高血压治疗新策略427

高血压治疗新策略“SELECT”优化治疗当前1页，总共74页。高血压治疗新策略（SELECT）SmoothReduction（平稳降压）EarlyReduction（早期降压）Long-termReduction（长期降压）EffectiveReduction（有效降压）CombinationTherapy（联合治疗）TotalRiskReduction（降低总危险）当前2页，总共74页。SmoothReduction（平稳降压）平稳降压是高质量降压的重要内容,主要指24小时控制血压平稳下降,减少血压波动,抑制血压晨峰现象,以减少心血管事件。动态血压研究显示,与波动性降压相比,24小时平稳降压能更好地逆转左心室肥厚,保护靶器官。当前3页，总共74页。要达到平稳降压和控制晨峰现象的目的,在选择药物时,需使用谷/峰比值>50%的降压药物,以控制服药后18~24小时血压水平,如贝那普利(洛汀新)的谷/峰比值在收缩压为69.6。现有的大部分血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、长效钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)及长效β受体阻滞剂都可使用。另外,将早晨服药改为临睡前服药也是较实用的达到该目的的方法之一。当前4页，总共74页。EarlyReduction（早期降压）早期主要包括两个含义，一是对正常高值血压（高血压前期，也称之为亚高血压）人群的早期治疗；二是对高血压病人亚临床病变的早期检测和干预。旨在有力控制心血管病长链的开始。高血压前期的血压范围很广，包括“正常高值血压”（130~139/85~89mmHg）和“正常血压”（120~130/80~85mmHg）两个阶段。血压标准是人为界定的，流行病学资料提示血压从115/75mmHg开始，无论男或女、年龄多大，心血管病危险与血压水平成正相关，血压每升高20/10mmHg时，心血管病危险增加1倍。当前5页，总共74页。EarlyReduction（早期降压）早期降压要考虑血压正常高值的患者。2007年ESH/ESC指南指出，血压处于正常高值(或高血压前期)的患者，若合并3个以上危险因素、代谢综合征、1个亚临床病变、糖尿病或相关临床疾病，应在生活方式干预基础上启动降压药物治疗。当前6页，总共74页。类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120--13980--89高血压140901级高血压（轻度）140--15990--992级高血压（中度）160--179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140<90我国现行的高血压诊断标准（2005高血压指南）当前7页，总共74页。高血压患者的心血管风险分层高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血压SBP140-149或DBP90-992度高血压SBP160-170或DBP100-1093度高血压SBP≥180或DBP≥110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层当前8页，总共74页。心血管病的长链心血管危险因子亚临床病变靶器官损害临床病变血压升高肥胖糖尿病血脂异常吸烟家庭早发CVD高龄坐位时间太长CRP高血压：夜间血压不降，血压对运动反应加剧，盐敏感，PP增大心脏：轻度LVH，左房充盈压增加，左室舒张延缓血管：PWV加快，小动脉僵硬（C1、C2增大），加强指数增加，内皮功能障碍肾：微量蛋白尿（30-300mg/d）,GFR↓视网膜：高血压视网膜改变左室肥厚颈动脉硬化伴斑块血肌酐↑下肢血管狭窄冠心病心梗心衰脑出血缺血性脑卒中TIA肾功能不全眼底视网膜出血、渗出下肢血管闭塞疾病上游中上游中下游下游当前9页，总共74页。Long-termReduction（长期降压）高血压是病程长达数十年的慢性疾病，只有对患者进行长达数年的治疗，才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关心血管事件的发生，这已被大量研究所证实。而且，治疗持续时间越长，危险降低程度越大。当前10页，总共74页。EffectiveReduction（有效降压）ESH/ESC2007高血压治疗指南指出：对于所有高血压患者，降压目标为140/90mmHg以下；而对于高危患者（合并心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等），血压应至少降至130/80mmHg以下。当前11页，总共74页。CombinationTherapy（联合治疗）为了血压尽快达标，2/3高血压病人需要2种以上降压药联合降压，联合降压是必由之路。10mmHg法则充分表明了一种降压药（A）仅降低SBP10mmHg。若要使SBP下降20mmHg，则需加用另一种降压药（B）。A+B降压效果大于A或B药的剂量翻倍，且副作用较低。因此，JNCⅦ明确指出：血压＞160/100mmHg，初始治疗应采取两种降压药联合治疗。如何选择有效的联合降压方案，不同指南提出不同方案。当前12页，总共74页。英国国家健康和临床质量研究所(NICE)英国高血压学会―2006年《高血压治疗指南》当前13页，总共74页。根据强适应证选用药物利尿剂,ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB有强适应证血压没有达标(<140/90mmHg，

对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须<130/80mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂,或CCB1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程（2007年）ARB/ACEI+DCCB+β-B目前主流联合方案CCB+ARB/ACEI当前14页，总共74页。TotalRiskReduction（降低总危险）ESH/ESC2007高血压治疗指南再次强调,高血压患者常伴有代谢异常相关危险因素及亚临床器官损害,所有高血压患者不仅应按血压升高程度进行治疗,还必须根据同时存在的其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病的总危险采取治疗策略。根据患者合并危险因素情况，使用相应的调脂、降糖或抗血小板等药物，体育锻炼，饮食及行为治疗，都属于总危险治疗策略。当前15页，总共74页。综合强化治疗比一般治疗要好各项指标目标值HbA1C<6.5%TC<175mg/dL，TG<150mg/dLSBP<130mmHg，DBP<80mmHgSTENO-2研究当前16页，总共74页。小结随着循证医学的不断发展与完善，对高血压及其相关危险因素和伴随疾病的研究提示，需对高血压患者的心血管事件及死亡风险进行评估，区分出低、中、高及极高危患者，在治疗上采取控制总危险策略-不仅控制高血压本身，还要逆转所有危险因素，这是降低心血管事件及死亡危险的关键。当前17页，总共74页。动态血压监测的临床意义动态血压的参数当前18页，总共74页。学习内容中心动脉压诊室血压与动态血压动态血压监测的参数当前19页，总共74页。肱动脉压与中心动脉压所谓中心动脉压，就是主动脉血压，一般指升主动脉根部收缩压，众多证据表明，传统的袖带汞柱血压计难以准确反映中心动脉压。正常生理状态下肱动脉的收缩压和脉压大于中心动脉压，通常升高10－15mmHg，随着年龄增大，压力波传递速度增快，两者逐渐接近。当前20页，总共74页。150100501501005015010050(mmHg)(mmHg)(mmHg)Age68yearsAge54yearsAge24yearsRenalarteryaortaThoracicaortaAscendingaortaAbdominallliacarteryFemoralartery中心动脉压、周围动脉压与年龄的关系当前21页，总共74页。

随着年龄增长，中心动脉压升高，心血管事件增多中心动脉压与年龄的关系当前22页，总共74页。药物与中心动脉压A为中心动脉压、B为肱动脉压当前23页，总共74页。CAFÉ:

肱动脉和中心动脉收缩压肱动脉收缩压平均差异(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平阿替洛尔P=.07125.5121.2P<.0001

00.511.522.533.544.555.56AUC115140135130125120mmHg中心动脉收缩压平均差异(AUC)=4.3mmHg时间(年)阿替洛尔

86243324356445372462270339128851031氨氯地平

882483293694754065082783901261011042当前24页，总共74页。血压的“点”与“全景”平均血压变化-20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物A药物B诊室血压常规测量时间动态血压给药NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.诊室血压与动态血压当前25页，总共74页。清晨血压波动凌晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死（perh）卒中(n=1,167)心梗(n=2,999)Timeofday血压的“晨峰”现象与心脑血管事件的“清晨危险”当前26页，总共74页。动态血压监测谷峰比值（trough-to-peak，T/Pratio）平滑指数（smoothnessindex，SI）血压昼夜节律分型动态血压的诊断标准动态血压的临床意义当前27页，总共74页。谷峰比值（trough-to-peak，T/Pratio）是目前降压药物疗效评价的一个重要指标，定义为服用降压药物后最小和最大降压效应的比值，反应药物作用维持时间和平稳程度。谷峰比值＞50%表示日服一次可24小时平稳降压。谷峰比值计算方法，目前多采用的方法是取1小时和2小时时间段计算谷峰比值。当前28页，总共74页。平滑指数（SmoothnessindexSI）是一个新的反映药物平稳降压的指标，定义为应用降压药物后每小时降压幅度的平均值（ΔH）与每小时降压幅度的标准差(SDΔH)的比值，即SI=ΔH/SDΔH，可反映降压的平稳性。SI越高，药物24小时降压效果越均衡；SI包含了整个24小时内每小时的血压变化信息。研究提示平滑指数重复性优于谷峰比值，能可靠地反映降压药物的平稳降压作用。当前29页，总共74页。血压昼夜节律分型标准节律分型夜间BP较日间下降比值1、杓型R=10%~20%2、非杓型10%＞R＞0%3、反杓型R＜0%4、超杓型R＞20%R=日间平均血压－

夜间平均血压日间平均血压5、清晨高血压：以6:00~8:00血压上升速率表示清晨血压骤升程度，即晨起血压值超过日间平均血压的15%，超过夜间平均血压的20-25%；也有定义为晨起血压比夜间最低血压测定值高55mmHg。血压昼夜节律分型分为正常的血压昼夜节律（杓型）和异常的血压昼夜节律（包括非杓型、反杓型、超杓型和凌晨高血压四种类型）。当前30页，总共74页。血压的波动类型1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压下降10%~20%

<10%

>20%当前31页，总共74页。血压昼夜节律分型临床意义杓型：即夜间血压适度下降，大多数轻、中度高血压患者在夜间睡眠是血压有相当明显的降低，但随着年龄的增长，昼夜波动幅度较小。非杓型：即夜间血压下降不明显，多见于重度高血压患者或伴有靶器官严重受损者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。非杓型血压的患者罹患左室肥厚和脑血管病的危险明显增加。当前32页，总共74页。反杓型：即夜间血压高于日间血压，见于严重植物神经功能障碍者和一部分明显动脉粥样硬化的老年人，表现为白昼血压低下或直立性低血压，夜间血压持续升高。超杓型：即夜间血压过渡降低，见于老年高血压患者，超杓型高血压患者脑卒中的发生率增加，同时心、脑、肾等靶器官受损的机会及严重程度明显增加。清晨高血压：即清晨血压骤升，高血压患者清晨血压升高较陡直，与心脑血管事件明显相关，因此清晨高血压的定义仅限于高血压患者。当前33页，总共74页。动态血压监测正常参考值：24h<130/80mmHg

白昼<135/85mmHg

夜间<125/75mmHg

夜间<白昼10～20％当前34页，总共74页。动态血压监测意义诊断“白大衣”高血压了解血压昼夜节律，识别严重高血压预报靶器官损害中风左心室肥厚颈动脉内中膜增厚肾损害选择及评价抗高血压药物疗效当前35页，总共74页。高血压病的药物选择如何正确选择降压药物当前36页，总共74页。学习内容根据高血压受累器官状况选药依据临床情况依据亚临床器官损害依据临床事件依据强适应症根据高血压并发症状况联合用药根据降压药的禁忌症选药当前37页，总共74页。选药依据1——临床情况临床情况ACEIARBCCBBBD老年单纯收缩期高血压

√√代谢综合征√

√√××糖尿病√

√××妊娠×

×√√×当前38页，总共74页。选药依据2——亚临床器官损害亚临床器官损害ACEIARBCCBBBD左室肥厚√

√√无症状动脉粥样硬化√

√

微量白蛋白尿√

√

肾功能不全√

√

当前39页，总共74页。选药依据3——临床事件临床事件ACEIARBCCBBBD卒中病史√

√√√√心梗死史√

√

√

心绞痛√

√

心衰√

√×√√复发性房颤√

√持续性房颤√√肾衰/蛋白尿√

√√外周动脉疾病√×当前40页，总共74页。选药依据3——强适应证醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂β受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●JAMA.2003;289:2560-2572当前41页，总共74页。根据并发症选择联合治疗方案高血压合并症以并发症选择降压方案左室肥厚ACEI/ARB+利尿药，CCB+ACEI/ARB房颤ARB/ACEI+β-受体阻断药心衰ACEI/ARB＋利尿药＋β-受体阻断药冠心病β-受体阻断药＋CCB+ACEI心梗ACEI/ARB＋β-受体阻断药肾病ACEI＋ARB＋CCB脑卒中CCB＋利尿药，CCB+ACEI，ACEI/ARB＋利尿药糖尿病或动脉硬化CCB+ACEI/ARB单纯收缩期高血压长效CCB＋利尿药，二氢吡啶类+非二氢吡啶类CCB急进型高血压CCB+ACEI/β-受体阻断药+利尿药难治性高血压

利尿药+β-受体阻断药＋CCB+ACEI当前42页，总共74页。降压药物的禁忌症降压药物绝对禁忌症相对禁忌症ACEI妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄ARB妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄CCB（二氢吡啶类）快速型心律失常、心衰CCB（非二氢吡啶类）房室传导阻滞（II~III）、心衰BB哮喘、房室传导阻滞（II~III）外周动脉病变、代谢综合征、糖耐量异常、运动员、慢阻肺D（噻嗪类）痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊娠D（醛固酮拮抗）肾衰、高钾血症当前43页，总共74页。ARB类降压药的临床应用厄贝沙坦（安来）当前44页，总共74页。ARB的适用范围扩大至8种心力衰竭心肌梗死后糖尿病肾病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥厚心房颤动代谢综合征ACEI所致咳嗽2007版ESH/ESC高血压治疗指南当前45页，总共74页。ARB预防脑卒中的机制有效控制血压逆转LVH预防糖尿病预防心房颤动当前46页，总共74页。重点学习知识有效控制轻中度高血压心血管的保护作用有效降低蛋白尿2型糖尿病肾病病保护作用

当前47页，总共74页。有效控制轻中度高血压

当前48页，总共74页。有效控制轻中度高血压

当前49页，总共74页。有效控制轻中度高血压与氯沙坦比较与其它对照药物比较，厄贝沙坦降压幅度的增加值（mmHg）P=0.022；*包括血管紧张素转换酶抑制剂（n=116）；氯沙坦（n=62）；利尿剂（n=119）；b受体阻滞剂（n=131）；钙拮抗剂（n=124）；及血管紧张素II受体拮抗剂，伊贝沙坦和氯沙坦除外（n=47）ICE：Dataonfile,Sanofi-Synthelabo.收缩压舒张压+P=0.053；§P=0.090，与伊贝沙坦相比0-6-5-4-3-2-1+与其它各种类型抗高血压药物比较§当前50页，总共74页。有效控制轻中度高血压

426例高血压患者服用厄贝沙坦和缬沙坦８周，24小时动态血压测量（ABPM）降压效果数据来源：医学论坛报白天夜间当前51页，总共74页。当前52页，总共74页。患者对安来的依从性

2416例新诊断为高血压，并初次接受抗高血压单药治疗的患者进行对各种药物服药坚持率的对比。数据来源：医学论坛报当前53页，总共74页。110105100959085807570DBP

(mmHg)月基线值

(n=171)2

(n=165)6

(n=161)12

(n=152)22%联合用药治疗后正常9%未正常69%单药治疗正常厄贝沙坦的长期疗效PouleurHG.AmJHypertens.1997;10(part2):318S-324S.

月当前54页，总共74页。超越降压，心血管保护逆转左心室肥厚，改善心脏舒张功能减小ＱＴ离散度预防心房颤动发生和复发当前55页，总共74页。降压以外的心血管保护作用SILVHIA研究显示：厄贝沙坦能显著减小QT离散度,改善患者预后。当前56页，总共74页。逆转左室肥厚LVH16%9%SILVHIA研究显示：厄贝沙坦相比阿替洛尔具有明显的逆转左室肥厚（LVH）作用。当前57页，总共74页。随访时间(月)LewisEJetal.NEnglJMed2001;345:851-860.Dataonfile,Bristol-MyersSquibbandSanofi-Synthelabo.厄贝沙坦IDNT研究：

显著减少因CHF而住院的危险伊贝沙坦

氨氯地平

对照组RRR37%

P<0.001RRR23%

P=0.15061218243036424854600102030患者比例(%)37%当前58页，总共74页。有效降低蛋白尿厄贝沙坦141816121086420患者比例(%)对照组

(n=201)150mg

(n=195)300mg

(n=194)9.75.214.9RRR=39%P=0.08RRR=70%P<0.001ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.IRMAII：高血压伴蛋白尿病人59当前59页，总共74页。有效降低蛋白尿NEnglJMed,2001.345,No.12:870-878IRMAII研究：高血压伴微量白蛋白尿患者当前60页，总共74页。显著降低蛋白尿-1.5-1.3-1.1-0.9-0.7-0.5-0.3-0.1对照组厄贝沙坦氨氯地平-1.12.7-0.12.9-0.34.3P<0.0001P=NSP<0.0001蛋白尿(g/24h)IDNT研究:高血压2型糖尿病病人当前61页，总共74页。IRMAII研究：NEnglJMed,2001.345,No.12:870-878降低发生糖尿病肾病的危险性当前62页，总共74页。随访时间(月)延缓2型糖尿病肾病进程IDNT:LewisEJetal.NEnglJMed2001;345:851-860.0612182430