诊断学出血与血栓性疾病的实验诊断课件

Laboratorydiagnosisofhemorrhagicandthromboticdisorders长治医学院郭旭霞出血与血栓性疾病的实验诊断当前1页，总共62页。

主要内容：血栓与止血的生理基础出血与血栓性疾病常用实验室检查血栓与止血实验检查的临床应用当前2页，总共62页。HemostasisMechanism生理止血机制当前3页，总共62页。当前4页，总共62页。血管壁在止血与抗血栓形成中的作用血小板的形态结构与功能凝血与止血功能纤溶机制当前5页，总共62页。Vesselwall’sfunction

inhemostasisandantithrombosis

血管壁在止血与抗血栓形成中的作用

止凝血功能

血管收缩促进platelet粘附、聚集、释放促进凝血系统激活抑制fibrinolysis

抗血栓形成功能

合成和释放PGI2、No、thrombomodulin（TM）合成粘多糖类anticoagulant合成和释放tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI合成和释放t-PA、u-PA当前6页，总共62页。Platelet’sconformationandfunction

血小板的形态结构与功能

Platelet（thrombocyte）的生成Platelet形态Plateletmembraneglycoprotein（GP,血小板膜糖蛋白）Platelet的生理功能当前7页，总共62页。当前8页，总共62页。当前9页，总共62页。当前10页，总共62页。当前11页，总共62页。当前12页，总共62页。当前13页，总共62页。活化血小板当前14页，总共62页。CoagulationandanticoagulationMechanisms凝血与抗凝血机制当前15页，总共62页。凝血过程Bloodclottingcourse血液凝固是血液由液体状态转为凝胶状态的过程，也简称为凝血。凝血过程基本上是一系列凝血因子有限水解的过程，凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个激活另一个，形成一个“瀑布”样的反应链直至血液凝固。当前16页，总共62页。

内源性凝血途径（intrinsicpathway):由于血液接触异物表面或负电荷物质如心血管内膜受损或血液抽出置于玻璃管内，只靠血液本身的各种凝血因子就可完成的血液凝固过程。外源性凝血途径（extrinsicpathway):依靠血管外组织释放的组织因子来启动的血液凝固过程。当前17页，总共62页。凝血过程的三个阶段：

凝血酶原激活物的生成凝血酶的生成纤维蛋白的生成当前18页，总共62页。IntrinsicpathwayExtrinsicpathway血管损伤ⅫⅫaⅪⅪaPKKPF3ⅨaⅧ

Ca2+PF3Ⅲ凝血活酶可溶性纤维蛋白不溶性纤维蛋白ⅢⅦCa2+Ca2+ⅦⅢ凝血酶ⅨCa2+ⅩaⅩCa2+ⅡⅡa纤维蛋白原纤维蛋白单体ⅩⅢⅩⅢaⅤCa2+CommonpathwayHMWK第一阶段第二阶段第三阶段当前19页，总共62页。当前20页，总共62页。电镜下的血凝块当前21页，总共62页。当前22页，总共62页。XIIXIIXVIIIIIIVIIII血液凝固内源凝血途径外源凝血途径共同凝血途径当前23页，总共62页。依赖维生素K的凝血因子II(凝血酶原)：参与共同途径的激活VII(稳定因子)：参与外源凝血途径的激活IX(血浆凝血活酶成分PTC)：参与内源凝血途径的激活X：处于内源、外源及共同途径之间当前24页，总共62页。抗凝血功能抗凝血酶III灭活IIaVaVIIaVIIIaⅨaXaⅪaXIIa蛋白C（ProteinC，PC）系统活化灭活VaVIIIaPS肝素PCAPCTM+IIa当前25页，总共62页。FibrinolysisMechanism纤溶机制当前26页，总共62页。纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统。是指纤溶酶原经特异性激活物使其转化为纤溶酶(PL)，以PL降解纤维蛋白和其他蛋白质的过程。当前27页，总共62页。纤维蛋白溶解纤维蛋白原交联纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶抗纤溶酶灭活D-dimerFDPt-PAu-PAKallikreinFIIa、ⅩⅢ当前28页，总共62页。纤维蛋白原非交联纤维蛋白交联纤维蛋白凝血酶因子ⅩⅢ纤溶酶纤溶酶纤溶酶Bβ1-42Aα极附属物(A、B、C、H)X、Y、D、E片段Bβ15-42Aα极附属物X’、Y’、D’、E’片段Aα碎片(A、B、C、H)D-二聚体γ-二聚体复合物(DD/E)复合(DY/YD)碎片X’、Y’、D’、E’当前29页，总共62页。LaboratoryExaminationofThrombosisandHemostasis当前30页，总共62页。出血和血栓性疾病的实验检查临床表现

皮肤及粘膜出血、瘀点反复出现瘀斑或血肿

选择实验检查项目筛查试验确诊试验当前31页，总共62页。血管收缩血小板组织因子XII因子创口缩小粘附聚集释放收缩外源凝血途径活化内源凝血途径活化血管损伤初期止血二期止血当前32页，总共62页。血栓与止血检验仪器当前33页，总共62页。血液标本采集采血：清晨、空腹、静脉采血，一针见血。抗凝：106mmol/L枸橼酸钠抗凝，血液与抗凝剂为9:1，轻轻混匀。运送：室温（20±5℃）保存，最好立即送检，时间应不超过2小时。当前34页，总共62页。出血时间Bleedingtime，BT血小板聚集试验

plateletaggregationtest，PAgT血小板膜糖蛋白测定(ELISA法、FCM法等)血小板自身抗体测定初期止血缺陷的检验当前35页，总共62页。凝血(二期止血)功能检测凝血酶原时间活化部分凝血活酶时间纤维蛋白原定量凝血酶时间凝血因子检测凝血分子标志物检测凝血时间测定当前36页，总共62页。我国卫生部(2000)214文件精神停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间测定这一检验项目不废除。若临床怀疑血管壁或血小板功能异常所致出血性疾病时，可使用出血时间测定器法检测出血时间。停止使用凝血时间测定的玻片法和毛细管法，用部分凝血活酶时间(APTT)或全血凝固时间(CT，试管法)测定进行替代。停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)和血小板计数(PLT)联合检测取代，如患者临床有出血史可另加出血时间测定器法进行出血时间检测。当前37页，总共62页。血浆凝血酶原时间

prothrombintime，PT适应证外源凝血途径因子异常的筛查口服香豆素类抗凝药治疗监测DIC筛查肝功能检查维生素K缺乏的监测当前38页，总共62页。血浆凝血酶原时间prothrombintime，PT结果报告形式

PT秒数

大于正常对照3秒以上有临床意义。凝血酶原活动度（prothrombinactivity,PA）PT比值（PTR）=被检PT/正常对照PT国际标准化比值（internationalNormalizedRatio，INR）=PTRISIWHO等国际权威机构规定：对口服抗凝剂的患者必须使用INR作为抗凝治疗监护的指标。当前39页，总共62页。凝血酶原时间测定prothrombintime,PT参考范围PT：11~14s，>3s有临床意义PA：80%~120%PTR：0.8~1.2INR：0.8~1.2临床意义PT延长先天性凝血因子缺陷：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ获得性凝血因子异常：严重肝病、维生素K缺乏症、DIC等口服香豆素类抗凝药治疗监测PT缩短血液高凝状态，如DIC早期等。当前40页，总共62页。活化部分凝血活酶时间

activitedpartialthrombplastintime，APTT适应证内源凝血途径因子异常的筛查异常抗凝物增多的筛查普通肝素抗凝治疗的监测vWF异常的筛查参考范围一般为30~45s，>对照血浆10s有意义当前41页，总共62页。APTT测定的临床意义临床意义APTT延长因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的含量严重减少，如血友病，血管性血友病严重的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅰ缺乏，如严重肝病纤溶活性增强：如DIC血循环中抗凝物增多：类肝素抗凝物、狼疮抗凝物增多普通肝素治疗APTT缩短主要见于血栓前状态和血栓性疾病等当前42页，总共62页。

凝血功能过筛实验APTT(N)PT(A)外源

凝血途径缺陷因子VII缺陷症(遗传性获得性)APTT(N)PT(N)正常人、非凝血系疾病因子XIII缺陷症因子XIII定性试验APTT(A)PT(N)内源

凝血途径缺陷有出血症状因子VIIIIXXI缺陷症无出血症状因子XIIHMWKPK缺陷APTT(A)PT(A)共同

途径缺陷因子XVIII缺陷症遗传性获得性当前43页，总共62页。血浆纤维蛋白原定量

Fibrinogen,FIB适应证纤维蛋白异常的检查DIC的筛查血液高凝状态、急性时相反应的筛查参考范围：2.00~4.00g/L临床意义减低：肝脏疾病、DIC中晚期、原发性纤溶亢进、低或无纤维蛋白原血症、溶栓治疗等。增高：血栓前状态或血栓性疾病如脑梗塞、心机梗塞，非特异急性相反应如急性感染，外科手术后、恶性肿瘤、糖尿病等。当前44页，总共62页。凝血酶时间

Thrombintime，TT适应证筛查纤维蛋白原异常、抗凝血酶物质（如纤维蛋白降解产物，肝素或类肝素）参考范围：16~18s，>对照血浆3s以上有临床意义。TT延长的临床意义血浆FDP增高，如DIC纤维蛋白原<0.75g/L或有结构异常异常高球蛋白血症，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症循环肝素样物质增多，见于严重肝脏、胰腺疾病肝素治疗：如抗凝治疗、体外循环当前45页，总共62页。血液流变学检测全血粘度检测血浆粘度检测当前46页，总共62页。ClinicalApplicationofThrombosisandHemostasisinlabortaryexamination当前47页，总共62页。一、出血性疾病中的应用出血性疾病的筛查BT：血管、血小板的相互作用

PLT和MPV：血小板数量和体积PT+FIB：外源凝血途径因子

APTT：内源凝血因子、抗凝物、vWFTT：抗凝物（肝素、FDP）当前48页，总共62页。初期止血异常所致出血性疾病筛查当前49页，总共62页。二期止血异常所致出血性疾病筛查当前50页，总共62页。出血性疾病的确诊血管疾病：vWF定量及功能测定。血小板疾病：血小板自身抗体测定、骨髓检查、血小板膜糖蛋白（GPIb、GPIIb、GPIIIa、GPIX）测定、血小板释放功能（ATP释放）测定、血小板代谢功能（TXB2）测定。凝血因子缺陷病：单个凝血因子活性及含量检测。抗凝物质增多：肝素测定、因子抑制物、狼疮抗凝物测定。当前51页，总共62页。弥漫性血管内凝血的实验诊断筛查试验：PLT、PT、FIB确诊试验：TT、FDP、D-Dimer、3P、PLG、α2-AP、AT-III，分子标志物：凝血酶原片段1+2（F1+2）、纤维蛋白肽A（FPA）、凝血酶－抗凝血酶III（TAT）复合物、纤溶酶－抗纤溶酶（PAP）复合物测定当前52页，总共62页。DIC诊断标准当前53页，总共62页。DIC诊断标准当前54页，总共62页。二、血栓性疾病中的应用反映血管内皮细胞受损的分子标志物：vWF、Thrombomodulin(TM)反映血小板活化的分子标志物：活化GPIIb-IIIa、P-Selectin（CD62P）反映凝血亢进的分子标志物：F1+2、FPA、反映抗凝物质活化的分子标志物：TAT反映纤溶亢进的分子标志物：D-Dimer,PAP反映血流状态异常的指标：血液粘度、红细胞变形性等当前55页，总共62页。1、口服抗凝药监测（华法令，香豆素等）：PT，2、肝素治疗监测

APTT，TT，AT-III（抗凝血酶III），HeparinXa（抗Xa因子活性测定，适用于低分子量肝素治疗）3、溶栓治疗监测（链激酶，尿激酶，蛇毒等）一级监测：PT，TT，FIB二级监测：PLG（纤溶酶原）,a2-AP（a2-抗纤溶酶）,D-Dimer（D-二聚体），FDP（纤维蛋白降解产物）三、抗凝及溶栓治疗情况监测当前56页，总共62页。如何监测口服抗凝药P