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文档简介

Piper疲乏修订量表[复制]以下问题是对您的疲乏情况的评估。请您尽能力回答每一个问题,并选择最合适您现在情况的一个数字,谢谢。

说明:0表示没有,10表示非常严重。各分值代表的疲乏严重性程度:0表示没有,1-3表示轻度,4-6表示中度,7-10表示重度。姓名:__________

年龄:______岁

住院号:___________

诊断:____________

第_____次住院

放疗次数:_____次

1.您现在感到疲乏吗?[单选题]*○有○没有(若没有,则无需回答以下问题)2.您现在所感到的疲乏维持多久了?[单选题]*○分钟○小时○星期○月○其他(请注明)_________________*3.您现在感到的疲乏,为您带来多大程度的忧虑?[单选题]*○0毫不忧虑○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10非常忧虑4.您现在感到的疲乏,有没有妨碍您完成工作或学习活动的能力?影响有多大?[单选题]*○0毫无影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10影响非常大5.您现在感到的疲乏,有没有妨碍您探望朋友或与朋友的社交活动?影响有多大?[单选题]*○0毫无影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10影响非常大6.您现在感到的疲乏,有没有影响您的性生活?[单选题]*○有(请回答第7题)○没有(请回答第8题)(请跳至第8题)○不适用(请回答第8题)(请跳至第8题)7.如第6题回答“有”,其影响力有多大?[单选题]*○0毫无影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10影响非常大8.总体而言,您现在感到的疲乏,有没有妨碍您自己喜欢的事?影响有多大?[单选题]*○0毫无影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10影响非常大9.你您如何形容您现在感到的疲乏?您疲乏的程度和严重性达到什么程度?[单选题]*○0轻度○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10严重10.您所感到的疲乏有多大程度是[单选题]*○0令自己愉快的○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10令自己非常不愉快的11.您所感到的疲乏有多大程度是[单选题]*○0并不惹自己讨厌的○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10惹自己讨厌的12.您所感到的疲乏有多大程度是[单选题]*○0没有破坏性的○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10有破坏性的13.您所感到的疲乏有多大程度是[单选题]*○0正面的○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10负面的14.您所感到的疲乏有多大程度是[单选题]*○0正常的○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10异常的15.您现在有多大程度感到[单选题]*○0身体强壮○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10身体虚弱16.您现在多大程度感到[单选题]*○0清醒○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10有睡意17.您现在多大程度感到[单选题]*○0有冲劲○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10懒洋洋18.您现在多大程度感到[单选题]*○0有精神○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10疲倦19.您现在多大程度感到[单选题]*○0有活力○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10无活力20.您现在多大程度感到[单选题]*○0有耐性○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10不耐烦21.您现在多大程度感到[单选题]*○0轻松○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10紧张22.您现在多大程度感到[单选题]*○0开心○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10抑郁23.您现在多大程度感到[单选题]*○0能够集中精神○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10难以集中精神24.您现在多大程度感到[单选题]*○0记忆

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