医学教材 北京东大肛肠医院-结直肠损伤救治

第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心张连阳结直肠损伤救治创伤是时间敏感性疾病结直肠损伤早期出血导致失血性休克结直肠损伤后期因粪便污染而导致的感染并发症结直肠损伤严重度

判断预后，指导治疗，评价疗效AISabbreviatedinjuryscaleCIScoloninjuryscale1969年美国医学会（AMA）和机动车医学发展协会（AAAM）制定是一切解剖评分法的基础按组织器官解剖损伤程度，逐项记录每处损伤分值越大越严重，AIS≥3分为重度损伤结肠损伤分级

CIS伤情AIS-2005I挫伤；血肿2裂伤NFS2II非全层；未穿孔；<50%周径2III穿孔；全层；≥50％周径，但未横断3IV广泛；撕脱；复杂性；4V组织缺损；横断，血供阻断4依据准确的尸检、手术或放射学检查来确定；NFS：未进一步详细说明。CIS同一器官多处损伤增加一级；AIS最高4分

直肠损伤分级

CIS伤情AIS-2005I挫伤；血肿2裂伤NFS2II未穿孔；非全层；≤50%周径2III全层；>50％周径3IV延伸至会阴4V广泛；撕脱；复杂性；组织缺损；血供阻断5AIS最高5分根据损伤结果分类

非毁损伤毁损伤肠壁挫伤、血肿，或裂伤小于50％周径者裂伤超过50％周径、节段性肠壁缺损或系膜去血管等需行节段性切除者通常是刺伤等低能量损伤所致通常是高能量枪弹损伤所致，偶尔为钝性损伤所致清创后能一期修补多数需肠段切除结合致伤机制和损伤结果分类

钝性伤穿透伤壁层腹膜完整壁层腹膜破裂交通事故伤、坠落伤、冲击伤和故意伤害致伤火器伤、冷兵器伤、咬伤和其他刺伤直肠伤常合并骨盆壁血管、膀胱、尿道损伤美国结肠损伤火器伤占75％，刺伤占20％，毁损伤常见多发伤、多部位伤常见，早期诊断困难，动态的体格检查是关键伤情急多剖腹探查，伤道有规律，误诊少见，一旦误诊后果严重由于钝性伤更常伴其他脏器损伤，在钝性损伤中更常行结肠造口术刺伤多一期手术，火器伤多二期手术并发症危险因素

低血容量性休克受伤到手术的时间粪便污染增加感染并发症率，不影响术式选择伴随其他脏器损伤增加感染和非感染并发症危险并存病和输血量增加并发症危险，不影响术式增加一期修补或吻合漏危险增加结直肠损伤后腹腔内感染等发生率增加死亡率从受伤到手术的时间延迟4～6h增加结直肠损伤的感染并发症Bulger分析186例结肠穿透性损伤，认为关键是早期确定性手术Maxwell和Fabian推荐6h以上毁损伤、12h以上非毁损伤应转流Curran等认为一期手术是建立在伤后迅速送入医院行确定性手术的基础上钝性伤诊断内容物对腹膜刺激轻，扩散慢，早期轻微而局限，肠蠕动恢复后明显腹腔或腹膜后感染出现时，已丧失早期治疗机会壁内血肿导致压迫性缺血、系膜损伤导致延迟性穿孔等难以立即发现明确诊断需要多种检查相结合，延迟诊断并非少见便血直肠指诊引流管排气、粪便纵隔气肿、颈部皮下气肿发热梗阻动态腹部查体肛镜诊断性腹腔灌洗腹部X线平片钡灌肠碘水结肠造影超声CTCT

血流动力学稳定者是首选的影像学检查确诊实质性脏器损伤，肠道损伤准确率86％～94％肠道损伤的CT发现6～12h后重复缺乏游离液体是除外空腔脏器损伤的可靠标志-PalJD.ArchSurg2002;137:1029

腔外积气系膜增厚呈条索状肠壁增厚肠道不连续穿透伤诊断

多在剖腹术中作出经剖腹探查术后仍存在相当的漏诊率因多发伤掩盖结肠伤、早期无明显表现、外口小或不在腹部等造成漏诊全面、有序地探查全结肠，尤其注意肝曲、脾曲和结肠的腹膜后部分全面伤情评估及手术指征按高级创伤生命支持评估（ABC）手术指征穿透伤，钝性伤怀疑结直肠或其他脏器伤者控制出血和污染检查全部肠道及系膜，探查疑有损伤的结直肠穿透性结直肠损伤应注意所有伤口的部位和数量要求全部肠道应探查两次结直肠损伤一旦漏诊可产生灾难性后果结肠及腹膜内直肠损伤

急诊手术处理

绝大多数应手术治疗一期手术非毁损性结直肠损伤二期手术毁损伤和伴随危险因素时应个体化考虑危险因素增加并发症率或死亡率不增加缝合处瘘的发生率确定性手术时间是决定手术方式最重要的依据一期手术修补术1998年提出推荐非毁损性结肠穿透伤常规行一期修补切除吻合术一期手术的并发症率和死亡率不高于造口手术低速枪弹或钝性外伤引起的单纯结肠损伤结肠损伤较局限，能一期缝合，损伤未累及系膜者损伤结肠超过周径25%者贯通伤，有肠壁缺损，邻近的多处损伤火器伤等一期手术效果176例结肠损伤，随机分组，造口组18/87（21％）感染并发症，一期组16/89（18％）发生-GonzalezRP.AmSurg.2000;66(4):342-6297例结肠毁损伤，197例一期吻合，100例转流，死亡率和感染率无区别-DemetriadesDJTrauma2001;50:7655篇共467例结肠穿透伤，一期手术伴更低的并发症发生率-SingerMA.DisColonRectum2002;45:1579

3000例一期手术吻合口瘘率为2.4％-CurranTJ.AmJSurg.1999Jan;177(1):42

20项结肠损伤回顾性研究，共2516例，PR并发症率14％，造口31％。腹腔内脓肿分别是5％和12％。缝合处裂开PR是1.6％和1.3％，死亡率是0.11％和0.14％。Haut回顾性分析53例儿童结肠直肠穿透伤，多数病例一期修补是安全的，与造口组相比住院时间短(11.4及24.1天)、总体并发症率低(27％及55％)、感染并发症更少(6％及36％)-HautER.DisColonRectum2004;47:1526

二期手术常规造口的原则已被摈弃，但仍是结肠损伤常用的手术方法之一枪弹伤、腹腔污染严重和局部损伤重等应行结肠造口，保证损伤修复处愈合，减轻腹腔内感染，避免术后修补处或吻合口瘘等保护性造口不能减少修补或吻合口漏的发生，可减轻漏后的严重感染并发症的发生造口并发症率远高于单纯修补，139例中伤口感染率57%、腹腔感染率29%、其他并发症率10%近端改道的切除术（Hartmann手术）修补或切除吻合后的近侧肠道造口损伤修补处外置术和损伤处直接外置襻式造口襻式回肠造口“端式-襻式”（end-loop）造口造口手术应用率偏高Woo回顾性分析1995-2006年间81例结肠损伤，25例（31％）行转流手术，56例（69％）一期手术修补或切除吻合-WooK.AmJSurg2007，194：746

前10年转流率与后10年相近在处理结直肠损伤经验少、非结直肠外科和创伤外科医师中造口率高损伤结肠外置术1943年提出，一期修补和改道手术的结合迅速、简单和安全，适用于对修补和吻合存在疑虑时外置5～10天直至愈合，再回纳腹腔如不愈合，不会污染腹腔，转为造口21％～50％转造口，高于一期修补后肠瘘率外置肠道干燥肠腔曲折静脉回流障碍提出腹壁存在张力腹膜外直肠损伤

乙状结肠结肠造口直肠伤口修补远侧直肠灌洗对于预防感染并发症作用有限骶前引流已从直肠穿透伤的处理原则中删除是直肠损伤治疗的基本方法，几乎不发生感染并发症单腔造口对直肠损伤的存在或程度有疑问，可谨慎地行不修补的转流容易显露的损伤处在暴露探查周围脏器如膀胱、髂内血管、阴道时，同时发现的损伤伴泌尿生殖系统损伤时一期修补应慎重最基本、最关键的是乙状结肠造口结肠造口还纳

造口还纳时机腹腔镜手术还纳不同造口术式还纳襻式造口端式造口2～6周粘连最致密，3～6月后还纳Velmahos提出伤后15天内还纳结肠造口初次手术无严重并发症，术后恢复好，全身情况较好者无腹壁切口感染，无开放的会阴部伤口存在钡灌肠等证实直肠远侧伤口已愈合造口还纳不是小手术，术后并发症仍较高，包括瘘、梗阻和感染扽等避免感染并发症伤口感染、腹腔内脓肿尽可能缩短伤后手术时间尽早应用广谱抗生素腹腔内大量液体冲洗合理选择引流解决污染就是稀释乙状结肠造口术后坏死，分期手术，胆囊坏疽胸部刀刺伤漏诊结肠伤，持续高热原因骨盆碾压伤-7天后确诊直肠伤2008年9月7日下腹部和骨盆被大卡车车轮碾压当地诊断“失血性休克、骨盆骨折、尿道损伤、肠道损伤？”未手术，6天后转我院胸闷、气促，腹部剧痛脉搏108次/分，呼吸29次/分血压144/86mmHg右下腹抽出少量脓液严重多发伤ISS：411、胸部钝性伤1.1双肺挫伤31.2左侧血胸22、腹部钝性伤2.1、直肠多发性破裂伴全腹膜炎42.2、膀胱破裂33、骨盆骨折4骨盆碾压，仍进食排便，腹膜外损伤高处坠落伤后2月确诊结肠损伤2月前从3米高堡坎跌下，左髋部着地，无腹痛，诊断“骨盆骨折”，行骨盆悬吊55天后寒战、高热，最高体温达39.7，以后反复高热14天腹部稍膨隆，左下腹压痛，无反跳痛，左侧髋部、耻骨联合压痛、反跳痛，髋关节活动度因疼痛拒查血常规：WBC18.89X109/L，中性90%诊断：1.骨盆骨折

2.乙状结肠破裂伴腹膜后脓肿形成治疗：骨盆外支架固定，横结肠造口，腹膜后脓肿切开引流术乙状结肠损伤漏诊近2月，仍进食排便，高热