医院感染管理质量检查与持续改进记录

医院管理检查持续记录（临床科室部分）科室:二一三年度目录一、临床科室医感管小组织管理1·

2医院感染管理小组质量控制要求············3·····4医院感染监控医师、护士职责·············二、医院感染管质科自记录1科室医院感染管理查记录（医疗部分）2科室医院感染管理查记录)·

(三、医院感染管知培考计划1

··2··5··6··7··738··769··7910科室医院感染管理年度工作总结·

医院感染管理小组质量控制要求一各科室应照医院相关要求成立以科主任、护士长为主成员的科室医院感管小。二、按照医院感管小职要求，制定本科室医务人员院感染管理知识技培考计并落实每月组织本科室在院染管理组织制度感病监报告、消毒隔离、无菌技术作

抗菌药物合理应、重药管理、手卫生、医疗废物管等面进行自查；及组感病讨论，控制医院感染暴发，低院感染率。三各科室医感染管理小组每月对自查存在的问题进行整记录、及时组织科人讨分原因、落实责任并能追溯，定改措施，持续质改。————科室医院感染管

理小组名单根据卫生部《医感管办合医院评审标准施细则立科医感管小组，名单如下：组：科主任——副组长：护士长—成：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小

组职责一、在医院感染理的导，负责本科室医院感染监测制计划的实施监本室院染管理制度的执行。二协助医院染管理专职人员对医院感染重点人群、重环节、高危因素进行监，分析感染原并取有效控制措施，降医感染率。三、制定本科室菌物理用计划，落实本科室抗菌药专整目。

四、按照制度要及上医感染病例，及时送检病原标及依据药敏试验更换抗菌药物。五、一旦发现严医感病、特殊感染病例、清洁手术口感染病例三例三以同同源感染病例时，立即上报医院感染管科，积极协助感染管理专人开流病学调查、采取有效措施，制院染流行。六制定本科医务人员医院感染管理知识技能培训考核计积参加医院感染管理科组织的相关培考。七对医院感管理科检查反馈的问题及时组织分析讨论落整踪整改效果，达到质量的持续进

监控医生职责一在科主任医院感染专职人员的指导下，负责本科室医院染监控计划的实。二督导和检本科室医生无菌技术操作和抗菌药物合理使的执行情况。三对疑似和诊的感染病例要及时进行细菌培养和药敏试，判断可疑的传播径采有效措施控制医

院感染的续发和延四、科室一旦发医感暴和流行，应立即报告科主任院感科积极助染职员展流行病学调查和落实控制施五根据医院定完成各项医院感染的监测资料上报工作。监控护士职责一在护士长医院感染专职人员的指导下，监督本科室医院染理度消隔离制度，无菌技术操常等实况。二、对疑似和确的院染例，督促

分管医师及时填上并留标本送细菌学检查和药敏试。三、督导检查病日消、末消毒、传染和多重耐药菌染人隔消毒管理情况。四督导检查房配置和使用消毒药械情况，以及一次性医疗品用处情况。五、做好高危易人的护隔离。六、督导检查卫员配员清洁消毒和配餐卫生情况。七负责对本室患者进行有关医院感染知识的宣传教育，织科人学习及参加有关医院感染知的训

(医疗组每月一)科室院感染管理查记录检查日：2013年1日检查者：项存在问及原因分析检查容组

1.有科室感染管理小组单、职责；织2.医感染管规章制度落实；管理3.科人员参加院感知识培训；

按照《医院感染诊断标准》进行院感及时进病原微生物检

染病初步诊，例；监测2.医感染散发病例小上报院感科，

发生3例同同源或

5例以上临床症候多

加强多耐药菌的监测，据病原学1.重耐药敏试验结果合理使用菌药物；药

2.确为的医院感染病例，应及菌管时上报并登记；理抗

知晓抗药物分级使用原并落实；药物

使用抗药物有记录2.使用

围术期用药执规定；无操作时衣帽整洁，洗手、戴口罩1.菌技格遵守无菌作规范2.术指征在作前后及时洗手1.卫医握医疗废物分类1.疗

手照洗手生不方废医疗废物分类正确置于相应包装及2.

物

科

室整

改

措

施签字：：科室

整

改评

价签字：

院感科评价签字：2013年1月日检查者：检查日期：项检查内存在问题及原因析目1.有室医院感染管理小组名单、职组

织责；

管理2.医感染管理规章制度落实；3.科人员院感学习每月一次；院感考1.治室每日外线消毒记录；周酒精擦；每半年强度监一次；消2.病床湿式清扫一床一套，一桌一布，离用后消毒晾干备用；病人转院出院需进行终消毒；

毒

隔3.拖分区使用有标记，用后清洗消毒，晾

备用；无

无菌操时衣帽整洁，洗、戴口菌

罩；

术

更换；物钳干燥保存，4h2.3.一性包装用酒精伏注开启日期限7日内使；4.抽的无菌液注明时间，超过

手

按照洗手征在操作前后及洗手，1.便洗手用快速手消毒剂

卫生不医

医疗废分类放置，标识楚；1.疗废时2.疗废物达到包装、容器的

3/4物口、贴标签交接、运送等环规卫净手术室，个洁净房间每年气1.学监监测少于一次；测2.高险科室季度空气、手监；科

室整改措字：施科改评院评价医院感染培训记录要求一、科室医院感管小，根据院染管理科指定的院感知识能培训考核计划，全制订医务人员医院感染管知及技能的培训考核划并织实。

二科室医院染管理小组根据院内及科室培训考核计划对科室医护人员进行关识培、考核，每月不少于一次，做记录。记录的内容括举培的时间、内容（课件或讲稿讲人、参加人员。三训后组织应的考考不限形式，可笔试、可提问可讨论有卷提论记录，并有成绩存档。

科室感染知识技能培训考核计划日期内形式主人2013年07月份医感染知识培训记录（每月一次学习、考试考核）培训时培训地点八楼泌外科医生办公室20130620医疗废物管理制度（

1）

培训题赵伟科主任主讲参加人员赵伟科主任延春副主任医师清东副主任医师，牛欢庆住院医师，王蒙住院医师及韩英护士长及其他护理人员等1、为加强医疗废弃物的管理，防止疫病传播，保护环境，保障人体健康，根据中华人民共和国

务院第380号令于《医疗废管理条例华人民和国卫生部第36号关于《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关法律、法规的要求，对医疗废物进行严格管理。

2建立健全医疗废物管责任制，我院法人代表为

疗废物管理的第一责任人感染管理

负责全院医疗废物分类管理及污水处理质量的监督检查；临床服务中心、院生活服务公司负责医疗废物分类及运送除记及污水的无害化的处理工作。

3医院废物按生活垃圾疗废（《医疗废物分类目录收集处理，医疗废物收集袋

内

及其它容器应符医疗废物专用包装物容器的标准和警示标识的规定疗废物置于黄色塑料袋，生活垃圾置于黑色塑料袋内密闭运送，无害化处理，盛放废物的容器要清洁并每日消毒处

容理1。

摘

4、一次性无菌医疗用品用后消毒毁形。锐器（针头刀片、穿刺针、载薄片等）用后应放入防渗医疗废物处理。

要

漏、耐刺的容器内，按5垃圾暂存地应将医院物按生活垃圾、医疗废物类存放。垃圾袋存放整齐，无外漏、外渗，周围环境清洁，每天垃圾运走后应流水彻底清洁并消毒地面。6医院污水排放严格执国家《污水排放标准监测其总余氯量及大肠菌群数。7按照徐州市卫生局、州市环保局的要求，严格行对医疗废物实行登记、月报告制度及医疗

废物转移时严格执行危险废物转移联单管理制度。严格按照徐州市《医疗废弃物管理办法》的要求，将医疗废物交付由徐州市政府指定的环保部门焚烧处理。8医疗废物无害化处理一次性使用的无菌医疗用使用后需进行消毒毁形，供应室专人回收；化验室菌落、培养基丢弃前必须高压消毒。其它各种感染性废弃物按“医院消毒技术规范版）的要求进行无害化管理，药物性废弃物，封存使之自动失效，再与其它医疗废物一起转运。9感染管理科定期对执医疗废物处理的工人进行关知识的培训。、执行医疗废物处理的工作人员应自觉做好职业防护。工作中应穿工作

多重耐药菌控制措施记录要求一本科室收的患者标本培养出下列多重耐药菌时，均进行登记。耐甲氧西林金黄葡球（MRSA）耐万古霉素肠球（VRE）产超广谱β-酰胺酶（ESBLs）细菌泛耐药鲍曼不动菌

泛耐药铜绿假单菌多重耐药结核分杆二、新进入或转病较，外住院时间较长患者，根据情及时进行病原检对药菌感染者及时进行上报，并登记耐甲氧西金葡菌感染患者的隔离措序号项隔离措施单间或种病原同室隔离者安置1床边注感染标记，醒目离标志2限制，少人员出入，包探视人员人员限3接触污戴手套；操作时一次性手套；操后及

脱手手卫生4套后用速手消毒剂消毒手接触病人及项操作前后用流水洗手。5眼口、鼻防护近距操作，如吸痰、插管等戴防护隔离衣6可污染工服时穿隔离衣用后应洁、消毒和

/或灭仪设备7桌面、台、床架每天用

500mg/l”含氯消毒液擦拭物体表面8保证一一布，抹布用后底消毒9终末毒床单位消毒单独使。洁用具密闭容运送标本运送11无特殊理12生活物品防渗漏闭容器运送放入利器盒医疗废13临床症好转或治愈解除离14

耐万古肠球菌（VRE）感染患者的隔离措施序号项隔离措施单间隔病人安置1床边注感染标记，醒目离标志2

专人诊护理人员限制3进入病戴手套，脱手套洗手和

/手消手卫生4入病室口罩，近距离操戴防护镜面部防5必须穿次性隔离衣隔离专用，后严格清洁与灭仪器设备擦拭消，抹布专用物体面8病房、疗室、处置室、手间、走廊和值室分开使保用具9用。终末消出院后进行终末毒，病人用物、疗器材污染可疑10被污染均要进行清洁毒灭后方可用。房间每通风换气

3次每次不少于

30min。空气消11防渗漏闭容器运送外包装污染时加套袋本运送12清洁、毒后，方可带出染环境生活物品双层污，防渗密闭容器送，利器置利器医疗废物14

15解隔离好转或治愈，连续两次培养阴性其他多重耐药菌感染患者的隔离措施序号项隔离措施1者安置单间或同病原同室隔离床旁隔离。不宜与有留置管、开放伤口、免疫力下者同室2、隔离标志床注明感染标记，或有其他标记提醒医务人员3、仪器设备专用听器、血计、体温表、输架等专专用，用后含氯毒剂擦拭。

不能专设备如轮椅、担用后立即用的含氯消毒剂擦拭消毒4品表面接触污物手套作时戴一次性手套；操作后及脱手套后用快速手消毒剂毒双手接触及各项操作前后流动水洗手5眼口、鼻防近距离操作，吸痰、插管等戴防护镜6隔衣可能污染工作服时穿隔衣7仪设备灭菌用后应清洁、消毒和

8物表面桌面、窗台、床架每天用500mg/l”84”毒液擦拭，保证一桌一抹，抹布用彻底消毒9终消毒单位消毒10保用具单独使用11本运送密闭容器运送12生物品无特殊处理

13医废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒14解隔离临床症状好转或治愈多重耐药菌病例登记标本耐药菌诊断院姓日施多重耐药菌病例登记

控制措日起诊断住院姓名耐药菌标控措施科室小组每季一次会议时间：

:参人签存在的问题及原分：日签名：月改进措施：签名：月年科室效果评价：年签名：月日院感科踪效果评价：日月签名：年

医院感染事件记录发生时间：事件经过：原因分析:改进措施：处理结果：科室负责人签字针刺伤和锐器伤登记表生日期当事室

发

本人联系电话：故生地：职称：是是否识别病人：未病人源是否属高人静吸血友病血制品接受者血液透析性病肝氨升HIV毒丙肝露源的病原体：乙肝被刺伤前是否接过肝苗是否锐器伤种类：刺伤的部位：受伤后伤口的处：科主任或护士长认字

血液和体液暴露登记表生日期当事室本人联系电话：露点职：是否识别病人源是未涉及哪种体液：液脊尿痰液呕吐物羊水唾液膜梅毒乙肝暴露源的病原体：丙肝

发暴露部位鼻：损的皮肤受损的皮肤眼口腔塑料围裙防护眼事发时否使用防护用品：手套护面罩外科手术口事故发生前是否种乙疫：是否暴露的过程：

暴露后的处理：科主任或护士长认字血液和体液暴露上报表当事人________年_月日发生日期：本人联电手机生时间：

时2、本人工作部门：、事故发生部门、工作型（职称、暴露地点、可否别病人源：□未□否□是、涉及种体液：6□痰液□脑脊液□胸膜□血液□尿液□其他□羊水□腹膜液吐物□液7、暴露部位为（检查所有适的项目）：□无损的皮肤□眼□口腔□其他□受损的皮eq\o\ac(□,肤)eq\o\ac(□,)鼻

8、血液或体液是否（检查所适用的项目□接触未保护的皮肤□渗屏障或防护衣□渗透衣物□接防护衣内侧的皮肤9、事故发生时是否穿戴保护具（多选）□单幅手套□带面防护罩的眼镜□塑料围裙□实验室工作服、衣服□眼镜□两手套□其他实验室工作服□外手术用口罩□防护镜□其他□外科手术eq\o\ac(□,服)eq\o\ac(□,)护面罩10、露的原因（请详述）：、如果为设备障：设备名称：型号：其他12、液/血接触时间：□eq\o\ac(□,15)eq\o\ac(□,)′；□＞1h□

＜

5′；□′′；13、液/血液与皮肤接触数量eq\o\ac(□,：)eq\o\ac(□,)少量（＜5ml□中量（＜50ml）

□大量（＞50