第十八章根管治疗后疾病

第十八章根管治疗后疾病

（post-treatmentendodonticdisease)

根管治疗后疾病是指根管治疗后患牙的根尖周病变未愈合或出现新的根尖周病变。第一节发病因素主要包括微生物感染、根尖周囊肿、异物反应和相关治疗因素等一、微生物因素：分为根管内感染或根管外感染，存在的原因主要与微生物的种类、存在形式以及定植位置有关（一）根管内微生物种类根管治疗前以G—

专性厌氧菌为主，伴有一些专性厌氧菌如链球菌、乳酸菌和放线菌等。根管治疗后根管内种类和数量减少，常见G+

非厌氧菌，放线菌和真菌。（二）微生物存在形式

以散在的悬浮状态存在于根管内：容易被清除以生物膜的形式附着在根管壁或根尖部牙骨质表面：具有较强的耐药性，不容易被机械和化学预备清除。是根管治疗后疾病重要的感染源（三）微生物的定植位置可以定植于根管内、根管外，主要包括：主根管、根管解剖变异区、牙本质小管和牙骨质表面等主根管内的微生物：容易被清理掉，但根管形态变化会影响根管清理的效果。牙本质小管中的微生物：具有较强的渗透力，能够进入牙本质小管深层和根面牙骨质层。微生物感染根尖周组织的通道有根管内细菌由根管系统及牙本质小管扩散到根尖周组织根管器械、感染牙本质或牙胶尖被推出根尖孔，将根管内细菌带入根尖周组织通过牙周袋扩散到根尖周组织某些细菌可以在根尖周组织中定居，其中，放线菌的定居能力较强，能够形成有吸附能力的菌落，引起根管外放线菌病，使根尖周炎症持续存在。二、根尖周囊肿分为两类根尖周袋形囊肿：有上皮衬里，其囊腔与根管相通。根管治疗后，根尖周袋状囊肿可以愈合。真性根尖周囊肿：其囊腔完全包被在上皮衬里内。囊肿独立于根管之外，囊腔内含有胆固醇结晶，根管治疗后愈合的可能性较小。三、异物反应当根尖周组织中有根管充填材料、胆固醇晶体以及食物残渣等异物时，可产生异物反应，导致持续性根尖周炎。牙胶和糊剂：二者组织相容性相对较好，但超出较多时，会延迟愈合，影响根管治疗的预后。当超出的根充材料被组织刺激性物质污染时，会引起根尖周组织严重的异物反应。胆固醇晶体：该物质难以降解，具有组织刺激性，对巨噬细胞和巨细胞的聚集有趋化作用，当胆固醇晶体在根尖周病变区聚集时，难以被根管治疗及在治疗清除，会延缓根尖周组织的愈合。其它异物：当根管口暴露与口腔时，食物碎屑可能进入根尖周组织，治疗过程中将纸尖、棉捻中的纤维素、银汞颗粒或暂封材料推出根管外，也会导致异物反应。四、治疗因素当患牙有根折或伴有严重的牙周疾病时，仅进行根管治疗往往达不到治疗目的，需要使用或配合其它治疗手段。治疗过程中将外源性微生物带入根管或出现髓室暴露不足、髓室侧壁和髓室底穿孔、根管遗漏等并发症且未正确处理时，可能会导致根管治疗后疾病的发生。根管治疗后未能及时进行严密的冠修复或修复不良，可发生冠方微渗漏，导致根管的再感染；修复后存在早接触或患牙在治疗后出现根折，均可导致根尖周病变不愈合。第二节根管治疗后疾病的诊断一、根管治疗后疾病的检查（一）一般检查视诊：牙冠有无继发龋、隐裂、冠折，修复体有无缺损或脱落。根尖区粘膜有无红肿和窦道形成。叩诊、咬诊和扪诊：若出现不适、提示有根管治疗后疾病。探诊：探查冠部充填体和修复体有无松动、冠折、牙周状况及窦道方向。（二）X线检查根尖片检查：观察根尖区骨密度的变化情况。当根尖周有新的透影区或原有透影区扩大时，提示有根管治疗后疾病。计算机辅助断层（CT）扫描检查：（三）组织学检查：是根管治疗后疾病诊断的金标准。二、根管治疗后疾病的诊断根管治疗后一年，应该对治疗后的牙有无根管治疗后疾病作出判断，并分成以下三类：没有根管治疗后疾病：无症状，X片提示根尖周无透射影。确诊有根管治疗后疾病：有症状，根尖周透射影扩大。潜在的根管治疗疾病：无症状，根尖周透射影不变或变小。可继续观察一年。第三节根管治疗后疾病的治疗当患牙确诊为根管治疗后疾病时，通常选择根管再治疗。若根管再治疗失败或病因是持续性根管外感染、异物反应和真性囊肿，或不能从冠方建立进入根管的通路、患牙根管充填严密且没有冠部微渗漏、非手术治疗无法处理的根管治疗并发症，可选择根尖手术治疗。若患牙没有保留价值，可拔除。一、冠部入口的建立有充填体的患牙——磨除部分或全部充填体后进入髓室全冠修复的患牙——保留或去除全冠二、根管入口的建立：进入髓室