食物频率调查问卷优质资料

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2021年中国居民营养与健康状况监测CNHS2021-F食物频率调查问卷优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）食物频率调查问卷(6岁及以上）一、一般情况家庭编码ID1．姓名个人编码□□A1二、食物频率调查1.过去一周进餐习惯F1过去一周进餐次数F2过去一周在餐馆进餐次数F3过去一周在单位/学校进餐次数F41.早餐2.中餐3.晚餐2.请回忆在过去12个月里，你是否吃过以下食物，并估计这些食物的平均食用量和次数。食物名称F5是否吃F61否2是进食次数（选择一项）平均每次食用量（克）F11次/天F7次/周F8次/月F9次/年F10主食1大米及制品(米饭/米粉等)（按生重量记录）2小麦面粉及制品(馒头/面条等)（按生重量记录）3其他谷类及制品（荞麦/小米等）（按生重量记录）4油条、油饼5其他油炸面食(炸糕、麻团等)6方便面7薯类(土豆/芋头/红薯等)（按生重量记录8杂豆(绿豆/红豆/花豆等)（按生重量记录）9玉米面（玉米碴等）豆类10大豆(黄豆/青豆/黑豆等)（干重）11豆浆12豆腐13腐乳（臭豆腐乳、大块腐乳等）14即食豆制品15其他豆制品16腐竹类（包括腐竹、油皮等）（干重）蔬菜类（按生重量记录）17鲜豆类蔬菜（扁豆、豆角、四季豆、豇豆等）18茄果类蔬菜（茄子、西红柿、青椒等）19瓜类蔬菜（黄瓜、角瓜、西葫芦等）20葱蒜类（蒜苗、韭菜、小葱等）21茎类蔬菜（芹菜、莴笋等）22块根类（萝卜、藕、山药等）23甘蓝类蔬菜（菜花、甘蓝、卷心菜等）24叶类蔬菜（菠菜、油菜、小白菜、大白菜等）25酱腌制蔬菜类（散装）26酱腌制蔬菜类（包装）菌藻类27食用菌非蘑菇类（木耳、银耳等）（干重）28蘑菇类（金针菇、香菇、平菇、草菇等）（鲜重）29紫菜（干重）30海带（鲜重）水果类（按可食部重量记录）31柑橘类水果（橙子、柚子、桔子等）32仁果类（苹果、梨等）33核果类（桃、李、枇杷、枣、杏等）34小水果、浆果类（草莓、葡萄、猕猴桃等）35热带水果（皮不可食）（芒果、香蕉、菠萝、荔枝）36热带水果（皮可食）（杨桃等）37瓜类水果（西瓜、甜瓜等）乳类38全脂液体奶39低脂、脱脂液体奶40全脂奶粉41低脂奶粉42酸奶43奶酪44冰激凌肉类（按可食部重量记录）45鲜（冻）猪肉46鲜（冻）牛肉47鲜（冻）羊肉48鲜（冻）禽肉49其他鲜冻肉类（驴肉、马肉、鸽子肉等）50熟制猪肉51熟制牛肉52熟制羊肉53熟制禽肉54熟制其他畜禽肉类（驴肉、马肉、鸽子肉等）55肉制品（香肠、火腿肠、午餐肉等）56猪肝57猪肾58其他动物内脏水产品（按可食部生重量记录）59鲫鱼60鲢鱼61草鱼62罗非鱼63其他淡水鱼64黄花鱼65鲳鱼66带鱼67其他海水鱼68虾69蟹70软体动物类（海蜇、贝类、螺类、鱿鱼等）蛋类71鲜蛋(鸡蛋/鸭蛋/鹌鹑蛋等)72咸鸭蛋73皮蛋小吃、零食74面包75饼干76奶油蛋糕77其他糕点78白南瓜子79花生（按可食部重量记录）80其他坚果（核桃、开心果、榛子等）（按可食部重量记录）81巧克力82油炸小食品（薯片、薯条等）83膨化食品84蜜饯（杨梅、无花果、枣、橄榄、金橘等蜜饯）85凉果（陈皮梅、冰糖杨梅等）86果脯（苹果脯、杏脯、李干果脯、什锦果脯等）87话梅88九制陈皮89其他话化类（甘草橄榄、话李、话杏，九制杨桃）90果丹类（果丹皮、陈皮丹、山楂丹等）91果糕类（山楂糕、山楂条、枣糕等）饮料、调味品92碳酸饮料93鲜榨果蔬汁94果蔬汁饮料95乳酸菌饮料（喜乐等）96配置型乳饮料（营养快线等）97咖啡98茶饮料99茶叶（不含水）100辣椒制品（干、鲜辣椒调味制品/辣椒面/罐装剁椒等）3.烹调油和调味品请回忆在过去一个月你们家烹调油和调味品的消费情况，以家庭为单位按月询问。你家通常在一起就餐的人数？-----人□F12食用油F13全家食用量（克）F14调味品F13全家食用量（克）F14101花生油110普通食用盐102豆油111低钠盐103菜籽油112酱油104色拉油/调和油113醋105芝麻油114糖106动物油115芝麻酱107茶油、橄榄油116酱类（黄酱、豆瓣酱、甜面酱等）108玉米油、葵花子油117鸡精、味精、鸡粉等109其他油118其他调味品（请写出名称）2021年中国居民营养与健康状况监测CNHS2021-J1营养素补充剂服用情况记录表1.你过去一个月是否服用过蛋白质、维生素、矿物质或复合产品①否（停止调查）②是（继续询问）J1产品名称及生产厂家产品编号J2服用该产品多长时间了？J3（月）.过去一个月的服用频率(次)（选择其中一项填写）每次服用情况每单位重量（克）J9次/天J4次/周J5次/月J6服用单位J7①片/粒②勺③毫升④滴⑤袋⑥其他数量J8123456如营养素补充剂信息库中未登记该产品信息，则在填好服用信息的同时，还应对照标签补登营养补充剂产品登记表（J2表）。2021年中国居民营养与健康状况监测营养素补充剂产品登记表（只填写没有产品编码的产品）CNHS2021-J2品牌和名称J10生产厂家J11产品编号（各区/县统一编码）J12营养素含量（以标识量记录）标识单位①片/粒②勺③毫升④滴⑤袋⑥其他J13每单位重量(克)J14蛋白质g钙mg铁mg锌mg硒mcg/微克钾mg维生素AIU维生素DIU维生素B1mg维生素B2mg维生素Cmg尼克酸mg维生素EIU叶酸mcg/微克调查时间：＿年＿月＿日□□□□/□□/□□A14调查员签字：＿＿＿审核员签字：＿＿＿陕西惠民健康管理客户信息及健康调查问卷各位朋友：

谢谢您对我们“惠民健康管理服务中心”工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。

再一次谢谢您的理解和支持。姓名：性别：年龄：身高：体重：身份证号：联系：QQ号码：微信号码：邮箱地址：收件地址：注册条形码：紧急联系人姓名：紧急联系人：您的婚姻状况（）单身（）已婚您的职业（）公务员（）教师（）医护人员（）工人（）农民（）商人（）金融从业人员（）互联网从业人员（）退休（）其他您觉得自己健康吗？

健康不健康一般般健康包括哪几个方面？

[多选题]（）合理的饮食（）均衡的营养（）适当的运动（）愉快的心态（）以上四项都包括人体需要的营养素有:

[多选题]（）蛋白质（）碳水化合物（）脂类（）矿物质（）维生素（）水（）膳食纤维是否做到三餐的食物品种多样化？（）是（）否日常饮食的口味是否以浓烈居多？（）是（）否你平时有吃保健品或做理疗吗？（）有（）没有平时多久做一次体检？（）1年（）没规律（）很多年没体检（）生病的时候去（）单位体检才查您三餐规律吗？（）三餐都比较规律（）不吃早餐（）不吃晚餐（）很不规律是否经常饮酒？（）是（）否是否有长期吸烟的习惯？（）是（）否一起来了解一下您的消化系统：

（）经常消化不良（）经常便秘（）偶尔轻度腹泻（）肝功能下降是否患有或曾经患有以下胃病（可多选）？（）慢性胃炎（）胃溃疡（）十二指肠溃疡（）胃息肉（）胃良性肿瘤提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。一起来了解一下您的神经系统：

[多选题]（）失眠（）记忆力下降（）注意力不能集中平时的休息时间是：（）10点以前（）10点—12点之间（）12点之后睡眠质量如何？（）好（）一般（）差睡眠过程中是否打鼾？（）是（）否提示：

这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。一起来了解一下您的循环系统：

[多选题]（）手脚冰凉（）动脉硬化（）血脂升高提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。一起来了解一下您的运动系统：

[多选题]（）体力不支（）肌肉关节酸痛（）骨质酥松是否经常进行包括走路在内的户外活动/运动？（）是（）否提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。一起来了解一下您的免疫系统：

[多选题]（）免疫力降低（容易感冒、腹泻）（）皮肤容易过敏提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。一起来了解一下您的内分泌系统：

[多选题]（）月经异常（）容易长斑（）脾气暴躁（）性功能下降提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。一起来了解一下您的呼吸系统：

[多选题]（）气短（）气喘（）容易咳嗽（）鼻炎是否患有或曾经患有某种呼吸系统疾病？（）是（）否是否长期生活在空气污染比较严重的地区？（）是（）否提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。一起来了解一下您的泌尿生殖系统;

[多选题]（）尿频（）尿急（）夜间多尿（）晨起容易浮肿提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。乏力、发软、奢睡或昏睡、无精打采（）有（）无烦躁、易激动、焦虑不安（）有（）无.头晕、头疼、无精神（）有（）无恶心、无食欲、消化不良（）有（）无注意力不集中、易出错、厌倦工作（）有（）无是否患有由甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的肝炎？（）是（）否是否患有以下肝脏疾病？（）脂肪肝（）酒精肝（）肝纤维化父亲是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？（）肺癌（）糖尿病（）高血压（）高血脂（）肥胖症（）冠心病/心肌梗塞（）中风（）胃癌（）肝癌母亲是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？（）肺癌（）糖尿病（）高血压（）高血脂（）肥胖症（）冠心病/心肌梗塞（）中风（）胃癌（）肝癌兄弟姐妹是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？（）肺癌（）糖尿病（）高血压（）高血脂（）肥胖症（）冠心病/心肌梗塞（）中风（）胃癌（）肝癌是否患有糖尿病？（）是（）否是否患有高血压？（）是（）否您的就医习惯（）出现不适就去看病（）症状加重时去看病（）能不看病就不看（）从不看病感谢您的配合，通过这次调查，让您了解了一下自己的身体情况，也让我们了解了人们的健康情况！祝您健康！请从这一刻起关注健康！陕西惠民健康管理_______________分公司TIME\@"EEEE年O月A日"二〇一八年九月六日大学生睡眠质量调查感谢您参与本次问卷调查，本问卷旨在调查本校大学生的睡眠情况,共计15个问题，你填写问卷的时间预计少于5分钟.同时，您的答案将代表众多和您一样的大学生,并为他们的发展提供帮助。我们承诺，坚决保护您的隐私,一切数据仅用于学术研究，请您根据实际情况选择最符合自己的选项。谢谢您的合作！1、您的年级（）大一B.大二C。大三D。大四E。研究生2、您晚上通常几点睡觉？（）A。22：00—-23：00B.23：00-—00:00C.00：00—-01：00D.01:00以后3、您每天睡前一小时内主要进行哪项活动？(）A、电脑上网B、玩C、听音乐D、看书E、什么都不做直接睡F、其他4、您有吃夜宵的习惯么?(睡前2小时之内进食有饱腹作用的食物)A、基本没有(0—5天)B、很少（6-12天）C、有时(13-18天）D、经常（19-24天)E、总是（24—30天)5、(第4题选A的同学跳过）如果有，您睡前会摄入哪类食物？（）A、咖啡，茶水B、方便面C、牛奶D、水果E、饼干6、您平均需要多长时间才能入睡？(）A、10分钟B、10—30分钟C、30—60分钟D、60分钟以上7、您平均每天睡多少小时（不包含入睡所需时间)？（)A、9小时及以上B、7--8小时C、6—-7小时D、5—