难治性睡眠呼吸暂停综合征(昆山一院陆益民)

难治性睡眠呼吸暂停综合征

江苏省昆山市第一人民医院呼吸内科陆益民当前1页，总共97页。SAS难治的原因鉴别诊断能力不够对OSAS的上气道阻塞平面认识不足对提高CPAP治疗依从性经验不足当前2页，总共97页。三年来我睡眠中心监测的疾病病种睡眠呼吸暂停综合征：986失眠：32不安腿综合征：28快动眼睡眠期行为障碍：6周期性肢体运动障碍：116（包括并发于其他疾病的）发作性睡病：18躯体疾病合并睡眠障碍：帕金森病12，癫痫23肥胖低通气综合征29肺泡低通气综合征6其他：夜惊症2例、磨牙症3例当前3页，总共97页。需与OSAS鉴别诊断的疾病当前4页，总共97页。肥胖低通气综合征肥胖PaCO2升高Hb升高右心功能不全下肢水肿常伴打鼾当前5页，总共97页。白天嗜睡当前6页，总共97页。

嗜睡猝倒发作睡眠麻痺入睡前幻觉

MSLT特点发作性睡病当前7页，总共97页。辅助检查

多导睡眠图平均睡眠潜伏期短于5分钟REM睡眠潜伏期短于20分钟；多次小睡潜伏期测定证实平均睡眠潜伏期少于5分钟出现两次或两次以上睡眠始发的REM睡眠。当前8页，总共97页。不宁腿综合征白天犯困晚间强烈需求腿动，常伴异样的不舒服感在安静或要躺下时严重在活动时缓解在夜间入睡前加重伴睡眠时周期性腿动当前9页，总共97页。

不宁腿综合征

最典型的表现是不可抑制的腿动，并经常伴有肢体深部的蚁行感；上肢偶尔受到影响。在休息时，尤其是卧位状态症状明显，伴有感觉迟钝、触物痛和不可抑制的腿动，可影响入睡。许多在夜间醒来时还有严重的感觉异常。症状出现时，患者会剧烈活动腿部、牵拉、伸腿或做双腿交叉，腿动前一般伴感觉异常。有不同程度的肌肉抽搐。影响睡眠，一夜一般起床多次，并通过揉搓、挤压、捶打下肢或下床走动来缓解症状。当前10页，总共97页。RLS临床诊断A.诊断的必要标准—4点Criteria1:难以描述的下肢不适感，(很少累及双上肢)，迫使下肢不得不活动Criteria2:静息时症状加重Criteria3:活动后症状减轻Criteria4:夜间或睡眠时症状加重当前11页，总共97页。当前12页，总共97页。

白日低氧血症白日高碳酸血症睡眠期加重深吸气血气改善正压通气治疗有效肺泡低通气综合征当前13页，总共97页。

REM睡眠期低通气

REM和NREM期低通气伴肺通气不足

清醒期即存在肺通气不足首先随后最后肺泡低通气综合征的发展过程当前14页，总共97页。OSAS与上气道阻力综合征R=2cmH2O/l/mnR=5cmH2O/l/mnR=12cmH2O/l/mnR=µPins-5cmH2OPins-10cmH2OPins-15cmH2OPins-30cmH2O正常呼吸呼吸气流受限低通气呼吸暂停PTM当前15页，总共97页。UARS诊断下述特征的存在提示可能为UARS：主要特征：临床主诉有过度嗜睡；EEG觉醒指数>10/小时；AHI<5次/小时睡眠。

次要特征：临床主诉有打鼾；在EEG觉醒前打鼾强度增加；存在与EEG觉醒相关的气流受限；进行nCPAP试验性短期治疗后临床症状改善。当前16页，总共97页。UARSOSAS临床特征年龄性别

BMI中青年男女比例基本相同多正常中老年男性多见多异常PSG监测AHI

低氧血症觉醒指数

Pes谷值睡眠EEG正常无异常-6cmH2Oα频率增加；后半夜σ睡眠相对增加异常有异常-40~-80cmH2O1、2NREM为主；σ睡眠减少；θ频率占优势自主神经反应血压低高UARS与OSAS比较

当前17页，总共97页。REM睡眠行为障碍REMsleepbehaviordisorder（RBD）p230当前18页，总共97页。REM行为障碍（RBD）多见于老年人，多合并SDB，提示将来可能患帕金森病当前19页，总共97页。（一）病因和定义定义：以REM期睡眠中出现肌肉弛缓障碍、与梦境相关的复杂运动为特征发作性疾病病因：①增龄；②某些药物、酒应用或撤药；③NS疾病有关，40%与MSA、PD等有关

特发性（60%），继发性机制：不明。毁损猫蓝斑核有关，患者中未证实，推测有皮质下中枢过度兴奋当前20页，总共97页。（二）临床表现

60-70岁常见入睡90min后，发生肢体异常行为（爆发粗暴猛烈）伴梦语（与梦境有关）未完全觉醒，不能记忆频繁发作影响睡眠行为是防御性为主，1/3发生自伤（33%）伤人（64%），占睡眠损害的1/3左右可伴有神经系统疾病(先兆？)和其它睡眠障碍当前21页，总共97页。（三）诊断典型病史PSG显示REM期肌紧张过度增加或大量动作电位，活动显著增多排除癫痫、意识模糊性觉醒、睡惊症、睡行症等当前22页，总共97页。

诊断标准（至少以下2、3项）1．睡眠期间出现暴力或伤害性行为2．肢体或躯干的运动与梦境有关3．至少有以下之一：①存在有害的或有潜在危险的睡眠行为；②梦境好象被演示出来；③睡眠期行为破坏了睡眠的连续性

4．PSG在REM期至少以下之一：①颏肌肌电图显示肌肉紧张性过度增加，②肢体肌电图出现大量动作电位；③不存在癫痫性电活动

5．无精神障碍，但可伴有神经系统某些疾病6．可存在其它类型睡眠障碍，但不是引起本病的原因。RBD可伴发睡行症或睡惊症，称为睡眠期行为障碍重叠症，为本病的一种变异型

当前23页，总共97页。（五）治疗

氯硝西泮１～２mg睡前，对90%患者有效，显著改善恶梦和行为异常三环类如地昔帕明对部分患者有效试用多巴胺能、可乐定、卡马西平等可试用采取措施，预防继发损伤当前24页，总共97页。易被误诊为其它疾病的SAS症状当前25页，总共97页。当前26页，总共97页。您或身边的病人出现下列情况吗？晨起口干–干燥综合征夜间返酸–返流性食管炎夜尿增多–前列腺肥大夜间或清晨高血压顽固性高血压顽固性忧郁症习惯性夜间心绞痛夜间发作性癫痫成人夜间遗尿当前27页，总共97页。睡眠中心睡眠障碍疾病的临床科研PSG监测CPAP压力调定SAS家庭初筛诊断无创正压通气治疗及疗效分析长期氧疗的评价多次小睡试验(MSLT)患者随访自动伺服通气对残余嗜睡的筛查当前28页，总共97页。对OSAS患者上气道阻塞状况认识不清当前29页，总共97页。30依据上气道阻塞定位检查正常咽腔无阻塞的情况下，胸腔内吸气负压波动向气道入口传导，所有传感器均可感受到与呼吸负压变化一致的波动当前30页，总共97页。31呼吸暂停单次呼吸暂停/低通气的气道阻塞部位压力波动传导阻滞位置位于N、P传感器间(腭咽平面上、下方)N传感器压力波动消失，P，T，E传感器波幅增加气流信号当前31页，总共97页。32舌咽平面阻塞压力波动传导阻滞位置位于P、T传感器间(舌咽平面上、下方)P、T两个传感器不显示压力波动；其下方的T，E两个传感器压力波动幅度增加呼吸暂停气流信号当前32页，总共97页。33喉咽平面阻塞阻塞位于T、E传感器间(喉咽平面上方与食道内传感器间)N，P，T传感器压力波动消失，E传感器波幅增加呼吸暂停气流信号当前33页，总共97页。34呼吸暂停多平面的混合阻塞腭咽－舌咽混合阻塞同一气道塌陷事件中，阻塞先后涉及腭咽－舌咽两个平面气流信号当前34页，总共97页。35依据睡眠内镜检查当前35页，总共97页。简易判断OSAS阻塞平面透过困惑当前36页，总共97页。判断OSAS的程度时①AHI和最低SaO2可能会不一致

当前37页，总共97页。②有些呼吸暂停事件的时间长度与继发的缺氧程度不一致当前38页，总共97页。③AHI接近，但ESS评分等临床表现不一致AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33当前39页，总共97页。OSA中SaO2下降率(dSaO2/dt)与上气道阻塞定位的关系

当前40页，总共97页。当前41页，总共97页。当前42页，总共97页。OSA时张口呼吸的代偿价值与上气道阻塞部位的可能关系

当前43页，总共97页。

舌根肥厚、后坠

软腭窄、肥厚

当前44页，总共97页。当前45页，总共97页。意义可能发展出易于推广的无创简易判断OSAS患者睡眠中最低上气道阻塞部位的方法。可通过对PSG中dSaO2/dt的初步判断来避免滥用UPPP手术。可以为以呼吸紊乱所致的缺氧程度×缺氧时间的面积积分概念进行更科学的分度方法提供依据。

当前46页，总共97页。47影响疗效和手术安全性的主要因素诊断不正确（继发性呼吸暂停，肥胖低通气）阻塞部位判断不准确阻塞成因判断不充分术式选择问题当前47页，总共97页。当前48页，总共97页。CPAP治疗中常见问题及如何解决当前49页，总共97页。磁回声显影示OSAHS患者的上气道

OSAS正常当前50页，总共97页。“气流支撑机制”，防止气道塌陷增加肺容量，间接扩张上呼吸道。刺激上气道的压力及机械性感受器，使上气道扩张肌的张力增加。消除局部组织水肿，减小咽侧壁的厚度提高呼吸中枢对低氧及高CO2的敏感性，改善呼吸调节功能。

气道正压无创通气技术当前51页，总共97页。在应用CPAP后气道大小的变化当前52页，总共97页。当前53页，总共97页。

CPAP治疗失败原因分析

当前54页，总共97页。一、治疗前缺乏对患者进行OSAS病

理生理改变及治疗重要性的教育

当前55页，总共97页。如何鼓励患者接受CPAP治疗解释清晰到位发现影响接受PAP治疗的可能障碍是什么?需简要回答的问题我的确有OSAS吗?OSAS影响我的健康吗?该治疗对我有什么益处?需要花多少钱?会否造成不方便?有无令人尴尬的问题?需提供有意义的证据加以解释当前56页，总共97页。接受不等于依从CPAP治疗

当患者有明显不适或功能紊乱时更易于接受对疾病的教育和相关治疗，因而对治疗的依从性也更高。OSAS–患者常常并无明显症状有些患者认为接受PAP治疗是为了满足他人的需要,而不是为了自己的需要。

需要密切随访和支持常使临床工作人员感到为难。当前57页，总共97页。通过ResScan检测

-依从性差当前58页，总共97页。ResScan-依从性良好记录当前59页，总共97页。二、应用CPAP治疗后出现不适或

相关并发症（副反应）未能

得到及时纠正。

当前60页，总共97页。CPAP使用中的常见问题--

开始使用时病人拒绝接受此方法治疗病人佩带不了面罩病人不能忍受压力上升时憋气的现象病人佩带时无法入睡当前61页，总共97页。问题的原因和解决方案病人拒绝接受CPAP治疗--女性较多症状较轻不了解治疗原理年轻患者心理敏感者其他当前62页，总共97页。问题的原因和解决方案b病人佩带不了面罩---心理问题如体质敏感者等耳鼻喉科/其他系统疾病如鼻中隔弯曲，鼻息肉等等面罩问题如大小，尺寸，类型等当前63页，总共97页。问题的原因和解决方案病人不能忍受压力上升憋气的现象----压力上升太快低压下适应时间短仪器没有压力平衡功能--压差过大当前64页，总共97页。美国睡眠呼吸暂停协会推荐提高开始使用CPAP顺应性的技巧乔治故事的介绍（GerogeStory-让病人及其家属充分了解CPAP治疗的原理-意识到不治疗睡眠呼吸暂停的后果–病人理解治疗的好处取得同床伙伴/家属的支持与鼓励医务人员的鼓励与暗示当前65页，总共97页。美国睡眠呼吸暂停协会推荐使用CPAP脱敏的技巧-法一分布骤开始佩带CPAP是一个广泛接受了的方法，不要一开始就让病人躺下来接受处方压力的CPAP治疗，首先让病人熟悉面罩和仪器，然后让病人坐起来，打开仪器，一开始用比较低的压力，让病人自己拿没有头套的面罩较松弛地扣在自己的面部，就这样持续一会儿，直到病人能这样呼吸维持一分钟以上当前66页，总共97页。美国睡眠呼吸暂停协会推荐使用CPAP脱敏的技巧-法一再带上头套，固定住面罩，注意让头套不能系的太紧也不能太松.让病人感觉到舒服。通常让病人自己来固定头套，找找松紧度的感觉。然后让病人仍然坐着，让CPAP压力缓慢上升到治疗压力.如病人不适应，可以重复此步骤。一旦病人能适应这些，就让病人躺下继续治疗。请记住，花些时间来教育，训练病人适应佩带面罩是非常重要的，对于病人本身和以后的长期治疗是非常有益的。当前67页，总共97页。美国睡眠呼吸暂停协会推荐使用CPAP脱敏的技巧-法二另一种优化的方法是让病人开始时仅仅佩带面罩，并且在白天，不在卧室里。作些轻松的事，如听听音乐，每天都这样带一会，最好不要在睡觉前，直到能适应佩带面罩为止。当前68页，总共97页。美国睡眠呼吸暂停协会推荐使用CPAP脱敏的技巧-法二病人也可以开始使用一个教低的压力，清醒着并从事轻松和安静的工作，每天持续1-2个小时，直到病人可以适应这个机器。使用仪器打个瞌睡对病人也很有利，有助于病人适应使用CPAP.当前69页，总共97页。CPAP使用中的常见问题--

使用过程中睡眠过程中无意识将面罩摘下睡眠过程中被“憋醒”睡眠过程中被“吹醒”睡眠时仍有张口呼吸/轻微鼾声睡眠过程中经常醒，睡不实仪器声音大，无法入睡当前70页，总共97页。问题的原因和解决方案睡眠过程中无意识将面罩摘下

开始带不适应压力不合适鼻腔的疾患仪器本身因素如无加温湿化当前71页，总共97页。问题的原因和解决方案1.睡眠过程中被“憋醒”压力过小压力过大面罩漏气/大小/佩带不合适鼻咽腔疾患2.睡眠过程中被“吹醒”压力过大面罩漏气当前72页，总共97页。睡眠时仍有张口呼吸/轻微鼾声开始使用时习惯性张口压力小面罩尺寸不合适当前73页，总共97页。睡眠过程中经常醒，睡不实面罩佩带不合适？压力不合适？开始佩带时？原来患有失眠疾患？患有其他疾患？当前74页，总共97页。仪器声音大，无法入睡是出气口还是仪器本身的声音？仪器摆放正确/放置实心物品上？更换出气阀更换仪器当前75页，总共97页。CPAP使用中的常见问题--

使用过程后醒后鼻部/面部有压痕或磨损用后晨起有头疼，恶心，腹涨，晨起头晕等症状晨起痰多白天仍有易困等症状晨起仍有口/咽部干燥其他当前76页，总共97页。醒后鼻部/面部有压痕或磨损面罩材料不合适？面罩大小不合适？头套太紧？佩带前没有清洗面罩/面部？病人本身皮肤敏感？当前77页，总共97页。用后晨起有头疼，恶心，腹涨，晨起头晕等症状

压力太大？纠正太快？气体跑到消化道？头套太紧？呼吸机没有加温湿化？初次使用？病人耳鼻喉疾病？当前78页，总共97页。问题的原因和解决方案1.晨起痰多----刚开始使用？湿化过大？感染？2.白天仍有易困等症状-----压力过小？夜间佩带时间少？当前79页，总共97页。晨起仍有口/咽部干燥

呼吸机没有湿化？压力不合适继续张口呼吸？口/咽部其他疾病？当前80页，总共97页。①

面罩或机型选择不适当

舒适的面罩对CPAP治疗至关重要，患者使用不同材质、不同构型面罩的感觉差异较大。根据患者的面型，一般选择密封性能好、质地柔软、配戴方便易于使患者对CPAP治疗留下良好的初印象，反之可能使患者最初即不愿接受CPAP治疗。有些患者感觉用面罩后呼气阻力或鼻腔压力过大，可利用延迟设置或改用BiPAP

当前81页，总共97页。②CPAP压力设定不合适或气流不同步

设定合适的CPAP压力水平是治疗成功的关键，理想的压力水平时能够防止在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停所需的最低压力水平。

国外有关研究显示，OSAS患者通常有两种，一种随睡眠期及各种体位睡眠不同而最低有效治疗压波动较大，而另一种则波动较小。对前一种使用恒定压力水平CPAP治疗往往易于发生不适而致治疗中断，而使用auto-CPAP则可能避免这一弊端

。当前82页，总共97页。

对使用BiPAP治疗的患者，若使用

机型因同步触发灵敏度差或故障而感到气流不同步时也可致治疗失败。此时应该用同步触发灵敏度佳的机型。

当前83页，总共97页。发生CPAP治疗的相关副作用或并发症

气道正压通气治疗的副作用除以上所提治疗压力不当和气流不同步以外，主要与鼻面罩不适有关

当前84页，总共97页。Spacer

Maskframe

Maskcushion

ExhalationsystemHeadgear面罩组成当前85页，总共97页。面部压迫痕迹 31-66%鼻黏膜干燥30-66%鼻部不适 15-60%眼结合膜炎

18-27%面罩漏气 14-20%鼻炎、副鼻窦炎 14%对面罩材料过敏 11-20%胃肠胀气 7-16%ctsorproblemsduring面罩相关并发症 发生率Wist,Ficker,Müller,Hahn:NebenwirkungendernCPAP-TherapiebeimobstruktivenSchlafapnoesyndromAtemwegs-undLungenkrankheiten,3/1998当前86页，总共97页。选用最合适的面罩开机时卧位进行调节面罩大小矫正调节spacer或面罩于面罩下加垫e.g.chamoisleather更新面罩上角度调节器交替使用两种不同的面罩局部涂油膏或其它皮肤创伤愈合剂

e.g.Bepanthen,PC30solutionorPC30cream用塑形面罩面罩压迫痕迹时的处理当前87页，总共9