitive)Theory(SLT)SLT的产生、发展史最初的社会学习理论原理是以“学习理论”和Hull的“动机观点”为基础提出来的，用以解释动物和人类的行为模仿现象。“社会学习”是在已获得行为动机的情况下，对他们行为反应的一种反应。由MillerandDollard1941年创始，以后发展为两个大支：操作性社会学习理论、认知性社会学习理论43社会学习（认知）理论

SocialLearning(Cognitive)Theory(SLT)1941MillerandDollard操作性认知性1954Rotter1966Rotter1975Ziferblatt1978Wallston1987Rodin1962Bandura1963BanduraandWalters1969Bandura1973M.Mischel1977Bandura1978Bandura1981ParcelandBaranowski1986Bandura441.操作性社会学习理论代表人物：Rotter观点之一：一个人行为的学习是在他/她过去所经历的积极或消极的强化刺激的基础上获得的，类似于条件反射观点之二：在过去的强化刺激基础上，会产生两类一般性的预期（行为的内在控制点和外在控制点）有内在控制点感觉者，易于自发行为改变；反之易受别人的影响提高人们对自身生活的控制能力，能够提高其健康状况452.认知性社会学习理论应用认知概念来解释行为现象，能提供促进行为改变的更多的观点和技巧，故发展更快，更多人推崇代表人物：Bandura，因为发现儿童的行为学习并不一定要直接的鼓励而对传统的SLT提出质疑提出了SLT的认知性基础：观察学习；自我效能；环境、个体和行为的相互决定论提出了理解人类社会行为的综合框架，并将SLT更名为“社会认知理论”（SocialCognitiveTheory）46交互决定论SLT又称为交互决定论。个体、行为和执行行为所处环境三者处于动态的、相互作用、相互决定之中，这是社会学习理论的基本观点。

社会学习理论认知行为社会、物质环境47自我效能效能（efficacy）：是一个人执行某一特定行为的客观能力，效能可通过观察某人是否能够做出某一行为来进行测量。自我效能（self-efficacy）：是SLT的核心内容，指的是个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心（对能力的自我认识）。

社会学习理论48提高自我效能的途径和方法可从四个方面来提高一个人的自我效能：成功地完成过某行为（过去的成功经验）间接经验（观察其他人执行某行为）口头劝说（“你能完成这项活动”）情感激发（激发出积极的情感）

社会学习理论49自我效能理论应用示意图

社会学习理论行为、任务的成功完成：设定和达到目标口头劝说和支持：积极的小组学习环境、居民互助别人的经验：接触同辈做得好的人心理、生理状态：不良情感的处理技巧自我效能（自信心）（效能的预期）行为改变态度情绪健康功能状况50SLT的主要概念及它们对干预的含义概念定义含义环境个人身体之外的因素提供改变的机会和社会支持情景个体对环境的主观感觉纠正不良的主观感觉，并促进形成健康的行为准则行为的能力执行某一特定行为的知识和技能通过技能培训，促进反复实践的行为学习预期事先预料的某行为的可能结局示范健康行为的积极的结果期望值个人赋予特定行为结局、激励因素的价值展示有实用意义的行为改变的结果自我控制个人对目标指引的行为或活动的自我调节提供自我监测和与自己制定合约的机会观察学习通过观察别人的行为活动和行为的结局来产生和获得新行为提供特定行为的可信的角色示范

社会学习理论51SLT的主要概念及它们对干预的含义概念定义含义强化能增加或降低个人行为再发生可能性的，对个人行为的反应促进自我给予的奖励和激励自我效能个人对执行某一特定行为的自信心实施分阶段的行为改变；寻求有关行为改变的特定性情感应付反应个人用以应付情感刺激源的策略和技巧提供解决问题和紧张管理方法的培训；包括在唤起情感的情景中实践有关的技能相互决定论个体、行为和执行行为所处环境的三者之间的，动态的相互作用应考虑多种行为改变的措施，包括环境的、技能的以及个体的行为改变措施

社会学习理论52社会学习理论应用举例基本步骤：确定拟改变的行为及希望达到的结果鉴定出在SLT中能影响该行为改变的变量根据SLT，确定相应的干预措施和方法将理论的措施、方法落实为实用的、有意义的、能在实际生活中起作用的干预措施

社会学习理论53实例：为了健康和快乐多吃蔬菜水果这是美国的一个为帮助小学四、五年级的学生多吃蔬菜水果的学校健康教育项目研究目的：将学生每日蔬菜水果食用量由1.8-2.5份提高到5份（美国饮食指南建议为5-9份）环境、个人、行为方面都对儿童不愿吃蔬菜水果有影响

--低收入家庭中难于保证供应，其他家庭不易随意取得

--个人对蔬菜水果不喜欢，对口味方面没有积极的预期

--儿童缺乏选择蔬菜水果和食谱的能力找到相应的办法和策略并转变为实际的措施

社会学习理论54实例：为了健康和快乐多吃蔬菜水果

社会学习理论概念具体措施环境改善家中获得蔬菜水果的条件，父母参与，学校支持行为能力提高学生制作食谱和在家中和快餐店中主动要求蔬菜水果的能力结果预期让学生明白多吃蔬菜水果能增强在学习的活动能力并得到同学的尊重自我控制让学生制定多吃蔬菜水果的目标观察学习学生观察老师如何为自己制订改善饮食习惯的目标强化对实现目标的学生给予精神和物质鼓励自我效能通过角色扮演让学生增强获得蔬菜水果的信心相互决定论学生要求家中多买蔬菜水果；而家中的蔬菜水果多了以后，学生就能方便多吃；增加了对蔬菜水果的接触又会使学生更喜欢吃他们55健康教育（healtheducation）定义：旨在帮助对象人群或个体改善健康相关行为的系统社会活动。目的：在调查研究的基础上采用健康信息传播等干预措施促使人群或个体直觉采纳有利于健康的行为和生活方式，从而避免或减少暴露于危险因素，帮助实现疾病预防、治疗康复以及提高健康水平的目的。健康行为是健康教育的核心，也是大多数健康教育干预研究的评价指标和目标。环境在影响行为中起着非常关键的作用，环境与行为相互影响。56健康促进（HealthPromotion）Definition：Thecombinationofeducationalandenvironmentalsupportsforactionsandconditionsoflivingconducivetohealth.（一切能促进行为和生活方式向有益于健康改变的教育和环境支持的综合体）“健康教育+环境支持”

--GreenandKreuter健康促进是在健康教育基础上发展而来，是帮助人群建立健康行为的重要的战略和方法。57健康促进（HealthPromotion）Definition：WHO：促进人们维护和提高他们自身健康的过程，是协调人类与环境的战略，它规定了个人与社会对健康各自所负的责任。远远超出了健康教育，要求动员社会、政治和经济的广泛力量，改变影响人们健康的社会和物质条件，从而促进人们维护和提高健康的过程。58健康促进（HealthPromotion）HealthPromotion=theprocessofenablingpeopletoexertcontroloverthedeterminantsofhealthandtherebyimprovetheirhealth.OttawaCharterforHealthPromotion WHOGeneva,1986

59健康促进的十个主要活动领域1.制定健康的公共政策

2.创造健康支持环境

3.加强社区行动

4.发展个人技能

5.调整卫生服务方向

6.促进对健康的社会责任

7.增加健康投资

8.巩固和拓展健康的伙伴关系

9.增强社区能力10.建立健康促进的有力保障60健康促进的三项基本策略1.倡导（advocacy）：通过社会舆论和行动，就某一议题获得社会的接纳、政策支持和政治承诺2.促成（enabling）：以增权的方式与服务对象一起共同采取行动的过程3.协调（mediation）：让利益各方围绕促进和保护健康而妥协的过程。61健康咨询的基本模式与原则定义：健康咨询（healthcounselling）是临床场所尤其是初级卫生保健场所帮助个体及家庭改变不良行为最常见的一种健康教育方式咨询（counselling）指的是一个有需求的个人（通常是病人）与一个能提供支持和鼓励的个体（咨询者）接触，通过讨论使有需求的个体获得自信并找到解决问题的办法。

--咨询的成功取决于咨询者的交流技巧

--咨询是为咨询对象提供各种选择，不是强迫对方接受你认为正确的建议62临床场所健康咨询的基本模式-

五“A”模式模式：以行为评价为基础的五“A”模式（评价assess、建议advise、协商agree、帮助assist及安排随访arrange）被广为推荐来进行健康行为指导；是帮助/协助病人改变行为的一系列步骤，是指导“如何做”的一套程序，是做到以病人为中心的一种实践方式；医务人员可用许多特定的工具（事先印刷好的表格、计算机、电话）来完成对病人的健康咨询和促进行为的改变，

6364健康咨询的原则1.建立友好关系2.鉴定需求3.移情4.调动参与5.保守秘密6.尽量提供信息和资源65例1：吸烟的控制烟草预防与控制的三个主要目的1.减少被动吸烟机会人群开始吸烟烟草依赖发生疾病及死亡2.消除吸烟动因3.督促戒烟被动吸烟66烟草预防与控制的主要策略税

-提高烟草税，防止走私图像

-禁止直接和间接的烟草广告

-反烟草广告运动（如媒体宣传）创建无烟环境

-在指定区域内禁止和限制吸烟的政策和规章制度

-社区健康教育减少家庭被动吸烟67烟草预防与控制的主要策略帮助吸烟者戒烟

-快速干预

-强化干预

-尼古丁替代疗法

-其他药物检测、评价68临床场所医生日常诊疗时的

戒烟策略及措施1.针对愿意戒烟者的快速干预策略：五“A”戒烟法符合前述的健康咨询五个基本步骤的，可由医务人员在日常诊所环境下进行戒烟干预2.针对愿意戒烟者的强化干预策略及措施：咨询及行为干预+药物治疗3.针对不愿意戒烟者的快速干预：五“R”法4.针对最近已戒烟者的快速干预 69临床场所处理烟草使用和烟草依赖的模式一般人群病人进行卫生保健场所（诊所、医院）询问(Ask)-筛检烟草使用情况现吸烟劝阻吸烟(Advise)已戒烟从未吸烟第一级预防预防复吸评估(Assess)戒烟的意愿愿意帮助戒烟(Assist)安排随访(ArrangeFollow-up)复吸不愿意提高戒烟动机愿意戒烟