内科学糖尿病

糖尿病——主讲教师徐陵琦岳阳职业技术学院主要内容概述病因及发病机制分型临床表现诊断及鉴别诊断辅助检查治疗

糖尿病酮症酸中毒病例导入

57岁女性患者，退休教师，体重2年前体检发现空腹血糖达8.9mmol/L，伴口干、多尿，予以增加运动和饮食控制，空腹血糖波动在8~11mmol/L，未重视。3月前因尿路感染后出现明显消瘦、多食、烦渴，查血糖13.9mmol/L，尿糖（++++）。入院治疗后好转。今因症状加重来院，查：空腹血糖17mmol/L，餐后2h血糖为24.8mmol/L，尿糖（++++）。其兄患糖尿病多年。【概述】定义以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病。

胰岛素分泌和（或）作用缺陷所致。病因与机制遗传、环境因素分型1型糖尿病胰岛B细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。（1）遗传因素同卵双生中同病率可达30%—40%。（2）自身免疫性绝大多数为免疫介导性糖尿病。

免疫损伤性抗体：ICA（胰岛细胞胞浆抗体）、IAA（胰岛素自身抗体）等。

病理组织学：胰岛有淋巴细胞等浸润呈自身免疫性胰岛炎。（3）病毒感染直接损伤胰岛B细胞；损伤胰岛B细胞而暴露其抗原成分并启动自身免疫反应进而破坏胰岛B细胞。

2型糖尿病以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。（1）遗传与环境因素（肥胖、摄食过多、运动过少、生活方式改变、年龄增长等）（2)胰岛素抵抗（胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降）和B细胞功能缺陷为发病机制中的两个要素。1）胰岛素抵抗：胰岛素作用的靶器官（肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性下降。胰岛素的作用：抑制肝脏葡萄糖的产生；

刺激内脏组织对葡糖糖的摄取；

促进外周组织对葡萄糖的利用。2）B细胞功能缺陷包括胰岛素分泌量的缺陷及分泌模式异常。其他特殊类型的糖尿病B细胞功能遗传缺陷、胰岛素作用基因缺陷、内分泌疾病、药物或化学毒物所致。

妊娠期糖尿病妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。【临床表现】一、

代谢紊乱症候群“三多一少”多尿：血糖过高，形成糖尿，渗透性利尿。多饮：细胞内脱水，刺激口渴中枢。多食：葡萄糖随尿液丢失；细胞摄取和利用葡萄糖不足，导致能量缺乏。消瘦：机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解增加，消耗过多，呈负氮平衡。二、急性并发症三、慢性并发症微血管病变（特异性并发症）；糖尿病足。大血管病变（心、脑血管及四肢尤其下肢大动脉）：动脉粥样硬化的患病率较高，可引起冠心病、脑血管疾病等。微血管病变（视网膜、肾、神经和肌肉组织）：是糖尿病的特异性并发症，典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚，可引起糖尿病肾病和视网膜病变。神经系统并发症：周围神经病变（以手足远端感觉运动神经受累最为多见，常为对称性）。糖尿病足：足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏，为截肢和致残的主要原因。【实验室及其他检查】一、尿糖阳性诊断糖尿病的重要线索，提示血糖超过肾糖阈。肾脏损害时，肾糖阈升高，血糖升高，尿糖阴性。二、血糖

诊断糖尿病的主要依据，又是判断病情和控制情况的重要指标。反映瞬间血糖状态。（3.9—6.1mmol/L）三、OGTT试验血糖高于正常范围而未达到糖尿病诊断标准者。2hPG<7.7mmol/L四、糖化血红蛋白(8—12周）和糖化血浆白蛋白（2—3周）测定监控糖尿病病情的主要指标。五、胰岛B细胞功能检查1.胰岛素释放试验口服75g葡萄糖后，30—60分钟上升至高峰，为基础值的5—10倍，3—4小时恢复到基础水平。2.C肽释放试验升高上述的5—6倍。六、自身免疫标记物测定。【糖尿病诊断标准】1.诊断有无糖尿病2.糖尿病的分型诊断

鉴别点1型糖尿病

2型糖尿病起病年龄及峰值多小于25岁，12—14岁多大于40岁，60—65岁其病方式多急剧缓慢而隐匿起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状典型不明显或无急性并发症易发生倾向小慢性并发症较少较多胰岛素和C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗依赖，敏感不依赖，易发生胰岛素抵抗

糖尿病的治疗

（健康教育、合理饮食、适当运动、降糖药物及病情监控）健康教育饮食治疗一、计算总热量1.计算理想体重（kg）=身高（cm）—1052.计算总热量休息状态下：25—30kcal/kg.d轻体力劳动（脑力劳动）：30—35kcal/kg.d中度体力劳动：35—40kcal/kg.d重度体力劳动：40kcal/kg.d以上酌情增减，使体重恢复至理想体重的+5%左右。二、营养成分的分配1.碳水化合物占50%—60%。（提倡粗制米、面、杂粮，禁用葡糖糖、蔗糖、蜜糖等。）2.蛋白质占15%—20%(0.8—1.2g/kg.d）妊娠、哺乳期、营养不良及消耗性疾病：1.5g/kg.d伴糖尿病肾功能正常：0.8—1.2g/kg.d

肾功能异常：0.6g/kg.d（如肉类、蛋类、及豆类，其中1/3来源于动物蛋白。）3.脂肪约占30%（40—60g/d）4.膳食纤维每日饮食中纤维素的含量不宜少于40g。三、能量的转化及分配1.转化能量转化为重量每克碳水化合物、蛋白质产热4Kcal每克脂肪产热9Kcal2.分餐三餐或四餐。药物治疗一、磺脲类药物（一）作用机制：促进内源性胰岛素分泌，其作用部位是胰岛B细胞膜上的ATP敏感的钾离子通道。其降糖作用有赖于机体尚保存有相当数量有功能的胰岛B细胞组织。（二）适应证：①无急性并发症的2型糖尿病；②体重正常或轻度肥胖者；③与其他降糖药物联用。第一代：甲苯黄丁脲，由于不良反应大，易发生失效，已很少应用。第二代：格列苯脲：降糖作用强而持久，且较难纠正，故对高龄者或重要脏器有较重并发症者应慎用或不用。格列喹酮：只有5%左右从肾脏排泄，适用于伴有肾功能损害者。格列波脲：作用缓和，适用于高龄患者。第三代：格列美脲：能与胰岛B细胞膜上小分子蛋白体迅速结合，有效刺激B细胞分泌胰岛素，即使在胰岛素缺乏的情况下，也能产生胰外降糖作用。（三）禁忌证：①1型糖尿病；②有严重并发症的2型糖尿病患者；③严重感染、外伤、手术等应激情况；④严重肝、肾功能不全、影响药物动力学者；⑤妊娠期（有致畸危险和引起胎儿和新生儿低血糖）；⑥对该药物有过敏或重度不良反应者。（四）不良反应①低血糖反应；②胃肠道反应；③过敏反应如皮疹等；④偶有发生骨髓抑制现象，一旦出现应立即停药。

格列奈类（非磺脲类胰岛素促泌剂）

与磺脲类药物不同点为与受体结合位点不同，且药物不进入细胞，吸收和代谢迅速，使胰岛素快速释放，可有效降低餐后高血糖。（在每次进餐前即刻口服，主要不良反应为头痛、头昏或低血糖）二、双胍类药物（一）作用机制：提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用；抑制糖原异生和糖原分解，降低过高的肝葡萄糖输出；提高葡萄糖的转运能力；减轻胰岛素抵抗。（二）适应症：主要用于治疗T2DM，尤其是肥胖者的第一线用药。不能单用于治疗T1DM，但在T1DM血糖波动大的情况下，可加用双胍类。（三）禁忌症

1.合并急性代谢性合并症如酮症酸中毒，乳酸酸中毒，非酮症高渗性昏迷等；

2.严重肝、肾功能障碍者；

3.合并缺氧状态者，如心力衰竭，肺气肿、休克等；

4.合并严重感染、外伤、手术等应激状态者。（四）不良反应

1.主要为胃肠道反应，采用餐中或饭后服药或从小剂量开始；

2.严重的不良反应为乳酸性酸中毒（促进无氧糖酵解，产生乳酸）。（五）常用制剂：二甲双胍三、ɑ-糖苷酶抑制剂（一）作用机制：延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。（二）适应症：可作为T2DM第一线药物，尤其适用空腹血糖正常而餐后血糖明显升高。（三）不良反应：常见为胃肠道反应，单用本药不引起低血糖，但与SUs或胰岛素合用仍可发生，且一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。（四）禁忌症：肝肾功能不全、胃肠功能紊乱、妊娠及哺乳期妇女。四、胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮。适用于T2DM,尤其是胰岛素抵抗明显者。不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。主要的不良反应为水肿及肝功能损害，有心衰倾向或肝病者不用或慎用。

五、胰岛素治疗（一）适应证①T1DM。②T2DM其他疗法控制不良者。③有急性代谢性合并症如酮症酸中毒，乳酸酸中毒和非酮症高渗性昏迷等。④处于严重感染、外伤、手术等应激状态。⑤合并妊娠或分娩。⑥全胰腺切除引起的继发性糖尿病。（二）类型

1、速效普通（正规）胰岛素：皮下注射后发生作用快，持续时间短，是唯一可静脉注射的胰岛素，可用于抢救糖尿病酮症酸中毒。主要用于控制1餐饭后高血糖。

2、

中效胰岛素：主要控制2餐饭后高血糖，以第2餐饭为主。

3、长效胰岛素：无明显的作用高峰，主要提供基础水平的胰岛素。（三）不良反应

1.低血糖反应；

2.胰岛素过敏反应；

3.屈光变化；

4.胰岛素水肿；

5.胰岛素抵抗；

6.胰岛素性脂肪营养不良。

在胰岛素治疗过程中有两种现象需了解：

1.“黎明现象”：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段时间出，现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增加所致。

2.Somogyi效应：夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内升血糖的激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。（四）使用原则

1.初次使用胰岛素，剂量尚未掌握前，宜选用普通胰岛素；

2.有重度急性并发症或合并症应用普通胰岛素；

3.血糖、尿糖波动大者采用普通胰岛素治疗；

4.剂量稳定后，如40U以下者，可选用中效或长效胰岛素。5.腹壁注射吸收最快。不宜冷冻保存，应避免温度过高、过低（不宜＞30度或＜2度）及剧烈晃动。六、胰岛和胰腺移植七、胰岛素泵

糖尿病酮症酸中毒

为DM的急性并发症，多发生在T1DM和T2DM的严重阶段。

【发病机制】

糖代谢紊乱加重胰岛素严重不足脂肪分解加速血清酮体上升超过正常高酮血症酮体中酸基积聚糖尿病酮症酸中毒

【诱因】感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。

【临床表现】多数在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味。随病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以致昏迷。【辅助检查】

一、尿尿糖、尿酮体强阳性，可有蛋白尿和管型尿。当肾功能严重损害而阈值增高时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体数值不相称。二、血血糖显著增高＞16.7mmol/L。血酮体增0.48mmol/L，严重可＞4.8mmol/L。CO2结合力下降，轻者为13.5~18.0mmol/L，重者在9.0mmol/L以下。血钠、钾、氯可改变。白细胞计数增高。血尿素氮和肌酐常偏高。【治疗】

一、补液（关键环节）

1.如无心力衰竭，开始补液速度应较快，在2小时内输入1000~20