产科出血问题

产科出血问题第1页/共92页2010年孕产妇死亡率

/10万

城市农村全国

16.021.719.3第2页/共92页

产科出血妊娠高血压

产褥感染

内科合并症羊水栓塞其他全国27.11②9.571.3530.76①13.8817.25城市19.7910.100.9334.3314.8519.9农村31.139.281.5828.8113.3615.792010年全国孕产妇死因构成%第3页/共92页2009年孕产妇死亡分析资料

/10万

可避免死亡77.4%

不可避免死亡22.59%医疗保健机构知识技能33.8%

管理33.5%第4页/共92页

产科出血

孕产妇死亡第一位原因

一、病种孕早期-------异位妊娠9-13%

孕晚期、产时-------产前出血产后-------产后出血80%二、死因出血----->失血性休克三、问题早期识别有效止血容量的及时补充（液体、成分血）第5页/共92页异位妊娠的危险因素

既往异位妊娠史输卵管手术史（结扎、复通术）卵管炎症的病史仅用孕激素避孕宫内避孕器避孕宫内接触乙烯雌酚史可能会发生于无危险因素的妇女!!

第6页/共92页

异位妊娠

病理生理和症状I妊娠着床于输卵管正常hCG停经妊娠症状第7页/共92页

异位妊娠

病理生理和症状II血运减少胎盘坏死hCG下降侵蚀输卵管妊娠症状消失出血和剥脱疼痛

早期识别重要！80%可在破裂前诊断！第8页/共92页

异位妊娠

病理生理和症状III腹腔内出血休克死亡腹痛、放射至肩部，肛门坠感，晕厥体位性低血压

死亡

诊断病史；生命体征：血压、脉搏/休克指数腹部体征：压痛、反跳痛、移动性浊音

最容易诊断！又最不容易诊断！误诊急性胃肠炎中毒性痢疾溶血性贫血盆腔炎、心绞痛脑血管意外第9页/共92页异位妊娠的诊断

血清hCG48-72小时不能上升到2倍血清孕酮水平异常低下

<5ng/ml可能预测结局不良

>25ng/ml提示宫内妊娠存活超声（经阴道超声）宫内妊娠，排除异位妊娠hCG>1800mIU/ml无妊娠囊高度提示子宫外看到胎心搏动的胚胎。陷阱：假妊娠囊，黄体破裂腹腔镜——诊断金标准第10页/共92页实验室和超声的相关性

LMP推算的孕周经腹部超声表现经阴道超声表现血清-hCGmIU/mlIRP<5周无可疑妊娠囊18005-6周妊娠囊妊娠囊、卵黄囊1800-35007周胚胎5-10mm同经腹部超声，可见胎心>20,000第11页/共92页Uterus子宫外肿物

异位妊娠——子宫外肿物第12页/共92页异位妊娠的子宫外表现

超声表现

_____________ 异位妊娠的危险没有肿物或游离液体 20%一些游离液 71%混合回声包块 85%中到大量积液 95%混合回声包块伴积液 100%Mahonyet.al.JUM1985;4:221-228第13页/共92页用18或20针头的注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸出液体。

血球压积15%代表腹腔内活跃出血。后穹隆穿刺第14页/共92页

治疗原则有效止血（手术止血）容量补充静脉通道建立先晶体后胶体及时转院准备：静脉通道，与上级医院联系及时手术止血成分血输入（或自体血输入）第15页/共92页

前置胎盘1剖宫产史、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄多产吸烟2孕晚期的发生率为1/200次妊娠3第16～20周超声检查有50％可见有低置胎盘状态。90%的30周后超声检查正常。对高危人群超声检查应重点关注！尤其是在剖宫产前！第16页/共92页胎盘粘连粘连（placentaaccreta）植入（placentaincreta）穿透（placentapercreta）第17页/共92页

前置胎盘

前置胎盘发生胎盘粘连的概率：

没有子宫瘢痕1-5%1次剖宫产11-25%2次剖宫产35-47%≥4次剖宫产

50-67%英国皇家妇产科学院在预防处理指南中：子宫瘢痕，彩超明确胎盘位置，切口处种植？如覆盖原子宫切口，行MRI检查：植入或粘连？第18页/共92页

治疗中的问题1期待目的：延长孕龄，增加成活能力；监测：子宫的敏感性，出血量2期待的地点：有血源，有时刻手术的条件。分娩计划的准备（分娩方式，术中止血方法等）。手术时机的安排:

综合孕周、症状、新生儿学科水平、血源、技术力量等。第19页/共92页

胎盘早剥高危因素

妊娠高血压疾病、创伤子宫的高张力胎盘剥离的病史无法解释的MSAFP升高

胎盘功能异常或不足孕妇有血栓形成倾向/代谢异常第20页/共92页

一、出血外出血、血性羊水、胎盘后血肿

20%是隐性

“子宫胎盘卒中”

二、腹痛（宫缩间歇不放松！）三、母儿生命体征变化

胎盘早剥的症状及体征早剥是一个临床诊断！不应以等待超声结果而延误手术！早产？子宫破裂？母心动过速—休克指数子宫体征：高度，压痛，放松胎儿窘迫第21页/共92页

I度：轻度常在分娩时发现胎盘后血块方确诊

II度：子宫紧张、压痛，胎儿存活

III度：胎儿死亡

IIIa没有凝血功能障碍（2/3）

IIIb有凝血功能障碍（1/3）Sher氏分类

---胎盘早剥第22页/共92页

评估胎儿和母体的生命体征稳定程度人工破膜：减张补充血容量快速手术（不主张宫内转运，转新生儿）或阴道分娩（监测并发症：凝血、尿量在30ml/hr以上，子宫胎盘卒中，红细胞压积HCT>30%）做好新生儿复苏准备治疗---II度胎盘早剥第23页/共92页

1/3发生在III度胎盘早剥中如果胎儿存活，通常不常见病因：消耗性、DIC补充血小板和新鲜冰冻血浆(FFP)如果严重，可以补充因子VII或冷沉淀物根据血源情况，决定转院时机评估孕妇血液动力学状态和凝血状态最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血胎盘早剥导致的凝血功能障碍第24页/共92页病例第25页/共92页病例摘要31岁，于2010年9月23日因“胎儿窘迫”急诊行子宫下段剖宫产术，娩出一男婴，出生体重4260g。胎儿娩出后出现宫缩乏力性产后出血达2500ml，DIC。予按摩子宫及缩宫药物效果不佳，拟给予水囊压迫止血失败。第26页/共92页于术后2小时25分钟,再次开腹止血，术中出现失血性休克，血压最低75/50mmHg，心率140bpm，持续一小时，血氧饱和度100%，予多巴胺升压，术毕查血小板下降至最低35×109/L。第27页/共92页两次手术累计出血达5120ml，共输入悬浮红细胞16U，血浆2200ml，纤维蛋白原7g，血小板1U，尿量共1050ml。术后出现“ARDS，急性肾功能不全”于9月24日(术后10小时)

转入II级医院ICU病房。第28页/共92页入院后出现血氧饱和度下降，化验检查示心肌、胰腺、肝脏均受损，继续给予无创机械通气；持续肾脏替代治疗；抗感染，循环支持治疗。第29页/共92页于9月29日16:00转入三级医院ICU。入院后诊断：

1.多器官功能不全急性呼吸窘迫综合征弥漫性肺泡出血急肾损伤肝损伤

2.剖宫产术后宫缩乏力性产后出血

3.溶血性尿毒症

4.贫血（中度）第30页/共92页后因感染切除子宫，因腹壁血肿第四次开腹清创。历经46天抢救成功出院

反思？第31页/共92页

反思1选择性剖宫产术前对术中可能发生的出血进行分析了吗？2术中分娩巨大胎儿，对术后可能发生产后出血是否估计到？有何防范措施？3在术后已经发生产后出血，止血措施如何？容量补充及时？速度以及比例合适否？4术后发生严重并发症，为何？5预防严重并发症的关键是什么？第32页/共92页

产后出血处理中

的

几个问题第33页/共92页

前言产后出血是不可预测的！

产前，产时的评估，产后出血的危险因素，有效的预防。

产后的出血量和生命体征的监测评估，及时诊断，积极处理，

减少严重产后出血的发生，减低孕产妇死亡。第34页/共92页

评估----决策----实施

E-D-A第35页/共92页

产前评估

四大出血原因：乏力

产道损伤

胎盘因素凝血障碍转院。临产前备血。产程中建立静脉通道。产后积极预防产后出血。第36页/共92页

产时评估

产程各阶段发生产后出血的高危因素

措施：及时转院；开放静脉通道；做好会阴保护，必要时行会阴侧切。积极预防产后出血，积极正确处理第三产程；第37页/共92页

产后评估

胎儿娩出后发生产后出血的表现

胎盘娩出后发生产后出血的表现

措施

1.建立两条静脉通道（一条应用缩宫素加强宫缩，一条维持血容量）。2.积极处理第三产程：

3.积极预防产后出血。4.做好生命体征的监测。第38页/共92页第三产程的积极处理第39页/共92页第三产程处理期待等待胎盘剥离脐带未钳夹胎盘自行娩出在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激第40页/共92页第三产程处理积极处理在胎肩娩出后给予催产素胎盘娩出后给药也可受益提早钳夹和切断脐带

(45-90秒)有控地牵引脐带持续的张力，轻柔地牵拉胎盘娩出后按摩子宫Brandt手法双手压迫和按摩子宫第41页/共92页钳夹脐带的时间延迟（45～90秒）的可能好处：减少足月和早产儿贫血的发生减少早产儿颅内出血和RDS的发生母胎输血或致敏的可能性不大第42页/共92页

识别关1出血量的准确测量2加强产后2-4小时的观察记录第43页/共92页产后出血量

监测

第44页/共92页产后出血量评估(一）容积法

量杯弯盘聚血器第45页/共92页产后出血量评估(二）2、称重法：

失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)

第46页/共92页产房常用辅料重量参照表第47页/共92页产后出血量评估（三）3、面积法:

双层单:16cmx17cm/10ml

单层单:17cmx18cm/10ml

四层纱布垫:11cmx12cm/10ml

10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先测算！！第48页/共92页4、血红蛋白、红细胞压积测定

Hb下降1g约失血400ml-500ml

HCT：下降3%约失血500ml

下降10%约失血1500ml

产后出血量评估（四）第49页/共92页产后出血量评估（五）5、休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)

SI=0,5无休克

SI=0,5-1.0<20%（500-750ml)轻

SI=1.020-30%(1000-1500ml)中

SI=1.530-50%(1500-2500ml)重

SI=2.050-70%(2500ml-3500ml)

第50页/共92页产后出血量评估（六）6、

中心静脉压（CVP）的监测

CVP的正常值为6～12cmH2O；

CVP<6cmH2O，血容量严重不足，快速大量补液！

CVP>15cmH2O水潴留防止过多补液加重心肺负担。第51页/共92页目测法与客观测定比较目测法比客观测定少48%±

正常人群出血量小于20%（800ml）可处于休克

实验证实：

产妇出血可以在1000ml左右代偿适当补充晶体液体即可！

第52页/共92页

加强产后2-4小时

的

观察记录第53页/共92页

产后2小时的观察记录表时间产后时间血压脉搏宫底阴道出血量排尿情况新生儿情况签名15分30分1小时2小时第54页/共92页

低血容量休克

的

早期诊断第55页/共92页

失血的分级(以体重70kg为例)分级失血量(mL)占血容量比例(％)心率(次／分)

血压呼吸(次／分)尿量(mL／h)神经系统症状I

代偿SI0.5-1750

<15≤100正常14-20

>30轻度焦虑Ⅱ轻度

SI1750–

150015—30>100下降>20—30>20—30焦虑易激动Ⅲ

中度

SI1-1.51500-2000

30—40>120显著下降>30-40

5-20萎靡Ⅳ

重度

SI1.5-2>2000>40

>140极度下降>40

无尿昏睡低血容量休克复苏指南(2007)中华医学会重症医学分会第56页/共92页早期识别在代偿期！代偿期：

选择性收缩皮肤、肌肉及内脏血管：动脉系统收缩：外周血管阻力血压升高

毛细血管前括约肌收缩毛细血管内静水压降低组织间液回流

静脉系统收缩：回心血量增加

儿茶酚胺类激素：心肌收缩力加强，心率增快，

心排量增加。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统：

肾小管加强对水、钠的重吸收，减少尿液，保存体液。

警惕：低血容量休克病程中

生命体征正常状态下的组织细胞缺血、缺氧！第57页/共92页人体失血后机体发生

病理生理改变

---自身输液：组织间液进入血液循环---自身输血：肝、肺、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环,保证心脑灌注第58页/共92页产后出血的处理--积极寻找原因对症处理

(止血）

--争分夺秒紧急液体复苏第59页/共92页

失血性休克

的

救治流程第60页/共92页抢救启动一、叫：上级医师，科内、院内抢救小组；麻醉科、内科、外科、检验科、超声二、告：告知家属；监测两量：出血量、尿量;三、三条道：氧气、尿管、静脉（至少两条，检测、备血）四、4T原因分析；

4项生命体征监测：BP、P、T、脉压差；

4项检测：血（尿）常规、电解质、凝血功能、血气五、对因治疗第61页/共92页

现场分工指挥：产科主任，业务院长，决定治疗方案监测组：实时记录（护士特护记录；医生间断记录病程）行动组：护士治疗用药，联络，临床检验单送取监护第62页/共92页复苏

(Resuscitation)

评估

(Evaluation)止血

(Arresthemorrage)人员组织

(Consult)治疗并发症

(Treatcomplication)产科失血性休克救治流程(REACT)产后出血致失血性休克抢救成功的关键：

多观察、早发现、早行动，

恢复血管内容量是关键！第63页/共92页评估流程

复苏R

失血I级

<1000ml失血II级1000-1500ml失血III-IV级

>1500ml体位平卧，下肢略高

平卧，头低脚高平卧，头低脚高吸氧保暖-------静脉通道1-2条2条3条液体类型晶体晶体、胶体、配血晶体、胶体、输血，凝血物质第64页/共92页评估流程E

失血I级

失血II级

失血III-IV级BP、P、T、脉压差

出血量、尿量

血常规尿常规

电解质

中心静脉压

凝血功能

动脉血气

血乳酸

血乳酸清除率

第65页/共92页评估流程

失血I级

<1000ml失血II级1000-1500ml失血III-IV级

>1500ml

止血

A针对病因止血

针对病因止血，防止休克加重必要时切除子宫人员组织

C各级值班医生到位胎盘娩出后出血200ml，仍在出血，一级医院转诊，转诊前10´评估生命体征一次启动危重症抢救小组

治疗并发症

T预防性抗生素纠正贫血胃肠道应激药，血管活性药，抗生素，防多脏衰（转ICU）第66页/共92页补充血容量注意的问题一、快速补充丢失的液体，改善组织灌注！（有效静脉通道的建立！2-3条，深静脉通道一条！）先补晶体溶液最初15-20min

输入1000ml，第一小时至少2L。半小时后评价，如休克症状改善，止血有效继续1L/6-8h滴注；

如休克症状无改善，则要考虑输血（胶体）。第67页/共92页补充血容量注意的问题二、积极补充血液成分！！！保证组织脏器血、氧供应三、补充凝血因子，以防DIC的发生第68页/共92页补液种类组织间液死亡率存活率1全血减少28%70%2全血+血浆减少30%80%33倍失血量的乳林

+失血量的红细胞提高70%

动物实验补液种类与效果第69页/共92页

5%GS

平衡液

5%白蛋白

血

细胞内666000细胞外333100010001000血管外25075000血管内8325010001000不同液体输注1000ml后在体内分布（ml）5%葡萄糖不推荐用于液体复苏治疗！第70页/共92页失血量晶体胶体血液<1000ml可用晶体1000-2000ml311

>2000ml补充失血的70%1400ml>3000ml补充失血的80%>2400ml

补充血容量的溶液比例RBC血浆血小板出血2000-5000ml641（单采）出血>5000ml10101（单采）第71页/共92页积极寻找出血原因

4T

针对病因有效止血！第72页/共92页

胎儿娩出后出血胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘

宫缩乏力产道损伤

凝血功能1病史2体征3宫缩剂应用

认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道1病史2凝血状况始终警惕：血压与出血量不成比例的休克

—羊水栓塞？腹腔内出血？第73页/共92页子宫收缩乏力止血方法

阴道分娩

按摩用药填塞止血

转院或切子宫（动脉栓塞）

剖宫产术中

按摩用药缝扎(填塞)止血

转院或切子宫（动脉栓塞）减少出血量，减缓出血速度，转运，待血！第74页/共92页手术止血治疗

第75页/共92页子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下1－3cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线前后距子宫侧缘2－3cm

穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结1-3cm2-3cm第76页/共92页宫颈阴道动脉子宫动脉输尿管子宫下段子宫体第77页/共92页局部缝合出血部位用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血

注意勿损伤膀胱和直肠。第78页/共92页3cm4cm子宫的特殊缝合方法B-Lynch缝合方法1234567

背面观

正面观8910第79页/共92页正面观背面观正面观第80页/共92页Cho氏四边形缝合法81第81页/共92页

水囊

替代纱布填塞

注入250-500ml生理盐水，阴道内再填塞纱布固定塑料管，

24-48h后取出。第82页/共92页难治性产后出血

经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等

各种保守无效出血速度快，胎儿娩出后出血量>1500ml/1h内出血凝血功能障碍或多器官功能障碍

羊水栓塞！胎盘因素！第83页/共92页子宫虽可贵，

生命价更高！

子宫切除术

在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一。第84页/共92页

补充血容量效果评估

（体征）

两个100：收缩压100以上，心率100以下；两个30：尿量30ml/hs以上，HCT30%

脉压差: