腰椎管狭窄症详解演示文稿

腰椎管狭窄症详解演示文稿当前1页，总共104页。北京市第六医院（优选）腰椎管狭窄症当前2页，总共104页。北京市第六医院概述历史：

1910年Sumito报道软骨发育不全发生椎管狭窄1911年Bailey报道退行性变增生所产生椎管狭窄1937年Parker报道黄韧带肥厚产生的椎管狭窄1954年Verbiest对椎管狭窄症作了系统介绍当前3页，总共104页。北京市第六医院历史：1955年Shlesinger第一次提出骨性侧隐窝的概念1972年Epstein提出狭窄可因发育性和退变性所致，以退变性多见。并指出神经根嵌压于侧隐窝亦可引起根性神经痛。目前此观点被普遍接受。概述当前4页，总共104页。北京市第六医院分类根据病因分类原发性腰椎管狭窄（3%）继发性腰椎管狭窄（97%）当前5页，总共104页。北京市第六医院分类原发性腰椎管狭窄（3%）：由于先天椎管发育不全，以致椎管本身和神经根管矢状径狭窄，使脊神经根或马尾神经遭受刺激和压迫，出现一系列临床症状。当前6页，总共104页。北京市第六医院分类继发性腰椎管狭窄（97%）：由于后天因素（退变、外伤、失稳、畸形、新生物，炎症等）造成腰椎管内径小于正常值，产生一系列症状与体征。当前7页，总共104页。北京市第六医院分类原发性腰椎管狭窄常见病因为：1.先天性小椎管2.软骨发育不良3.先天性椎弓峡部裂及滑脱4.先天性脊柱裂当前8页，总共104页。北京市第六医院先天性小椎管当前9页，总共104页。北京市第六医院分类继发性腰椎管狭窄常见病因为：1.退行性变的脊椎骨性增生、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、侧隐窝狭窄、椎间盘病变等2.创伤因素致脊柱骨折所遗留的畸形3.椎弓峡部裂致椎体滑脱4.脊柱侧弯以及其他一些骨病（例如Paget’s病等）当前10页，总共104页。北京市第六医院分类根据临床症状和狭窄部位分类

中央型腰椎管狭窄：马尾间歇性跛行神经根管型腰椎管狭窄：坐骨神经痛混合型腰椎管狭窄：既有神经根受压，又有马尾神经受压当前11页，总共104页。北京市第六医院腰椎生理发育

出生时，腰椎管呈卵圆形，但随着人体发育、成长、负重、运动及其它活动而使腰部负荷增加，则促使腰椎椎管朝着增加力学负荷强度的方向发展，至成年时腰5、骶1的椎管大多呈三角形和三叶草型。当前12页，总共104页。北京市第六医院腰椎生理发育腰椎椎管发育过程当前13页，总共104页。北京市第六医院成人腰椎管形态示意图当前14页，总共104页。北京市第六医院解剖特点L1以下脊髓变为马尾神经，向下、后、外经神经根管出椎间孔椎管狭窄、小关节退变、增生可使神经根管及椎间孔狭窄，刺激或压迫马尾神经，出现相应症状当前15页，总共104页。北京市第六医院脊柱的结构和生理弯曲当前16页，总共104页。北京市第六医院腰椎及神经走行当前17页，总共104页。北京市第六医院解剖腰椎管：前壁：椎体后面、椎间盘后缘及后纵韧带侧壁：两侧椎弓根后壁：椎板、后关节和黄韧带椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血管及神经根，囊内腰2以上为脊髓圆锥及神经根，腰2以下为马尾神经。当前18页，总共104页。北京市第六医院腰椎管解剖当前19页，总共104页。北京市第六医院解剖侧隐窝（Lateralrecess）:椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要存在于三叶形椎管，即存在于下位两个腰椎处。侧隐窝分为上下两部分，上部为骨关节部，下部为骨性部。当前20页，总共104页。北京市第六医院侧隐窝解剖神经根、峡部及椎间孔马尾神经侧隐窝上关节突当前21页，总共104页。北京市第六医院解剖侧隐窝上部为骨关节部（盘-黄间隙）其前为椎间盘纤维环、椎体上后缘。后为上关节突冠状部、关节囊、黄韧带及下关节突前缘外为椎间孔狭窄部。内向硬脊膜囊开放。当前22页，总共104页。北京市第六医院解剖侧隐窝下部为骨性部其前为椎体后面；后为椎板峡部；内侧为硬膜囊；外侧为椎弓根；外下延续椎间孔内口，呈一扁三角形间隙。侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经。当前23页，总共104页。北京市第六医院

前纵韧带

当前24页，总共104页。北京市第六医院后纵韧带

当前25页，总共104页。北京市第六医院腰椎管狭窄症模式图当前26页，总共104页。北京市第六医院病理引起椎管狭窄的病理改变是多方面：1.椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突。2.关节突肥大增生，从后方造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。3.椎弓根短缩或内聚，造成椎管矢状径和横径狭窄。4.黄韧带增厚，从侧方、侧后方及后方造成椎管狭窄。当前27页，总共104页。北京市第六医院病理引起椎管狭窄的病理改变:5.椎板增厚，从侧后方及后方压迫硬膜及马尾神经。椎间盘退变致椎间隙变窄。6.椎体滑脱，由于上下椎体的相对前后移位而造成椎管狭窄。7.硬膜外病变（如硬膜外脂肪增生及纤维化，硬膜外束带、粘连等）造成椎管狭窄。当前28页，总共104页。北京市第六医院常见病理原因引起椎管狭窄正常椎管、硬膜囊、神经根椎管后方椎板、黄韧带肥厚引起椎管狭窄椎间小关节增生引起椎管狭窄椎管后缘增生引起椎管狭窄上关节突增生引起侧隐窝狭窄椎体后缘增生引起侧隐窝狭窄当前29页，总共104页。北京市第六医院常见病理原因引起椎管狭窄神经根被嵌压于膨出椎间盘和椎弓根之间当前30页，总共104页。北京市第六医院常见病理原因引起椎管狭窄Ａ处椎弓根压迫神经根Ｂ处小关节压迫神经根当前31页，总共104页。北京市第六医院当前32页，总共104页。北京市第六医院常见病理原因引起椎管狭窄半脱位的上关节尖端压迫神经根肥大增生的上关节突压迫神经根当前33页，总共104页。北京市第六医院临床表现症状1、间歇性跛行：当患者步行一定距离（数米-数百米）后，出现一侧和双侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行，但距离较正常人为短。因有间歇期，故名间歇性跛行。严重者不能下地行走。当前34页，总共104页。北京市第六医院临床表现间歇性跛行的鉴别活动血管性跛行神经性跛行行走远近端痛（腓肠肌痛）近远端痛（大腿小腿痛）上坡行走症状发展快症状出现迟休息站立时缓解坐位或卧位时缓解骑自行车症状加重症状不加重平卧缓解可能加重当前35页，总共104页。北京市第六医院临床表现症状2、腰部后伸受限及疼痛：当腰椎由中立位到后伸位时，椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管，椎管长度亦缩短2.2mm，椎间孔变窄，以致管腔内压力急剧增高，并由此出现各种症状。当前36页，总共104页。北京市第六医院临床表现症状3、主述与客观检查的不符合：病程早期，由于椎管狭窄使椎管及神经根管容积降至正常低限，当患者处于各种增加椎管内压的被迫体位时，主述多。而就诊时因经短暂休息，故客观检查常为阴性。当前37页，总共104页。北京市第六医院临床表现症状

4、除上述三大症状外，临床还可以出现以下症状和体征：

(1)腰部症状：主要表现为腰痛、无力、易疲劳，但屈颈试验阴性。(2)下肢根性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出症相似，尤以步行时为甚，但休息后缓解或消失。5、慢性病程反复发作。当前38页，总共104页。北京市第六医院临床表现体征：病人症状与体征多不一致，一般症状重而体征轻。病人常有脊柱侧弯、病处压痛，椎旁肌肉痉挛，腰后伸受限，腰过伸试验阳性是本症的重要体征。患侧足趾被伸肌力减弱，膝、踝放射减弱或亢进，受压神经支配区感觉减退。当前39页，总共104页。北京市第六医院临床表现体征：有些患者下肢肌肉萎缩、无力、鞍区麻木、肛门括约肌松弛，直腿抬高试验无明显的放射性疼痛。当前40页，总共104页。北京市第六医院辅助检查X线检查：脊柱曲度的改变椎间隙变窄椎体缘骨赘关节突关节退变肥大椎体滑脱神经根管狭窄伴有椎间关节半脱位当前41页，总共104页。北京市第六医院辅助检查上椎体下缘的后延线不是穿越下椎体上关节突的端，而是穿过中间；正位片显示：正常的“S”弧线消失当前42页，总共104页。北京市第六医院腰椎X线检查当前43页，总共104页。北京市第六医院辅助检查椎管造影:椎管造影在诊断椎管狭窄症中有重要价值。能直接在荧光透视下动态观察造影剂在椎管内流动情况。显示椎管、硬膜囊、神经根袖全貌。当前44页，总共104页。北京市第六医院辅助检查椎管造影:但椎管造影为有创性检查，患者不易接受。侧隐窝病变不能清晰显示，不能显示椎管横断面骨和神经根形态。当前45页，总共104页。北京市第六医院辅助检查椎管造影:腰椎管狭窄者椎管造影均有不同程度的造影剂充盈缺损。完全梗阻断处常呈幕帘状、笔尖状，弹头状样充盈缺损。完全梗阻断处常呈点滴状通过，其结果呈葫芦状、哑铃状或灯笼状等。当前46页，总共104页。北京市第六医院前屈后伸位造影对比当前47页，总共104页。北京市第六医院椎管造影当前48页，总共104页。北京市第六医院中央型椎管狭窄突出当前49页，总共104页。北京市第六医院椎管造影当前50页，总共104页。北京市第六医院造影斜位可清晰显示神经根袖当前51页，总共104页。北京市第六医院辅助检查CT检查:可取之处在于可准确显示异常组织的性质，直接显示椎间盘突出的真实性质和范围。可清楚地显示椎管横断面的骨性结构，对侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，椎间关节病变及神经孔周围极外型椎间盘突出的显示有独特的临床价值。当前52页，总共104页。北京市第六医院辅助检查CT检查:但此检查不足之处在于对软组织分辨率低，有假阳性情况。当前53页，总共104页。北京市第六医院正常腰椎ＣＴ٭椎体后方静脉孔处的骨质间隔，不要误认为后纵韧带骨化当前54页，总共104页。北京市第六医院椎管狭窄并间盘突出神经根侧隐窝椎间盘当前55页，总共104页。北京市第六医院椎管狭窄当前56页，总共104页。北京市第六医院CT:中央性椎管狭窄当前57页，总共104页。北京市第六医院侧隐窝狭窄当前58页，总共104页。北京市第六医院侧隐窝狭窄当前59页，总共104页。北京市第六医院辅助检查CTM检查:为了使诊断定位更准确，在用水溶性造影剂行椎管造影后，即进行CT检查。实践证明CTM能进一步提高诊断率。当前60页，总共104页。北京市第六医院辅助检查MRI检查此检查能进行横断面、矢状面、斜切面的扫描。软组织显示好，尤其对髓内病变诊断率高。当前61页，总共104页。北京市第六医院椎管狭窄硬膜囊受压当前62页，总共104页。北京市第六医院MRI：神经根管狭窄当前63页，总共104页。北京市第六医院腰椎管测量1.椎管前后径2.椎弓根间径3.椎管4.侧隐窝宽度5.椎板间径当前64页，总共104页。北京市第六医院辅助检查腰椎管测量：在脊柱横轴CT检查中，对椎管的大小可以从五方面分析：椎管前后径（矢状径）平均值16-17mm，下限11.5mm椎弓根间径（椎管横径）平均值20-30mm，下限16mm当前65页，总共104页。北京市第六医院辅助检查腰椎管测量：关节间径：L1约15（9-24）mmL3约18（9-27）mmL5约24（9-39）mm椎管面积测量：平均值2.1-2.4cm2，下限1.45cm２当前66页，总共104页。北京市第六医院辅助检查腰椎管测量：侧隐窝宽度L2约13（6-21）mmL3约12（6-18）mmL4约13（4-20）mmL5约7（2-15）mmS1约6（2-14）mm当前67页，总共104页。北京市第六医院诊断原发性腰椎管狭窄：临床症状特点：一般病例依据前述三大症状可作出较明确的诊断。X线平片：可明确显示椎管矢状径较正常为狭小，其绝对值小于15mm,甚至在12mm以下，个别病例不足10mm。脊髓造影：显示典型“蜂腰状”缺损，根袖受压及阶段性狭窄等影像。北京市第六医院当前68页，总共104页。北京市第六医院诊断继发性腰椎管狭窄：诊断要点与原发性腰椎管狭窄相似，均继发于各种病变之后，因此在诊断顺序上，应将原发病置于继发性椎管狭窄之前。当前69页，总共104页。北京市第六医院鉴别诊断椎间盘突出症：为最易混淆的疾患。其鉴别要点为：

1、本病一般不具有三大症状。2、根性症状十分剧烈，且出现相应体征改变。3、屈颈试验和直腿抬高试验多阳性，椎管狭窄症是则阴性，但根管严重狭窄者可为阳性。4、必要时可行MRI或脊髓造影检查。当前70页，总共104页。北京市第六医院鉴别诊断椎间盘突出症：在临床上二者伴发并不少见，约占15%到25%。如将临床上无症状的“突出”包括在内，则伴发率更高，可达40%以上。在伴发情况下，患者同时出现两组症状与体征，如能认真检查，在诊断上多无困难。当前71页，总共104页。北京市第六医院鉴别诊断坐骨神经盆腔出口狭窄症：其鉴别要点：腰部多无症状，腰椎后伸范围正常。压痛点主要位于环跳穴处。有典型的坐骨神经干受累症状。当前72页，总共104页。北京市第六医院鉴别诊断腰段继发性粘连性蛛网膜炎：本病同腰椎管狭窄有一定因果关系，椎管尤其当神经根管长期受压，可继发本病。并多从根袖处开始，逐渐发展至全蛛网膜下腔。因此，对一个长期患腰椎管狭窄症病例，如拟手术，则不一定需要在术前鉴别。当前73页，总共104页。北京市第六医院鉴别诊断其他：本病尚应与下腰椎不稳症、增生性脊椎炎、腰椎其他先天性畸形、腰椎感染及慢性腰肌劳损等鉴别。当前74页，总共104页。北京市第六医院鉴别诊断马尾部肿瘤：早期难以鉴别，中、晚期主要临床表现为：以持续性双下肢及膀胱直肠症状为特点。疼痛呈持续性加剧，尤以夜间为甚，非用强效止痛剂方可入眠。腰穿多显示蛛网膜下腔梗阻，蛋白含量升高及潘氏试验阳性。当前75页，总共104页。北京市第六医院自然史隐袭性可因创伤或过度的运动而出现症状加重。许多患者在X线片上有严重的椎管狭窄的表现，但主诉或体征很少。自愈性?27例未接受治疗的中等程度椎管狭窄(椎管前后径为11mm或更多)的患者中，经过4年的观察，其中19例(70%)没有变化，4例(15%)有改善，另有4例出现加重，但没有严重的后遗症。另一项手术和非手术治疗的前瞻性观察研究中，发现经过8一10年的非手术治疗，50%的患者的腰腿痛得以改善。当前76页，总共104页。北京市第六医院自然史渐进性在大多数患者中，无论接受何种治疗，3个月后出现疼痛缓解，但有少数患者经过12个月疼痛才缓解。然而随着时间的推移，接受非手术治疗的患者的病情可出现加重。已报道的研究结果提示大多数椎管狭窄患者的病程均较稳定，有15%一50%的患者在非手术治疗后可有一些改善。经适当的非手术治疗后症状仍有恶化是手术治疗的指征。当前77页，总共104页。北京市第六医院治疗一、保守治疗指征：适用于轻，中度腰椎管狭窄，对生活、工作影响不严重者。每个老年退行性腰椎管狭窄患者在发病早期都会经历保守治疗。当前78页，总共104页。北京市第六医院治疗一、保守治疗方法：1、卧床休息2、消炎止痛药物治疗3、物理治疗4、骨盆牵引5、腰背肌锻炼6、腰围保护当前79页，总共104页。北京市第六医院治疗一、保守治疗：1、卧床休息：发病初期卧床休息是一个较好的缓解症状的方法。卧床后局部静脉回流改善，无菌性炎症反应（充血、水肿）消退，椎管内的狭窄得以缓解，加上腰背肌放松，一般卧床2周主观症状会减轻。当前80页，总共104页。北京市第六医院治疗一、保守治疗：2、消炎止痛药物治疗：应用药物吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、奇曼丁、芬必得等，可部分缓解症状。硬膜外激素注射治疗也可缓解症症状。当前81页，总共104页。北京市第六医院治疗一、保守治疗：3、物理治疗：局部可消除炎症，解除肌肉痉挛，缓解症状，局部热敷也可使用。当前82页，总共104页。北京市第六医院治疗一、保守治疗：4、骨盆牵引：可拉开关节间和椎间距离以缓解受压神经，消除充血、水肿以达到缓解症状。当前83页，总共104页。北京市第六医院牵引当前84页，总共104页。北京市第六医院治疗一、保守治疗：5、腰背肌锻炼：脊柱的不稳定程度与腰背肌肌力、骨质疏松程度有关系。腰背肌锻炼目的在于加强腰椎稳定性，有助减缓脊柱退行性变的速度。当前85页，总共104页。北京市第六医院治疗一、保守治疗：5、腰背肌锻炼：腰肌强壮者临床症状一般较轻，而且发作次数减少，手术后锻炼腰背肌又可加快腰部功能的恢复以达到较好的疗效。当前86页，总共104页。北京市第六医院运动治疗仰卧位，头、双肘、双足支撑当前87页，总共104页。北京市第六医院运动治疗仰卧位，双手、双足支撑当前88页，总共104页。北京市第六医院运动治疗仰卧位，头、双足当前89页，总共104页。北京市第六医院运动治疗俯卧位，头肩及双下肢同时上翘。（燕飞）当前90页，总共104页。北京市第六医院治疗一、保守治疗：6、腰围保护:目的在于加强脊柱稳定性，对滑脱继发椎管狭窄者效果较好，使用后症状能迅速改善。但长期应用腰围可促使腰肌萎缩，会导致腰围依赖，因此，应避免长期使用腰围。当前91页，总共104页。北京市第六医院围腰支具当前92页，总共104页。北京市第六医院治疗二、手术治疗满意率60-90%，腰痛遗留率73%手术治疗指征：1.症状、体征严重影响生活、工作，经系统保守治疗3个月以上明显无效者。2.神经根和马尾神经广泛被压受损或瘫痪者。3.腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄者。4.椎管狭窄合并腰椎峡部不连与滑脱。5.经椎管造影、CT、MRI证实有局部明显狭窄伴有相应的临床症状者。当前93页，总共104页。北京市第六医院治疗二、手术治疗原则：