高危、复杂的冠状动脉介入治疗jian

泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程1当前1页，总共93页。

DES：Restenosis:5-10%介入治疗的三大里程碑BareStent：Restenosis:20-30%PTCARestenosis:30-50%since1978since1986since20032当前2页，总共93页。高危-复杂冠心病的特点高龄合并复杂疾病急性心肌梗死、心功能不全、肾功能不全、肿瘤、脑卒中冠脉复杂病变

完全闭塞病变、弥漫性病变、多支病变、左主干病变、严重钙化、血管重度迂曲、再狭窄病变3当前3页，总共93页。高危、复杂冠心病治疗策略的选择

应权衡风险和收益(1)患者的全身情况能否耐受操作(2)心肌缺血的严重程度(3)手术操作成功的可能性(4)处理并发症的能力(5)远期效果(6)费用

4当前4页，总共93页。老年患者对老年UA/NSTEMI患者，早期血管重建治疗的风险较年轻患者增加，但接受PCI治疗后总体获益更大对老年UA/NSTEMI患者，应考虑到患者和家属的意愿，生活质量、社会文化因素和治疗的效价比IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIINewACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACS.Circulation,2007;116;803-877.5当前5页，总共93页。糖尿病UA/NSTEMI患者急性期的药物治疗和决策（运动试验、造影和血管重建）在糖尿病和非糖尿病患者中相似对所有患有糖尿病的UA/NSTEMI患者，均应静脉使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂糖尿病患者接受PCI治疗获益更大IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIa→IACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACS.Circulation,2007;116;803-877.6当前6页，总共93页。TACTICS-TIMI-18trial@6-montheventsCannonCP.NEnglJMed2001;344:1879.87.7当前7页，总共93页。Glucoselevel

shouldbeapartofthe

initiallaboratory

inallptswithACS

Consider

intensiveglucose

controlinptwithhyperglycermia

(>180mg/dl)Insulin(iv)

mosteffectivemethodAHAScientificStatement.Circulation2008;117;1610-1619糖尿病2008NEW8当前8页，总共93页。糖尿病对表现为UA/NSTEMI的糖尿病多支病变患者，使用乳内动脉的CABG优于PCI对患有糖尿病单支病变和可诱导性缺血的UA/NSTEMI患者，推荐行PCI治疗IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII→IIaACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACS.Circulation,2007;116;803-877.9当前9页，总共93页。搭桥术后对于伴有多处SVG狭窄的UA/NSTEMI患者，可再次CABG，特别是对LAD桥血管严重狭窄的患者。静脉桥血管局限性狭窄的患者可行PCI治疗对CABG术后的UA/NSTEMI患者，可行影像学负荷试验IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACS.Circulation,2007;116;803-877.10当前10页，总共93页。EF‹50％危险性增高

EF‹30％危险性极高球囊充盈时间延长、造影剂过多可导致心功能迅速和进行性恶化必要时IABP支持经桡动脉PCI更加可行高危、复杂冠心病PCI治疗

合并心功能不全ACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACS.Circulation,2007;116;803-877.11当前11页，总共93页。慢性肾病对UA/NSTEMI患者，应估算肌酐清除率，并适当调整经肾脏代谢药物的剂量对慢性肾脏疾病患者，推荐使用等渗造影剂IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIINewSectionACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACS.Circulation,2007;116;803-877.12当前12页，总共93页。从SCr计算eGFR的公式:

高危、复杂冠心病PCI治疗

合并肾功能不全简化MDRD公式的原始形式：eGFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×(0.742女性)×(1.21黑人)适合中国人的改良形式：eGFR(ml/min/1.73m2)=175×SCr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×(0.79女性)MaYC,LiZ,ChenJH,etal.ModifiedGlomeruarFiltrationRateEstimatingEquationforChinesePatientswithChronicKidneyDiseaseJAmSocNephrol.2006;17:2937-2944.13当前13页，总共93页。国人MDRD公式测eGFR年龄肌酐值MDRDmL/min/1.73m2MSPowerPointslide©2003StephenZ.Fadem,M.D.andBrianRosenthal.AllrightsreservedLeveyASetal.AnnInternMed.1999;16:461-470,JAmSocNephrol.2000;Sep(11):A0828.NKFK/DOQI

指南–慢性肾脏疾病14当前14页，总共93页。“慢性肾病”(CKD)

肾功能肾小球滤过率(mL/min/1.73m2)

≈肌酐清除率(mL/min)NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2002;2(Suppl1):S46–S75.

1301201101009080706050 40302015100 肾脏病预后质量创议(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative)的肾功能分类第I阶段轻度肾功能减退中度肾功能减退第II阶段第III阶段第IV阶段第V阶段重度肾功能减退肾衰ESRDCKD危险因素/

肾脏损害但保留GFR功能C.I.N.15当前15页，总共93页。高危、复杂冠心病PCI治疗

合并消化道出血疾病抗血小板药物减量（阿司匹林）肝素减少20－40％抗酸制剂：洛赛克泰胃美胃粘膜保护剂ACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACS.Circulation,2007;116;803-877.16当前16页，总共93页。高危、复杂冠心病PCI治疗

合并肿瘤肿瘤病人发生ACS时，远期临床效果不佳，可能与肿瘤患者高凝状态发生血栓栓塞并发症有关调整应用抗血小板等影响凝血机制的药物可以改善病人的预后ACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACS.Circulation,2007;116;803-877.17当前17页，总共93页。高危、复杂冠心病PCI治疗

完全VS.部分血运重建多支病变的PCI治疗，完全血运重建成功率较低，MACE无明显差异，但部分血运重建患者再次血管重建治疗的比例较高

AmHeartJ.2004Sep;148(3):467-74完全血运重建可以改善糖尿病多支病变患者的长期预后JInvasiveCardiol.2004Mar;16(3):102-6.

18当前18页，总共93页。高危、复杂冠心病PCI治疗

完全VS.部分血运重建JInvasiveCardiol.2004Mar;16(3):102-619当前19页，总共93页。高危、复杂冠心病

CABGVSPCI

CABG手术创伤较大,恢复时间长重复PCI较重复CABG简便易行，在紧急情况下能更迅速达到血管重建对于糖尿病、多支血管弥漫病变、左心室功能减退、左主干远端以及伴有前降支开口病变的多支病变和通过PCI不能达到完全血管重建的患者，选择CABG更为有益？？？病变越广泛越弥漫，越应选择CABG？？？20当前20页，总共93页。A.R.T.S.II

为复杂冠脉病变选择PCI策略提供了依据PatrickWSerrays.2005ACC.21当前21页，总共93页。Serruys教授：SES可能替代CABG成为冠脉多支血管病变患者的首选!22当前22页，总共93页。PCI联合外科——hybrid方法23当前23页，总共93页。DES降低MACE，IMA长期开通率，联合药物治疗保证杂交手术长期效果联合药物洗脱支架和最新外科手术方法（小切口、非体外循环、机器人协助、内乳桥血管）保证患者最大获益、小创伤、低费用、更有效杂交手术优势24当前24页，总共93页。HYBRID手术室25当前25页，总共93页。Byrneetal,JACC2005;45:143.8%22%高危患者中Hybrid方法改善临床预后26当前26页，总共93页。高危、复杂冠心病PCI治疗

经桡动脉PCI优点:术后止血容易，穿刺部位并发症少术后无需平卧，适于严重心衰患者住院时间短,费用相对较少27当前27页，总共93页。高危、复杂冠心病PCI治疗

经桡动脉PCI经验－轻柔－简洁－精确应用超滑导丝和4F造影导管，可基本避免血管痉挛经桡动脉通路时，Judkins左冠导管型号应比经股动脉通路小一号病变位于近端或右冠走行向上、迂曲时，Amplatz，XBRCA导管更合适病变在前降支，XB,EBU导管同轴性较好；若病变在回旋支，Amplatz左冠导管同轴性较好28当前28页，总共93页。高危、复杂冠心病PCI治疗

抗凝治疗肝素/低分子量肝素在非ST抬高ACS中的疗效已经得到证实低分子量肝素在ST抬高的急性心肌梗死中已经显示了明确的效益新的抗因子Xa抑制剂可能具有相等的效益但较少的不良作用29当前29页，总共93页。高危、复杂冠心病PCI治疗

双联抗血小板治疗冠脉支架术后，包括阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板治疗可明显减少心脏事件的发生药物洗脱支架植入后应坚持12个月双联抗血小板治疗，高危患者应进一步延长过早停用双联抗血小板治疗会大大增加支架血栓、心肌梗死和死亡发生的风险ScienceadvisoryfromAHA/ACC/SCAI/ACS/ADA.Circulation.2007;115(6):813-8.30当前30页，总共93页。北京安贞医院高危复杂病变介入治疗协议患者属高危复杂病变告知患者及家属冠脉搭桥和介入治疗的利弊如患者及家属拒绝冠脉搭桥，同意介入治疗进行完全或部分血运重建，并承担其风险31当前31页，总共93页。CASE178ysomaleunstableangina,

aggravatingchestpainECGchanges

ofTwavesinI,avL,V3-6Hypertension,Hyperlipidimia,

chronicrenalfailure,heartdysfunctionNon-smoker,

nodiabetesmellitus32当前32页，总共93页。CoronaryAngiographyLAD:CTOLCX:ostial33当前33页，总共93页。CaseanalysisAdvantageNodiabetesRelativeshortocclusionsegmentOcclusionsegmentshowedbycollateralPossiblehighsuccessrateofpatencyofCTODisadvantageMale,elderly,CRF(Scr=2.8mg/dl,)EF=50%UnknownocclusiontimeMulti-vessellesionsincludingLMbifurcationTortuousvesselfortrans-radialapproachTreatingstrategyCABGorPCI?34当前34页，总共93页。CasestrategySelectPCI!

Iffailtoopenocclusion,

turntoCABG.2steps!

Avoidingtoomuch

consumptionofCMdueto

CRFAvoiding

impairmentofLM,theostialofLCXIABPpreparedGuidingcatheter,goodactiveandpassivebackup,goodcoaxialGuidewire

for

CTO,e.g.,crossit100-40035当前35页，总共93页。ProblemsmaymeetDifficultto

certifythetruelumenPerforationDissectionTheimpairmentofLMandLCXToomuchcontrastmedia,maybe

CINcaused.Visipaqueisthesuitablechoice,whichcouldsignificantlyreducedCINby88%

than

LOCMToomuchtime,patient

cannottoleratedThefeelingofpatient,e.g.,fear,discomfortAspelinP,etcNEnglJMed.2003Feb6;348(6):491-9.36当前36页，总共93页。GuidewirecrossingtheproximalocclusionsegmentofLADBL3.5Hearttrail(Terumo)crossIT100－20037当前37页，总共93页。RightpathofguidewirecertifiedbycontralateralCADC4FJR4(cordis)SidebranchMain

branchCrossit20038当前38页，总共93页。Getbettersupport,bettercoaxial,applicationofmicro-catheterinCTOProgreat(terumo)truelumen39当前39页，总共93页。GWBMW

Exchangeasoftwirethroughmicro-catheterAvoidingcomplicationmustabidebyregulation!SafetyofPtsisthefirst!40当前40页，总共93页。DilationofLAD

GWBMWGWrunthroughBalloondilatedinLADBalloon:1.5-15mmchange2.0-20mm41当前41页，总共93页。

Undesiredproblem,butpredictedbeforeoperation!dissection42当前42页，总共93页。Whatcanwedo?MustkeepthewireoppositionObserve?Lowpressuredilation?Stenting?

STENTINGimmediately!!!

43当前43页，总共93页。StentimplantedatthedistalofdissectionfirstCypherselect2.5*33mm44当前44页，总共93页。Caution:positionoftheproximalendCypher3.0*33mmCypher2.5*33mmoverlapping45当前45页，总共93页。NotidealresultafterdialationD246当前46页，总共93页。KissingballoonisnecessaryRyujin2.0*15mmRyujin2.5*15mm47当前47页，总共93页。Finalresultafter1stprocedure48当前48页，总共93页。2ndprocedure

TotreatthelesionofLM-LCXWhichtechniquesissuitable?

T-techniquemaybeHowto

avoid

theostiallesionofLADKissingballoon

necessary?TheselectionofGC49当前49页，总共93页。Tortuousbrachiocephalictrunk

NOcollateralbloodfromRCAtoLADCoronaryAngiography50当前50页，总共93页。WireplacedinLADandLCXGWBMWGWBMWGC

7F

SL4.0

51当前51页，总共93页。BalloondilatedinLCX52当前52页，总共93页。StentinginLCXCypherselect3.0*33mmLM-LCX53当前53页，总共93页。AfterstentingLM-LCX54当前54页，总共93页。Kissingballoontechnique:LM-LCX——LADBCHYPROGRIP3.0*15mmBCSPRINTER2.5*20mm55当前55页，总共93页。Finalresult56当前56页，总共93页。Summary

Trans-radialapproachPCIforcomplexlesionsis

safeandfeasible(PCIwith6&7FGCfollow-upfor9mon.)CombinedtechniquesflexibleBecarefulof

theconsumptionofCM,esp,inelder,

IOCM

(iso-osmiacontrastmedia)isthebetterchoice57当前57页，总共93页。GuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofNSTE-ACSReferences：1901stedition20002ndedition2002References：2183rdedition2007References：514Newest58当前58页，总共93页。NSTE-ACS介入治疗适应症紧急PCI(120分钟内)：1.患者出现持续性或反复胸痛，伴有或不伴有ST改变（≥2mm）或深的倒置T波，抗缺血治疗效果不好2.出现心衰临床症状或血流动力学不稳定3.致命性心律失常（VF、VT）2007-ESCESCguidelineforNSTE-ACS.EurHeartJ.2007;28:1598-166059当前59页，总共93页。早期PCI(<72小时)TnT或TnI升高动态ST或T改变（有症状或无症状）糖尿病肾功能异常（GFR<60ml/min/1.73m2）左心室功能降低（LVEF<40%）梗死后心绞痛有MI病史6个月内行PCI,有CABG史中高GRACE危险记分2007-ESCESCguidelineforNSTE-ACS.EurHeartJ.2007;28:1598-166060当前60页，总共93页。低危：不做或择期无再发胸痛无心衰的体征无新的ECG改变（就诊6-12小时）TnT或I正常（就诊6-12小时）2007-ESCESCguidelineforNSTE-ACS.EurHeartJ.2007;28:1598-166061当前61页，总共93页。GuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofNSTE-ACS1stedition2000References：5152ndedition2002References：5523rdedition2007References：957Newest62当前62页，总共93页。ACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACSAndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50:e1-e157,MajorChangesNewTrialData高危患者介入治疗低危患者保守治疗（TIMI/GRACE）KeyPoints63当前63页，总共93页。

EarlyRiskStratification

TIMIScoreAntmanEM,etal.JAMA2000;284:835–42.

TIMIRiskScore*MACE(All-CauseMortality,MI,orTVR)%0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9年龄≥65危险因素≥3个冠状动脉狭窄≥50%心电图变化24小时心绞痛发作≥2次既往1周使用阿司匹林心肌标志物升高7项因素，每项1分64当前64页，总共93页。

EarlyRiskStratification

GRACE

ScoreEagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33.VariableOddsratio年龄1.7per10y↑Killip分级2.0perclass↑收缩压1.4per20mmHg↑ST段变化2.4心脏骤停4.3CK-MB1.2per1-mg/dL↑入院时心肌标记物1.6心率1.3per30-beat/min↑65当前65页，总共93页。NSTE-ACS诊断与治疗指南Newest66当前66页，总共93页。急性胸痛的诊断及处理流程

（卫生部冠心病诊疗标准）2008Unreleased67当前67页，总共93页。NSTE-ACS的早期危险分层

（卫生部冠心病诊疗标准）2008Unreleased68当前68页，总共93页。男性65岁不稳定心绞痛病史2个月06年12月17日“急性前壁心肌梗死，陈旧性下壁心肌梗死”在当地医院治疗外院2次PCI；安贞医院第三次介入治疗CASE2策略决定命运69当前69页，总共93页。1stProcedurostialRCACTOJan.2,2007-CAG70当前70页，总共93页。Jan.2,2007-CAGmidLCX-99%midLAD-99%71当前71页，总共93页。Balloon-LAD72当前72页，总共93页。STENT-LAD73当前73页，总共93页。LCX-STENTIsitnecessarytotreatLCXsimultaneously??74当前74页，总共93页。ASA0.1QdClopidogrel75mgQdDischarged5daysafterPCIseverechestpainatthesixthdayafterPCIWhathappened???75当前75页，总共93页。2ndProcedureJan.8,2007-CAG76当前76页，总共93页。Balloon-LCXHR

BPACUTEHEARTFAILURE77当前77页，总共93页。WHAT’SWRONG?Technique?Strategy?78当前78页，总共93页。Wecallthemtoinjectedr-TPA10-40-50mg,Jun.17,2007transfertoourdept.UCG:apexaneurysm akinasisatapex,anteriorandbasalwall LV63/55 EF35％TC:5.14mmol/l LDL-C:4.15mmol/l79当前79页，总共93页。Whatshouldwedo?DOPCI,ASSOONASPOSIBLE?WAITING?DRUGTHERAPY?AGGRESSIVEDRUGTHERAPY+PCI?80当前80页，总共93页。ASA0.3QdClopidogrel75mgQdLipitor60mgQnLWMHihQ12hSelectedPCI