儿科学第6讲 肺炎

肺炎(Pneumonia)医院儿科

1教学基本要求掌握小儿肺炎的临床表现、诊断与治疗掌握重症肺炎的临床表现熟悉小儿肺炎的病因和病理生理、并发症了解小儿肺炎的分类2小儿常见病，多发病，住院第一位，被卫生部列为四病防治之一。每年的11月12日是“世界肺炎日”发展中国家小儿死亡原因第一位（世界卫生组织（WHO）的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3-1/4）概述3定义：由不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)所致肺部炎症。共同临床表现：发热，咳嗽，气促，呼吸困难，肺部固定的中细湿罗音，重症患者可累及其他系统。概述4支气管肺炎(最多见)(Bronchopneumonia)大叶性肺炎（包括节段性肺炎）(LobarPneumonia)间质性肺炎(InterstitialPneumonia)分类（一）根据病理及X线5细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎非感染性肺炎分类（二）按病因分类6分类（三）按病程分类急性肺炎：病程

<1个月

迁延性肺炎：病程1－3个月

慢性肺炎：病程>3个月

7分类（四）按病情分类轻症肺炎：(MildPneumonia)（除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状。）重症肺炎：(SeverePneumonia)（出现其他系统的表现，全身中毒症状明显，甚至危及生命。）8分类（五）按临床表现典型与否分类

典型肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌，流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等引起的肺炎非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等。严重急性呼吸综合征（SARS）、H1N1、H7N9、中东呼吸综合征。9分类㈥按住院48小时前后所患肺炎社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia)院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia)另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎，如病原体明确，则按病因分类。10不同年龄组CAP病原情况3周至3月龄沙眼衣原体，RSV，副流感病毒3型，肺炎链球菌，百日咳杆菌，金黄色葡萄球菌4月龄至5周岁RSV，流感病毒，副流感病毒，ADV，鼻病毒，肺炎链球菌，B型流感嗜血杆菌，肺炎支原体，结核分支杆菌5岁至青少年肺炎支原体，肺炎衣原体，肺炎链球菌，结核分枝杆菌11支气管肺炎(Bronchopneumonia)12概述

为累及支气管壁和肺泡的炎症为小儿最常见的肺炎，婴幼儿多发四季均可发病，冬春及气候骤变时多见有基础疾病或年小者,易重症,易并发症13

细菌肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见，肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等增多病毒呼吸道合胞病毒（RSV）最多见、腺病毒（ADV）、流感病毒、副流感病毒等肺炎支原体近年来流行其他衣原体真菌病因（一）病原体14病因（二）易感因素肺组织发育不全免疫功能低下15病因（三）诱因气候突变护理不当通风不良某些疾病因素先天性心脏病，佝偻病，营养不良，免疫缺陷，低出生体重儿等16病因

㈣途径病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入

肺17病理

(Pathology)18以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，为点片状炎症病灶，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主病理19*病理生理(Pathophysiology)20主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变病理生理2122肺炎的基本病理生理低氧血症（最最基本的改变）炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍有效进行气体交换的肺泡数下降，通气／血流比值<0.8管腔狭窄，使进出交换的气体量↓高碳酸血症气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症毒血症病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状23重症肺炎的病理生理

呼吸系统呼吸衰竭循环系统中毒性心肌炎

心力衰竭（右心衰）

微循环障碍

中枢神经系统中毒性脑病脑水肿

消化系统中毒性肠麻痹消化道出血

酸、碱、电解质失衡

酸中毒（代谢性呼吸性混合性）稀释性低钠血症

24

1.呼吸功能不全由于通气和换气障碍氧－/→肺泡－/→血液血含氧量↓致低氧血症二氧化碳－/→血液－/→肺泡CO2↑SaO2﹤85%,还原血红蛋白﹥50g/L时，出现发绀(发绀的出现与血中还原血红蛋白的百分比有关，因此休克及Hb<50g/L时例外)。PaO2﹤50mmHg(6.67kPa)PaCO2﹥50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭。252.循环系统

心肌炎右心负荷增加心力衰竭（肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心衰的主要原因）弥散性血管内凝血（DIC）263.神经系统

颅内压增加脑水肿中毒性脑病27

4.胃肠道功能紊乱

胃肠功能紊乱腹泻、呕吐中毒性肠麻痹消化道出血（毛细血管脆性增高）28

5.酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时,无氧酵解增强,由于高热、进食少、脂肪分解等因素，常引起代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒缺氧及二氧化碳潴留使肾小动脉痉挛-水钠潴留，缺氧-ADH分泌增加，肾小管对水的重吸收增加，缺氧-细胞膜通透性改变，钠泵功能失调-钠进入细胞内，可造成低钠血症29*临床表现(ClinicalManifestation)30一般肺炎临床表现发热(fever)（热型不典型，多为不规则热，常见为弛张热和稽留热，新生儿及重度营养不良患儿可体温不升，婴儿无发热）咳嗽(cough)（较频繁，早期刺激性干咳，极期反而减轻，恢复期可有痰）气促(tachypnea)（多在发热、咳嗽后出现）频率快三凹征鼻扇吐沫紫绀(cyanosis)（轻者无紫绀）口周鼻唇沟肢端肺部固定的中细湿啰音(widespreadrales)其他:精神萎靡、烦躁、食欲不振、消化道症状（腹泻、呕吐）3132重症肺炎临床表现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病33重症肺炎的诊断标准呼吸困难与缺氧症状明显，吸氧后症状不能缓解有明显中毒症状（如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐）有心力衰竭肺部湿罗音密集，有支气管呼吸音及叩诊浊音，X线阴影弥漫或明显大片阴影严重合并症，如脓胸、脓气胸、中毒性脑病、败血症、中毒性麻痹34呼吸系统--呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸频率增快中枢性：呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰PaO2<=6.67KPaSaO2<85%II型呼衰PaO2<=6.67KPaSaO2<85%PaCO2>=6.67KPa

35中毒性心肌炎：烦躁,多汗,面色苍白，心音低钝，奔马律，心动过速,心率不齐，心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)心力衰竭：1.极度烦躁不安、面色苍白、青灰、呻吟2.呼吸加快>60次/分、呼吸困难、紫绀加重3.心率增快>180次/分、心音低钝、奔马律4.肝脏进行性增大>2.5cm5.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿循环系统36脑水肿

烦躁、嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起，球结膜水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐或停止中毒性脑病（除外高热惊厥、低血糖、低血钙、颅内感染）

1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2.球结膜水肿，前囟隆起3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5.呼吸节律不整6.有脑膜刺激征1+2+任何一条及以上神经系统37中毒性肠麻痹，腹胀，肠鸣音消失呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便消化系统食欲减退、呕吐和腹泻38抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)血钠<=130mmol/L，血渗透压<275mmol/L尿钠>=20mmol/L临床上无血容量不足，皮肤弹性正常，尿量减少肾功能正常，肾上腺皮质功能正常尿渗透摩尔浓度高于血渗透摩尔浓度血清抗利尿激素（ADH）分泌增加若ADH不升高，可能为稀释性低钠血症注意与中毒性脑病及稀释性低钠血症鉴别39弥散性血管内凝血（DIC）血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、粘膜及胃肠道出血。40脓胸（empyema):高热，呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱，上方有管状呼吸音，同时有影像学改变。脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通造成脓气胸，呼吸困难，剧咳，烦躁，发绀，张力性气胸需抢救，体征及影像学肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；影像学改变。其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症、肺不张等。以金黄色葡萄球菌、耐药肺炎链球菌、某些G-杆菌多见并发症41

辅助检查(LaboratoryFindings)42肺炎的表现：早期肺纹理增强，透亮度减低，以后双肺中内带、中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成大片状阴影，甚至波及节段。并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱，肺脓肿时X线有相应的改变。必要时查肺部CTX线检查(ChestRoentgenogram)43X线检查临床已确诊肺炎而胸片无异常者较少见，也有一些CAP患儿仅有异常胸片所见却无发热或无呼吸增快。胸部CT检查较普通胸片可提供更多的诊断信息，以下情形需要行胸部CT检查：(1)临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象；(2)胸片难以明确肺炎部位和范围者；(3)需同时了解有无纵隔内病变；(4)胸片显示大叶性肺炎或肺不张；(5)临床怀疑间质性肺炎；(6)鉴别诊断需要。但需注意，胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规。44X线检查下列情况之一者应强调复查胸片。1．临床症状无明显改善且有加重或在初始48—72h内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热；2．所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察；3．有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；4．同一肺叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的患者，在确诊CAP后4周左右应复查胸片，必要时应有CT复查；5．问质性肺炎应有CT复查。45正常胸片支气管肺炎46大叶性肺炎正常胸片47间质性肺炎正常胸片48脓气胸正常胸片49肺脓肿正常胸片50肺脓肿示意图51脓胸示意图52脓气胸示意图53肺大疱示意图54细菌学检查：细菌培养（痰液、气管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、脓液、血液等）及药敏试验，涂片染色镜检，血清学检测肺炎链球菌荚膜多糖抗体水平，检测细菌特异基因。病毒学检查：病毒分离培养，快速检测（特异性抗原，血清特异性IgM、IgG），特异性基因检测嗜肺军团菌血清特异性抗体测定肺炎支原体特异性IgM检测聚合酶链检查(PCR)鼻咽分泌物分离、培养沙眼衣原体鼻咽分泌物分离培养、特异性抗原、抗体检测等

病原学检查55

pHPaO2SaO2PaCO2HCO3¯

判断呼吸衰竭

I型呼衰PaO2<=6.67KPaSaO2<85%II型呼衰PaO2<=6.67KPaSaO2<85%PaCO2>=6.67KPa

判断酸碱失衡

代谢性酸中毒呼吸性酸中毒严重者混合性酸中毒

血气分析(BloodGasAnalysis)56血常规：白细胞增高、中性粒细胞增高、核左移、胞浆有中毒颗粒提示细菌感染 白细胞正常或降低、淋巴细胞增高、出现变异淋巴细胞提示病毒感染C反应蛋白（CRP）升高提示细菌感染，非细菌感染上升不明显前降钙素（PCT）细菌感染时升高，抗生素治疗有效迅速下降外周血检查57

诊断(Diagnosis)58诊断

发热、咳嗽、呼吸急促的症状↗肺部听到中、细啰音↘X线有肺炎的改变

确诊肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重，是否有并发症

如反复发作者，查找原因，是否存在先天性或继发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病、营养性障碍、环境因素。59

鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)60支气管炎（Bronchitis)若鉴别困难，按肺炎治疗，胸片改变不明显支气管异物(ForeignBodyInspiration)若病程迁延，可合并肺炎，胸透、肺部CT、纤支镜肺结核(Tuberculosis)预防接种史，活动性肺结核接触史，卡疤，结核中毒症状，辅检，治疗效果支气管哮喘(BronchialAsthma)61不透射线的异物可立即显现。透射线的异物可根据临床表现做出诊断，如原因不明的肺不张、肺气肿、支气管肺炎及纵膈偏移等。胸透较胸片也有其优点，可动态观察纵膈改变情况。总气管或主支气管异物，吸气时可见纵隔变宽。一侧支气管异物，可见纵膈随呼吸摆动。胸部正、侧位断层有时可发现较小异物，必要时可做CT或超声检查，以帮助诊断。如果异物存留时间较长，难以明确诊断者，做气管镜检查对明确诊断是必要的。62*治疗(Treatment)63采取综合疗法，积极控制炎症，改善肺通气功能，防止并发症。治疗原则64㈠

一般治疗室内空气要流通温度18～20℃湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和电解质的补充（补液1/4张～1/5张，低钾时补钾）注意输液速度65细菌：明确为细菌感染或其它病原合并细菌感染1.原则有效、安全，使用药物前采集标本，根据病原菌选用敏感药物；选用药物在肺组织中有较高浓度，早期用药，适宜剂量，合适疗程；重症静脉联合用药2.常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类3.疗程：普通细菌1-2周或体温正常后5-7天，临床症状、体征消失后3天；金黄色葡萄球菌3-4周或体温正常后2-3周，有时总疗程>=6周；肺炎支原体2-3周。（二）控制感染66抗生素的选用选药与疗程病原 选药 疗程肺炎链球菌青霉素、阿莫西林头孢曲松7-10天 葡萄球菌 半合成青霉素、万古霉素 3-4周G-杆菌肺炎 羟氨苄青霉素、三代头孢菌素1-2周亚胺培南支原体 红霉素、阿奇霉素、罗红霉素 2-3周衣原体红霉素、阿奇霉素、罗红霉素 2-3周67病毒：目前无特效的抗病毒药三氮唑核苷（病毒唑10-15mg/kg/d,iv,im)干扰素（利分能100万单位，im,5-7天)中药鱼腥草制剂、双黄连制剂流感病毒磷酸奥司他韦（二）控制感染681.气道管理祛痰，雾化吸入，拍背，吸痰，支气管解痉剂，人工辅助呼吸，体外膜肺（ECMO）2.氧疗临床有发绀、呼吸增快等