流行病学课件-2014级临床from11ebm

健 提案2健 2015/10/212案Ajuniormedicalresidentworkinginateaching43-year-oldpreviouslywellman,awitnessedgrandmal(癫痫大发作hadneverhadaseizurebefore,hadnothadanyrecentheadtrauma,hadnothadalcoholonthedayoftheseizure,physicalexaminationarenormal,acomputedtomographicheadscaniscompleynormal,andanelectroencephalogramshowsonlynonspecificfindingsThepatientisgivenaloadingdoseofphenytoin(苯妥英钠intravenouslyandthedrugisThepatientisveryconcernedabouthisriskofrecurrence(癫痫再次发作风险Howmightthejuniorresident3Source:JAMA.1992;268(17):2420-3健 2015/10/21SolutionThejuniorresidentaskedherseniorresidentandwastoldthattheriskofseizurerecurrenceishigh(thoughhecouldnotputanexactnumberonit)Thejuniorresidentconveyedthisinformationtothepatient,emphasizingtothepatientnottodrive,tocontinuehismedication,andtoseehisfamilyphysicianinfollow-upThepatientleavesinastateofvaguetrepidation恐惧abouthisriskofsubsequent4健 2015/10/214SolutionShegoesthelibrary,searchesliture,25relevantScanningthetitles,oneTheresultsareapplicabletoherRiskofrecurrenceat1yearis43-51%,andat3years51-Afteraseizure-periodof18months,hisriskofrecurrenceSheconveysthisinformationtopatient, takinghismedication,seeingdoctorReassessingtheneedformedicationifseizure-for18Thepatientleaveswithaclearideaofhislikely5健 2015/10/215GeneralmedicalSpecialtyJournal6健 2015/10/2167健 2015/10/217循证8Evidence-based8健 2015/10/21循证pathophysiologicrationaleassufficientgroundsforEBMstressestheexaminationofevidencefromclinicalEBMrequiresnewskillsofthephysician,includingefficientli searchingandevidenceevaluating9健 2015/10/219循证Conscientious:认真的；尽责的；本着良心Explicit:明确的；清楚的；直率Judicious:明智的；头脑精明的；判断正确健 2015/10/21 循证ElliottM.Antman;JosephLau;BruceKupelnick;FrederickMosler;ThomasC.AAComparisonofResultsofJAMA.1992;268(2):240-评价心梗治疗RCT积累情况与临床专家形成推荐意见的“间隔对对于临床医生而言，找到并分析治疗试验相关的研是非的健 2015/10/21循证couldbestudiedServices”in1972promotingEBM健 2015/10/21循证健 2015/10/21David

循证McMasterUniversity 健 2015/10/21 循证医学作用健 2015/10/21循证EstablishingtheCochraneCollaborationtocollateandsummarizeevidencefromclinicaltrials健 2015/10/21循证Settingmethodologicalandpublicationstandardsforprimaryandsecondaryresearch健 2015/10/21 循证Buildingnationalandinternationalinfrastructuresfordeveloandupdatingclinicalpracticeguidelines健 2015/10/21循证Theevidencebased“qualitymark”hasmisappropriatedbyvested健 2015/10/21循证Toomuch健 2015/10/21循证Statisticallysignificantbenefitsmaybemarginalinclinicalpractice健 2015/10/21循证Poorfitfor健 2015/10/21最最健 2015/10/21100项随访研究10年生存能否通过100项研究得出40%结论呢能否通过100项研究得出40%结论呢系统综述（SystematicAsystematicreviewattemptstocollateallempiricalevidencethatfitspre-specifiedeligibilitycriteriainordertoansweraspecificresearchquestionItusesexplicit,systematicmethodsthatareselectedwithaviewtominimizingbias,thusprovidingmorereliablefindingsfromwhichconclusionscanbedrawnanddecisionsmadeSource:Cochrane健 2015/10/21系统综述（SystematicKeyAclearlystatedsetofpre-definedeligibilitycriteriaforAnexplicit,reproducibleAsystematicsearchthatattemptstoidentifyAnassessmentofthevalidityoftheAsystematicpresentation,andsynthesis,ofcharacteristicsandfindingsoftheincluded健 2015/10/21Meta-ysisistheuseofstatisticalmethodstosummarizetheresultsofindependentstudiesMeta-ysescanprovidemorepreciseestimatesoftheeffectsofhealthcarethanthosederivedfromtheindividualstudiesSource:Cochrane健 2015/10/21系统综述和meta系统综述不一定包含Meta健 2015/10/21系统综述和metaCochrane系统综述和Meta分析实健 2015/10/21Cochrane系统综述与其他系统综述比Cochrane系统综只收录RCT综述个别综述参考价值有限其他系统综Lancet,JAMA,BMJ均接收RCT系统综绝大多数专业领域接收RCT系统综绝大多数按照“原始论著”出，亦有按“综述”健 2015/10/21RCT系统综述与非RCT系统综述比RCT偏倚少，更受有时RCT难开展，甚至不能开展，以致循证医学缺并非所有医学均需要RCT：如“疾病预后情况”、“诊断试验非RCT有时是唯一来除Cochrane馆外，绝大多数接收非RCT综常见各类原始研究，均可以通过系统综述予以总健 2015/10/21非RCT系统综述实健 2015/10/21 系统综述和meta提出科 制问 计

选文定期更结定期更结评处健 2015/10/21提出明确开展系统综述和Meta分析必要性，常见原因汇总研究Reducealargeamountofinformationtoa回答“不确定性已的研究样本量通常较小，结果不稳已的结果差异较大，汇总有助于寻找原全面了解某领域研究进展，为深入研究打基健 2015/10/21制定应包含Meta分析的全部环节，尽可能计划有助于理顺按计划执行，可防止“健 2015/10/21非Cochrane健 2015/10/21确定检

检索、筛选文：过多/过数据库 /全文、熟和，可参考既往类似系统综和，语言、双人检逆向验证，反复修最终确定之后，再行检规范/优化筛选流文献软件双人同步健 2015/10/21评价定量评选择成熟量TheNewcastle-OttawaScale(NOS):non-randomizedJadadScale:randomized定性评偏倚：选择、信息、混双人同评：不一致时第三人确定(Senior)或协商确健 2015/10/21提取基本信描述性常用Excel提取（示例统计学分析所需拟合并的分层汇总所需的分层按照拟用分析软件，确定数据整理形式（R软件示例健 2015/10/21统计统计学分 目的是为了获得合并效应合并前提研究设计要相对同质：纳入排除标准拟合并的效应指标相对同质：同质性检验（I2统计量），卡方检验P健 2015/10/21 统计同不同固定效应模型计算合并效随机效应模型计算合并效亦可用随机效应模型计算合并效应分层（亚组）分Meta回归放弃Meta健 2015/10/21统计效应值合并（）基础软件可直接输出（Revman,Stata,R等健 2015/10/21敏感性

统计相对主分析相对稳健性（Robustness）而调整主分析策略，对比调整后分析结果与原结果的差异，进而探原结果的稳健性（或敏感性），间接评价了“调整”策略的影健 2015/10/21报告偏倚（ReportingBiasesthatmighthaveinfluencedidentificationtrialsarecollectivelyknownasreportingOftenmisusedaspublicationFourmajor 热点问题快，非热点问题作者健 2015/10/21报告观察漏斗图（FunnelIntheabsenceofreportingbias,largeststudieswillbeplottedneartheaverage,smallerstudi