不明原因肺炎监测排查与

不明原因肺炎监测排查与第1页/共69页不明原因肺炎病例监测2004年7月9日，卫生部下发了《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》，要求在全国开展不明原因肺炎的监测报告和早期预警工作。2006年初，《关于进一步加强不明原因肺炎病例报告、核实、监测、筛查工作的通知》，针对监测工作中存在的问题提出进一步的要求；2007年下发《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》第2页/共69页不明原因肺炎病例监测的目的加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的规范管理；及时发现SARS、人禽流感病例；及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。第3页/共69页不明原因肺炎病例监测的病例定义－1不明原因肺炎病例同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：（1）发热（腋下体温≥38℃）；（2）具有肺炎的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；（4）经规范抗菌药物治疗3－5天（参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”，详见附件2）病情无明显改善或呈进行性加重。第4页/共69页不明原因肺炎病例监测的病例定义－2聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。第5页/共69页规范抗菌药物治疗2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”CAP的临床诊断依据CAP的病原学诊断方法CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握预防第6页/共69页CAP感染特定病原体的危险因素

与初始经验性抗感染治疗建议1.易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些危险因素(表2)或存在某些合并症(表3)，将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。2.CAP初始经验性抗感染治疗的建议：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，表4的治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。第7页/共69页表２增加特定细菌感染风险的危险因素

特定细菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄<65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童

军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤

肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础病；多种临床合并症；近期应用过抗生素治疗

铜绿假单胞菌结构性肺疾病(如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)；应用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用>7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数<1×109/L第8页/共69页表３某些特定状态下CAP患者易感染的病原体

状态或合并症

易感染的特定病原体

酗酒肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌第9页/共69页表4不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类

需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类第10页/共69页表4

不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议（续）需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类第11页/共69页CAP初始治疗后评价

初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价；有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟；初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效。

第12页/共69页不明原因肺炎病例监测的工作内容－1病例的发现与报告

各级各类医疗机构的医务人员医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查不能明确诊断的，应立即以“不明原因肺炎”进行报告。县级疾控机构要将发现的不明原因肺炎病例情况及时向县级卫生行政部门报告。各级疾控机构在日常疫情监测中，要每日主动监视和分析网上报告的不明原因肺炎病例的数据，分析是否有同一时间、空间或特定职业的聚集性不明原因肺炎病例发生。第13页/共69页不明原因肺炎病例监测的工作内容－2流行病学调查和处理县级疾控机构接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内对病例完成初步流行病学调查，并及时进行密切接触者登记。调查时重点了解病例的流行病学史。第14页/共69页流行病学调查和处理县级疾控机构接到聚集性不明原因肺炎病例报告后，应立即进行流行病学调查，同时组织对病例的密切接触者进行登记、追踪和医学观察。第15页/共69页流行病学调查和处理县级疾控机构应将不明原因肺炎病例和聚集性不明原因肺炎病例的流行病学调查结果及时向县级卫生行政部门报告，并提出相应的工作建议。第16页/共69页不明原因肺炎病例监测的工作内容－3病例的会诊与排查各级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应立即或于24小时内组织本级专家组进行会诊，并报上一级卫生行政部门备案，上一级卫生行政部门根据需要组织本级专家组进行审核。第17页/共69页不明原因肺炎病例监测的工作内容－4病例管理县级以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗。乡镇、社区医疗机构发现不明原因肺炎病例，应立即将病人转至县级及以上医院。第18页/共69页不明原因肺炎病例监测的工作内容－4病例管理医务人员对不明原因肺炎病例进行诊治时，要采取基本个人防护措施（如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等）。发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施。第19页/共69页不明原因肺炎病例监测的工作内容－5标本采集和实验室检测采集时间；检测病原；采集的临床标本种类；标本登记表；对相关标本的采集、包装、运送和实验室检测应事先进行危害评估。并参照卫生部令第45号及《人间传染的病原微生物名录》的要求，进行采集、包装、运送和实验室检测工作；标本采集人员应做好个人防护；第20页/共69页不明原因肺炎病例监测工作中的相关单位的职责

县（区）级疾控机构（1）对不明原因肺炎病例进行流调；（2）对病例的密切接触者进行追踪和医学观察；（3）指导医疗机构等有关单位采取隔离等防控措施；（4）指导医疗机构对不明原因肺炎病例进行标本采集；（5）将采集到的病例标本及时运送到省级实验室；（6）及时将检测结果反馈至报告病例的医疗机构；（7）定期分析、汇总辖区内的监测数据并报告监测结果。（8）对明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案。第21页/共69页案例讨论-1患者李某，男，53岁，农民，家庭住址为某省A市B县C乡。患者既往身体健康，有吸烟史。某年12月8日，患者出现发热（38℃）、头痛、全身不适等症状，10日去当地乡镇卫生院就诊，给予抗病毒、抗生素治疗（青霉素静点）2天后病情无好转。12日病情加重，下午到B县人民医院就诊，并收治入院。第22页/共69页案例讨论-1患者入院时体检：T39℃，呼吸促，34次/分，唇绀，右下肺叩稍浊，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。血常规：WBC：2.2×109/L，N：44.1%，L：43.1%，PLT：76×109/L；X线示双肺多叶斑片模糊影，右肺下叶大片致密影伴支气管充气征。入院诊断为“重症肺炎”。第23页/共69页案例讨论-1问题1：此时你认为此病例符合不明原因肺炎病例定义吗？是否需要启动院内专家组会诊程序？根据提供的病例信息，

此病例只用青霉素治疗2天，不符合病例定义第4条：“经规范抗菌药物治疗3～5天，病情无明显改善或呈进行性加重”。第24页/共69页案例讨论-1问题1：此时你认为此病例符合不明原因肺炎病例定义吗？是否需要启动院内专家组会诊程序？考虑到病例的病情呈加重趋势，如果此时启动院内专家会诊程序，专家组会诊后认为该病例能够诊断并进行报告，则可提高监测系统的灵敏度，做到病例的早发现、早诊断、早治疗。第25页/共69页案例讨论-1问题1：此时你认为此病例符合不明原因肺炎病例定义吗？是否需要启动院内专家组会诊程序？如果专家组会诊后认为不符合不明原因肺炎病例定义，可观察治疗1－2天后再进行诊断。第26页/共69页案例讨论-1启动院内专家组会诊程序并不意味着被会诊的病例一定能够诊断为不明原因肺炎。对于单个临床医生怀疑为不明原因肺炎、但又不完全符合病例定义的病例，通过专家组会诊、对情况进行讨论和综合判断后，可以当时给出结论，也可以继续治疗观察后再定。这类病例也正是希望早期发现的重要对象。第27页/共69页案例讨论-1入院后，给予面罩吸氧，抗感染（哌拉西林/他唑巴坦+阿奇霉素），抗病毒（病毒唑）、营养支持等治疗，但患者临床症状无改善，呼吸困难进行性加重。胸片见两肺上叶、下叶及右肺中叶内广泛散在斑片状模糊影及团片状、结节样实变影，两上叶、下叶部分肺组织实变，下叶为甚，内见充气支气管影，两侧胸腔积液，左侧较多，较之12月12日有明显进展。第28页/共69页案例讨论-1问题2：根据不明原因肺炎的定义，此时该患者是否符合不明原因肺炎病例的定义？理由？此时该患者已基本符合不明原因肺炎病例的定义。

不足之处在于使用抗菌药物的时间虽已达到4天，

但难以了解入此院之前所用药物的剂量和用药程序，难以判断用药是否规范。第29页/共69页案例讨论-1在临床进行不明原因肺炎诊断判断的时候，对于既往健康、病情进展迅速、青壮年的重症肺炎患者，要格外注意。如有流行病学史，则更应提高警惕，看是否能诊断为人禽流感疑似病例。第30页/共69页案例讨论-1临床医生在诊治病例时，应注意搜集详细的症状、体征，并做好临床诊疗记录，以便为后续的诊疗做参考。如对于病人类似于“全身不适”的主述或症状描述，可进一步询问其有无具体表现（如肌肉酸痛等），病人的就诊登记和用药的处方记录等也应尽量完整准确。第31页/共69页案例分析2患者李某，男，37岁，农民，H市T区Y村人。某年12月10日，患者无明显诱因自感全身酸胀不适,11日出现轻度畏寒伴干咳，未予重视，连续两日至邻县亲戚家串门。13日午饭后，即感畏寒、乏力明显而回家休息。14日，患者出现恶心，呕吐胃内容物１次，并有腹泻症状，解少量稀水样便２次，第32页/共69页案例讨论-2遂至村诊所就诊，予抗感染及对症治疗（具体不详）3日，腹泻无减轻，且咳嗽明显加重，痰呈白粘性，量少，并渐出现气短，乏力明显。16日在村诊所治疗时患者又出现发热，体温达39℃，伴头痛、四肢肌肉酸痛。后来进行流行病学调查时，村医回忆，当时村中那段时间内已有病死禽现象出现。第33页/共69页案例讨论-2问题1：此时村医是否应该进行报告？如果应该报告，向什么部门报告？以什么报告？如果无需报告，为什么？在村医的级别，不要求其进行不明原因肺炎的报告，因为此时的患者仅表现为普通流感样症状，村诊所也无进行血常规检查和胸部X光片的条件，因此对其无明确报告要求。第34页/共69页案例讨论-2问题1：此时村医是否应该进行报告？如果应该报告，向什么部门报告？以什么报告？如果无需报告，为什么？但是，在对病例治疗3天无效、病情反而进一步加重的情况下，村医应建议病人尽快转诊至有条件的上级医院进行治疗，不应继续留诊。第35页/共69页案例讨论-2问题1：此时村医是否应该进行报告？如果应该报告，向什么部门报告？以什么报告？如果无需报告，为什么？另外，结合该村医了解其村内有病死禽、已出现病情较重病例的情况，此村医最好提醒病例家人和村民，如有发热流感样症状的情况，应尽快去有条件的上级医院就诊。第36页/共69页案例讨论-2作为与病例接触的最基层医务人员（如村医或个体诊所的医生），受其诊疗条件的限制，不要求其能够对不明原因肺炎进行诊断和报告，但是，每一个基层医疗单位的医务人员均应有转诊意识。一旦发现病人病情加重，应建议其迅速转诊到有诊疗条件的上级医院，不应留诊，以免延误病情和诊断。同时，对就诊的病例家属，也有健康宣教的义务。第37页/共69页案例讨论-2因三次在村诊所就诊治疗病情无好转，17日患者到H市S医院就诊，胸片和胸部CT示双肺多叶斑片状模糊阴影，外周血白细胞总数为2.2×109/L。由于S医院治疗条件有限，遂于17日下午转入H市人民医院住院治疗。第38页/共69页案例讨论-2接诊医生对患者详细询问了病史，该患者既往身体健康，否认呼吸系统及心血管系统疾病史，否认病、死禽类接触史。入院时体检：T39℃，右下肺叩诊稍浊，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。血常规：WBC1.2×109/L，N44.1%，L43.1%，……；X线胸片示双肺散在斑片状模糊影，右肺下叶大片致密影伴支气管充气征。入院诊断为“重症肺炎、急性呼吸衰竭”。第39页/共69页案例讨论-2问题2：该患者在H市人民医院入院时接诊医生是否应该考虑可能是不明原因肺炎而报告医院启动专家组会诊？为什么？下一步应该做些什么？接诊医生可以引起警惕，但尚不足以启动专家组会诊，因为第4条尚不满足，且未排除其他常见呼吸道疾病的可能。下一步，应规范使用抗菌药物，进一步观察，并且采样进行常规呼吸道疾病病原检测，以明确诊断。第40页/共69页案例讨论-2问题2：该患者在H市人民医院入院时接诊医生是否应该考虑可能是不明原因肺炎而报告医院启动专家组会诊？为什么？下一步应该做些什么？但是，如果在村诊所的治疗情况非常明确，则可根据之前的情况综合判断，结合病例病情进展快的背景，此时也可启动院内专家组会诊程序。第41页/共69页案例讨论-2临床医生对于不明原因肺炎的判断应是综合各种因素判断的结果，尤其是对于第四条的判断，应不仅限于来本院后的诊疗情况。如此，才可提高不明原因肺炎监测早期发现人禽流感的灵敏性。第42页/共69页案例讨论-2入院后，给予面罩吸氧，抗感染（哌拉西林/他唑巴坦4.5q8hV.D+阿奇霉素0.5qdV.D），抗病毒（金刚烷胺）、营养支持等治疗，但患者呼吸困难进行性加重。采集患者血液及痰液进行呼吸道常见疾病九联检测及痰液培养，结果均为阴性。12月19日复查胸片病灶无好转，

加用“甲基强的松龙”抗炎平喘治疗并加强呼吸道管理。第43页/共69页案例讨论-2问题3：如果之前未考虑，12月19日是否应该考虑为不明原因肺炎而启动院内会诊程序？为什么？可以启动院内会诊程序。因为根据《全国不明原因肺炎病例检测、排查和管理方案》上述病例符合不明原因肺炎病例定义的第1-4项，且不能明确诊断为其他疾病。第44页/共69页案例讨论-22006年12月19日20时，H市人民医院以“不明原因肺炎”进行网络直报。同时电话报告H市疾病预防控制中心。在接到人民医院报告后H市疾病预防控制中心立即组织人员赶赴医院及患者居住地开展流行病学调查，了解到患者发病前一个月内，一直在本地打工，否认异地逗留史，否认与发热患者密切接触史。第45页/共69页案例讨论-2患者家4口人（妻子、女儿和儿子）、其母亲、妹妹家3口人共8口人居住在同一栋两层楼房。患者家共养了7只鸡、2只猫，均无异常。但据村卫生室医生介绍该村近期出现有病死禽的情况，5户居民家共有17只鸡死亡，14只鸡生病，该村家禽家畜免疫史不详，出现病死禽后也未向兽医站进行报告。第46页/共69页案例讨论-2问题4：就本案例而言可采集哪些标本、何时采集？可以采集患者血液、鼻咽拭子、下呼吸道吸取物或分泌物。采集时间:血液：（1）入院早期（急性期）；（2）恢复期（发病第3-4周）。鼻咽拭子及下呼吸道吸取物或分泌物：诊断为不明原因肺炎后立即采集。第47页/共69页案例讨论-2省疾病预防控制中心将患者发病后第8天和第20天的血清标本，及发病后第10天的气管吸取物标本送中国疾控中心进行了相关实验室检测。气管吸取物标本：PCR法检测A/H5N1阳性，病毒分离阳性。血清标本：血凝抑制和微量中和试验病人病后第20天禽流感病毒（H5N1）抗体滴度较病后第8天呈4倍以上增高。第48页/共69页案例讨论-2专家组进行会诊，调整治疗方案和行气管切开手术并套管接呼吸机辅助通气等措施，病人症状逐步改善。12月20日开始体温恢复正常，12月26日撤离呼吸机，予以面罩雾化吸氧；12月28日拔除气切导管、导尿管，复查CT示两肺散在炎性改变，两下叶为甚，右肺部分肺组织实变，较12月17日CT片两肺阴影明显吸收，两侧少量胸腔积液。第49页/共69页案例讨论-2患者症状逐渐改善，有轻咳，不发热，胃纳可，不吸氧时无明显胸闷、气急感。1月6日患者一般情况可，无特殊不适主诉，大、小便正常，体检：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，HR60次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹（—），双下肢不肿。第50页/共69页案例讨论-2问题5：患者能出院吗？理由？可以出院，因为患者（1）体温正常已半月；（2）症状、体征消失；（3）胸部CT明显吸收，符合人禽流感病例出院标准。第51页/共69页案例分析3患者钱某，女，24岁，某省L市Z县T镇Y村人。某年11月2日，患者出现发热（体温39.2℃）、乏力、畏寒等不适症状。11月3日上午在同村村医治疗，未见好转，症状继续加重。11月4日体温仍持续在38~39℃，出现干咳、无鼻塞、流涕症状。第52页/共69页案例分析311月5日，到T镇卫生院治疗，当时诊断为“贫血”，未做任何治疗。11月5日下午1时左右和6日上午，Y村村医两次受请前来医治，打“退烧针”、青霉素等治疗，未见好转，6日晚出现咳嗽、气喘和呼吸困难，症状加重。予以青霉素800万U/天治疗3天，症状继续加重，7日早晨到临近T镇的S镇医院就诊，建议转到L市人民医院就诊。

第53页/共69页案例分析311月7日上午，患者到L市人民医院呼吸科门诊就诊，入院时患者神清、体温38.8℃，脉搏104次/分，咽部充血，呼吸急促，唇甲紫绀。两下肺呼吸音极低，双肺无明显干湿性啰音。WBC：4.7×109/L，以中性为主；胸片及CT示两下肺实变，以右下为主，支气管充气征阳性。患者既往身体健康，怀孕4月。

第54页/共69页案例分析3经询问患者有与不明原因病死家禽的密切接触史，立即转入发热门诊，同时门诊医生即以不明原因肺炎病例报告医院，经会诊，初步诊断为不明原因肺炎病例，并将病人情况及会诊结果电话报告市卫生局和市疾病预防控制中心。下午，市卫生局组织市级不明原因肺炎病例诊断专家组对该病例进行会诊。11月8日，L市卫生局正式向省卫生厅报告。第55页/共69页案例分析311月8日，省卫生厅立即派出省疾控中心和省立医院流行病、检验、呼吸内科专家赶赴L市开展调查、会诊工作。11月9日，L市人民医院以“不明原因肺炎”进行网络直报。该省CDC对11月8日采集的患者气管吸出物进行H5N1禽流感病毒核酸检测，结果阳性，经中国CDC复核，结果亦阳性。最后由卫生部专家组诊断为人感染高致病性禽流感。第56页/共69页案例分析3问题1：你觉得此病例在发病、就诊的过程中，最早应进行考虑不明原因肺炎病例会诊和报告的是哪家医疗机构，为什么？最早应进行不明原因肺炎病例会诊和报告的是L市人民医院。因为病例已具备以下特征：（1）体温≥38℃；（2）肺炎的影像学特征。（3）WBC：4.7×109/L，以中性为主；（4）青霉素800万U/天治疗3天，症状继续加重。符合不明原因肺炎病例定义。第57页/共69页案例分析3L市人民医院的接诊医生有很强的不明原因肺炎发现和报告意识，注意询问病例的流行病学史，并及时将怀疑诊断报告医院，启动专家组会诊报告程序。不足之处在于，不明原因肺炎在院内专家组会诊时即可进行网络直报，然后进行排查，不需等到省级专家组的会诊结果后再进行网络直报。第58页/共69页案例分析3当然，S镇医院的接诊医生如果当时对病例进行了血常规检测和胸部X