教学课件周围神经病

教学课件周围神经病第一页，共七十八页，2022年，8月28日解剖及生理周围神经系统：位于脊髓和脑干的软膜外的所有神经结构，即从脊髓腹侧和背侧发出的脊神经根组成的脊神经，以及从脑干腹外侧发出的脑神经，不包括嗅神经和视神经第二页，共七十八页，2022年，8月28日第三页，共七十八页，2022年，8月28日典型病例55岁女性患者，发作性右面部疼痛1年，洗脸，刷牙时多发，每次持续数秒至1分钟，突发突止，呈闪电样，刀割样疼痛，程度剧烈，有无痛间歇期。疼痛与进食无关。内科及神经系统体检均正常。颅脑MRI正常。诊断？治疗？第四页，共七十八页，2022年，8月28日

三叉神经痛

trigeminalneuralgia第五页，共七十八页，2022年，8月28日定义三叉神经痛（trigeminalneuralgia，TN）是面颊部三叉神经分布区内突发的、短暂的、反复发作的剧痛分原发性和继发性三叉神经痛。以原发性居多第六页，共七十八页，2022年，8月28日

解剖是混合神经，由粗大的感觉根和细小的运动根组成三叉神经感觉纤维由眼支、上颌支和下颌支组成。分别由眶上裂、圆孔、卵圆孔出颅，支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的面部感觉三叉神经运动纤维由桥脑中部的运动核发出，走行与下颌支相同。支配咀嚼肌运动第七页，共七十八页，2022年，8月28日第八页，共七十八页，2022年，8月28日三叉神经分布图第九页，共七十八页，2022年，8月28日第十页，共七十八页，2022年，8月28日病因中枢学说：由于TN突发突止、无预兆、时间短、间歇期完全正常、服用抗癫痫药物有效，故有人认为TN是一种感觉性癫痫，病变在中枢周围学说：认为病变在三叉神经的外周，包括后根、半月神经节及周围分支。病因有病毒感染、压迫等第十一页，共七十八页，2022年，8月28日病因机械性压迫或牵拉三叉神经根，主要是临近的血管压迫三叉神经根(80%是小脑上动脉)动脉硬化引起三叉神经的供血不足多数资料表明血管压迫三叉神经根是原发性三叉神经痛的主要病因

第十二页，共七十八页，2022年，8月28日第十三页，共七十八页，2022年，8月28日流行病学中、老年人多见，40岁以上者占70～80%女性多，约为男性的2-3倍多为单侧第二、三支最常受累第十四页，共七十八页，2022年，8月28日临床表现症状看病理：脱髓鞘的轴突与邻近无髓鞘纤维之间发生“短路”起病形式：突发突止，无先兆疼痛性质：电击样、刀割样、撕裂样剧痛持续时间：数秒钟或1-2分钟，间歇期正常疼痛部位：面颊、上下颌、舌部最明显发作周期：病程越长，缓解期越短

第十五页，共七十八页，2022年，8月28日临床表现第十六页，共七十八页，2022年，8月28日临床表现扳机点

triggerzone:

病侧三叉神经分布区某处特别敏感，如嘴唇、口角、鼻翼、面颊、牙齿、舌等，轻微刺激即可引起疼痛发作。这些敏感区称为“扳机点”洗脸、刷牙易诱发上颌支疼痛发作说话、咀嚼、打呵欠易诱发下颌支疼痛发作第十七页，共七十八页，2022年，8月28日临床表现痛性抽搐

ticdouloureux

：严重的三叉神经痛发作时，面部肌肉反射性抽搐，口角被牵向患侧，伴面部发红、皮温升高、结膜充血和流泪现象第十八页，共七十八页，2022年，8月28日诊断中老年患者三叉神经Ⅱ、Ⅲ支分布区突发、短暂、反复发作的剧痛有扳机点间歇期正常无三叉神经损害的阳性体征第十九页，共七十八页，2022年，8月28日实验室及其他检查MRI检查第二十页，共七十八页，2022年，8月28日治疗治疗看病因：1、感觉性癫痫，病变在中枢2、血管压迫三叉神经根是原发性三叉神经痛的主要病因药物治疗封闭治疗射频电凝治疗微血管减压术三叉神经感觉根切断术第二十一页，共七十八页，2022年，8月28日药物治疗原发性三叉神经痛首选药物治疗药物首选卡马西平carbamazepine

用法：起始剂量0.1g，3次/d。以后每天增加0.1g

，直到疼痛控制，最大剂量１g/d

。然后逐渐减量，找出最小维持量，一般0.6-0.8g/d

。有效率约70%。注意药物副作用其它药物：苯妥英钠、氯硝安定、维生素B12

、七叶莲等

第二十二页，共七十八页，2022年，8月28日封闭治疗

三叉神经封闭是注射药物于神经分支或半月神经节，使之发生变性。封闭后面部感觉缺失，从而获得止痛效果。药物有甘油、无水酒精等周围支封闭：操作简便安全，疗效维持时间短，复发率高半月神经节封闭：操作困难，止痛效果较为持久，但常有失败或产生角膜炎和其它脑神经麻痹的危险第二十三页，共七十八页，2022年，8月28日射频电凝术

利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，选择性地破坏半月神经节内传导痛温觉的无髓鞘细纤维，保存对热力抵抗力较大的传导触觉的有髓鞘粗纤维

1972年Sweet和Nugent首先应用。疗效约90％。约20％患者可出现面部感觉异常、角膜炎、咀嚼无力、复视等并发症第二十四页，共七十八页，2022年，8月28日微血管减压术

Jannetta认为三叉神经痛是由于三叉神经根部存在血管压迫所致，于1966年开始行三叉神经微血管减压术（MVD），获得良好的疗效。近年来认为不仅是动脉，静脉也可引起搏动性和跨过性压迫和神经扭曲

目前MVD已确定为三叉神经痛的正规治疗。疗效约80-95%，复发率5%以下。并发症有听力下降、眼动神经麻痹、气栓等第二十五页，共七十八页，2022年，8月28日护理诊断措施

疼痛：面颊、上下颌及舌疼痛与三叉神经受损有关，措施：〔1〕心理支持；〔2〕减少刺激；〔3〕用药观察护理2.焦虑：与疼痛反复频繁发作有关第二十六页，共七十八页，2022年，8月28日保健指导1.疾病知识指导：帮助掌握本病有关知识及自我护理方法2.避免诱因：环境舒适、充足睡眠。生活规律，动作轻柔，合理饮食。3.合理用药，每月复查血象及肝功能。4.出现不适及时就诊第二十七页，共七十八页，2022年，8月28日总结与思考题

1.

扳机点？

2.

痛性抽搐？

3.原发性与继发性三叉神经痛的鉴别？

4.三叉神经痛的药物治疗

第二十八页，共七十八页，2022年，8月28日第二十九页，共七十八页，2022年，8月28日

idiopathicfacialpalsy特发性面神经麻痹

湖北医药学院护理学院内科教研室倪艳桃

第三十页，共七十八页，2022年，8月28日请描述此患者体征第三十一页，共七十八页，2022年，8月28日定义简称面神经炎或Bell麻痹指茎乳孔以上面神经管内段面神经的急性非化脓性炎症第三十二页，共七十八页，2022年，8月28日

解剖是混合神经，由粗大的运动根和细小的中间神经组成

有四种纤维成分：

躯体运动纤维：支配面部表情肌的随意运动

内脏运动纤维：支配泪腺、颌下腺、舌下腺分泌

内脏感觉纤维：传导同侧舌前2/3的味觉躯体感觉纤维：传导表情肌的本体感觉和耳屏前部皮肤的浅感觉第三十三页，共七十八页，2022年，8月28日面神经分布图

第三十四页，共七十八页，2022年，8月28日病因内在因素：面神经管是颞骨岩部一狭长的骨性隧道。岩骨发育异常，面神经管可能更为狭窄外在因素：风寒刺激、病毒感染或自主神经功能紊乱等，导致面神经的滋养微血管痉挛，面神经缺血、缺氧第三十五页，共七十八页，2022年，8月28日病理主要为面神经的水肿、脱髓鞘严重者有不同程度的轴突变性第三十六页，共七十八页，2022年，8月28日临床表现症状看病理：主要为面神经的水肿、脱髓鞘主要表现：

一侧面部表情肌完全瘫痪

动：六不能不能皱额、皱眉、闭目（额肌和眼轮匝肌瘫痪）不能示齿、吹哨、鼓腮(颊肌、口开大肌和口轮匝肌瘫痪)

静：患侧额纹浅、眼裂大、鼻唇沟浅、口角下垂Bell征第三十七页，共七十八页，2022年，8月28日临床表现鼓索神经以上病变

除同侧周围性面瘫外，还有同侧舌前2/3味觉障碍、唾液腺分泌障碍蹬骨肌支以上病变

除上述症状（面瘫、味觉障碍和唾液腺分泌障碍）外，还有同侧听觉过敏膝状神经节病变

除上述症状（面瘫、味觉障碍和唾液腺分泌障碍、听觉过敏）外，还有泪腺分泌障碍、耳内及耳后疼痛、外耳道及耳廓疱疹。即Hunt综合征第三十八页，共七十八页，2022年，8月28日辅助检查面神经传导速度检查：病侧肌电动作电位M波幅为正常侧30％以上者恢复较快，否则较慢.第三十九页，共七十八页，2022年，8月28日诊断要点：急起的周围性面瘫，可能有听觉改变或疱疹无其他颅神经受损症状及肢体功能和感觉障碍

第四十页，共七十八页，2022年，8月28日治疗治疗看病因：风寒刺激、病毒感染早期以改善局部血液循环、消除面神经的炎症和水肿为主，后期以促进神经机能恢复为原则

治疗方法：①药物②理疗③康复治疗第四十一页，共七十八页，2022年，8月28日治疗激素治疗：

可减轻面神经水肿、促进神经功能恢复，应尽早使用强的松1mg/kg/d口服，或地塞米松10~20mg/d静滴，

7-10天为一个疗程神经营养药物：维生素B1

、维生素B12

抗病毒治疗：

Hunt综合征。阿昔洛韦，疗程7-10天第四十二页，共七十八页，2022年，8月28日治疗理疗：急性期：茎乳孔附近超短波疗法、红外线照射恢复期：针灸、直流电碘离子导入康复治疗及功能锻炼预防并发症：应用眼药水、眼膏和眼罩，防止发生暴露性结、角膜炎第四十三页，共七十八页，2022年，8月28日预防增强体质，寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖，避免头朝风口、窗隙久坐或睡眠，以防发病或复发

第四十四页，共七十八页，2022年，8月28日预后预后良好：多数患者于起病1～3周后开始恢复，1～2月内痊愈第四十五页，共七十八页，2022年，8月28日影响预后的因素1、年轻患者，面瘫不完全，有吹风受凉史者预后较好2、老年患者，面瘫完全，病初有耳后或乳突疼痛，合并HBP、DM、者预后差3、病侧肌电动作电位M波幅为正常侧30％以上者恢复较快，否则较慢.第四十六页，共七十八页，2022年，8月28日护理诊断及措施1.自我形象紊乱与口角歪斜有关措施：〔1〕心理护理

〔2〕生活护理

〔3〕功能锻练2.疼痛与病变累及膝状神经节有关。第四十七页，共七十八页，2022年，8月28日保健指导1.让其了解相关知识及自我护理方法。2.心理护理3.防止受凉、感冒，注意保暖。4.饮食护理。5.功能锻炼。第四十八页，共七十八页，2022年，8月28日第四十九页，共七十八页，2022年，8月28日

Guillain-Barre综合征﹙GBS﹚

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病吉兰巴雷综合征第五十页，共七十八页，2022年，8月28日定义

又称Guillain-Barre综合征﹙GBS﹚，是一种自身免疫介导的周围神经病.第五十一页，共七十八页，2022年，8月28日病因及发病机制

病因：可能与空肠弯曲菌(campylobacterjejuni，CJ)或病毒感染有关。腹泻发病机制：病原体某些组分与周围神经组分相似。机体对感染的病原体发生免疫反应时，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，错误地对周围神经组分发生免疫反应，引起周围神经脱髓鞘第五十二页，共七十八页，2022年，8月28日病理周围神经组织小血管淋巴细胞,巨噬细胞浸润,神经纤维脱髓鞘,严重者可发生轴突变性.第五十三页，共七十八页，2022年，8月28日流行病学发病率1-1.5/10万多见于儿童和青少年，另一个高峰是45-60岁老人男性患病较多，男女之比为2.5

：1夏秋季好发第五十四页，共七十八页，2022年，8月28日临床表现病前1-3周有呼吸道、肠道感染或疫苗接种史症状看病理急性或亚急性起病肢体对称性、弛缓性瘫痪感觉障碍脑神经麻痹自主神经症状第五十五页，共七十八页，2022年，8月28日临床表现---运动障碍肢体对称性、弛缓性瘫痪通常从双下肢开始，一般近端重于远端，多于数日至2周达高峰病情危重者在1-2日内迅速进展，出现四肢完全性瘫痪、呼吸肌和吞咽肌麻痹而危及生命第五十六页，共七十八页，2022年，8月28日临床表现---感觉障碍感觉障碍不如运动症状明显主观感觉异常多见。如烧灼感、麻木、刺痛和各种不适感，约30%患者有肌肉疼痛客观感觉障碍较少见。可呈手套袜子样分布，震动觉和关节运动觉障碍更少见第五十七页，共七十八页，2022年，8月28日临床表现---脑神经麻痹双侧周围性面瘫最常见，其次是延髓麻痹。眼肌及舌肌瘫痪较少见少数患者可以脑神经麻痹为首发症状第五十八页，共七十八页，2022年，8月28日临床表现---自主神经功能紊乱常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍严重者可见窦性心动过速、体位性低血压或高血压第五十九页，共七十八页，2022年，8月28日辅助检查CSF蛋白-细胞分离NCV和EMG腓肠神经活检第六十页，共七十八页，2022年，8月28日辅助检查CSF蛋白-细胞分离现象：即脑脊液蛋白含量增高而细胞数正常，是本病的的特征性表现。病后第3周最明显。第六十一页，共七十八页，2022年，8月28日辅助检查NCV和EMG：对GBS的诊断及确定原发性脱髓鞘很重要①脱髓鞘可见神经传导速度NCV减慢，常>60-70％，远端潜伏期延长，波幅正常②轴突损害则表现远端波幅减低F波改变常代表神经近端或神经根损害第六十二页，共七十八页，2022年，8月28日辅助检查腓肠神经活检：发现脱髓鞘及炎性细胞浸润可提示GBS。但腓肠神经是感觉神经，GBS以运动神经受累为主，因此活检结果仅作参考第六十三页，共七十八页，2022年，8月28日诊断病前1-4周有感染史急性或亚急性起病四肢对称性、迟缓性瘫痪CSF蛋白-细胞分离早期F波或H反射延迟或消失第六十四页，共七十八页，2022年，8月28日治疗病因治疗辅助呼吸抢救呼吸肌麻痹是关键对症治疗和预防并发症第六十五页，共七十八页，2022年，8月28日治疗病因治疗：

抑制免疫反应，消除致病因子对神经的损害，促进神经再生①血浆置换

②免疫球蛋白静脉滴注

用法：400mg/kg/d×5天③皮质类固醇

用法：甲基泼尼松龙500mg/d×5-7天地塞米松10mg/d×7-10天第六十六页，共七十八页，2022年，8月28日治疗辅助呼吸：呼吸肌麻痹是GBS的主要危险。重症患者应密切观察呼吸情况当患者出现明显呼吸困难、气短，动脉血氧分压低于70mmHg时，应行辅助呼吸，气管插管或气管切开对症治疗和预防并发症

第六十七页，共七十八页，2022年，8月28日护理诊断低效性呼吸型态躯体移动障碍恐惧吞咽障碍清理呼吸道无效第六十八页，共七十八页，2022年，8月28日护理措施低效性呼吸型态给氧保持呼吸道通畅准备抢救用物病情监测密切观察呼吸困难程度，病人出现缺氧症状，动脉血氧分压低于70mmHg，应及早使用呼吸机呼吸的管理：根据病人的情况及血气分析资料，适当调节呼吸机的通气量和压力；保持呼吸机各连接部位通畅；定时