BRM人为因素的资料

BRM人为因素的资料第1页/共86页人为因素（HumanFactor）什么是人为因素？为什么要学习人为因素？第2页/共86页什么是人为因素狭义的人为因素指:人机系统中的人这个要素，它包括人本身和人与机之间的关系。广义的人为因素指:研究以人为中心的人机系统的学科或研究方法。what第3页/共86页IMO对人的因素的定义包括了六个方面：A.人的错误（不符合系统正常运行的要求或违背了正确的操作规程，导致不可接受的后果）B.人的行为能力的降低（因生理或心理因素的影响而导致不能正常发挥能力与作用）第4页/共86页C.不适应海上环境（因海上自然环境险恶、船舶硬件设计的问题或操作不良产生问题）D.安全管理中的问题（经验不足、处理不当、缺乏联系与协调等）E.船舶运营中的问题（计划不周、指挥不当、规章制度执行不力、人力不足、监督检查不到位等）F.脑力劳动（精神）中的问题（缺乏情景意识、错误判断局面等）第5页/共86页人为因素分析理论1.失误链原理2.墨菲定律3.多米诺效应4.

SHELL模型5.REASON模型6.人为差错冰山理论第6页/共86页FormationoftheErrorChainandOccurrenceoftheAccident

失误链的形成与事故的发生事故常规情况增长期临界期性能降低期潜在因素易出错的不安全行为的前提条件出错流程管理第7页/共86页 Maritimeaccidentsordisastersareveryseldomtheresultofasingleevent.

海上事故或灾难很管理少是由一个事件造成的

Theyarealmostalwaystheresultofseriesofnon-seriousincident;theculminationofanERRORCHAIN.

它们几乎总是由一系列不严重的事件导致的;它们是过失链发展的最终结果第8页/共86页MarineAccidents（海上事故）第9页/共86页墨菲定律如果任何事情可能出差错，它就一定会出差错。第10页/共86页如果几件事都有可能出错的话，那最后出错的一定是那件最昂贵的事。如果你预见到了三种可能出错的问题，并采取了措施，那么第四种可能出错的问题即将来临。每一种解决方法都会带来新的问题。所有发生的差错看起来都很正常。看起来要超越墨菲定律，实质上是不可能的。（不要心存侥幸）墨菲定律第11页/共86页多米诺效应DominoEffects第12页/共86页SHELL模型HS＝软件H＝硬件E＝环境L＝人LLSE第13页/共86页SHELL模型人是SHELL模型的中枢，那么其它部分必须适应它，并与这个中心部分相配合。人与硬件：是指系统中的人与结构体之间的界面，这个界面考虑得最多。例如座位设计符合人的特点，显示器要符合使用者的视觉和信息处理的习惯。人与软件：指系统中人与非结构体（如程序、手册、工作单卡、计算机应用程序等）之间的界面。

人与环境：航空系统在广泛的管理、政治和经济制约下运行。包括各种自然环境（灯光、照明、噪声、通风）和非自然环境因素等。人与人界面：关注的是领导、班组合作、团队工作和个人之间的相互作用等。

第14页/共86页潜在失效潜在失效现行和潜在失效防线被突破或缺少防线组织因素不安全的监督不安全行为的前提不安全行为事故和损伤现行失效REASON模型第15页/共86页REASON模型两种失效形式，现行失效和潜在失效。现行失效是指具有直接负面影响的差错和违章行为，通常是生产一线的工作者所为。潜在失效是指远在事故发生之前的措施和决策所隐藏的危险。它通常产生于管理当局、公司决策层、生产管理层。

第16页/共86页一次大事件的发生是由若干小事件堆积而成

人为差错冰山理论事故

报告的重要事件未报告的事件第17页/共86页差错冰山重大的事件和事故都有着相同的背景；露在表面的冰山只是我们看的见的一角；隐藏在海水下的巨大冰山实体才是可怕的随时将撞沉大船的因素。第18页/共86页值得借鉴的一些数据与资料

为了改进安全工作，近年来上海事大学和上海港引航站和中集/上远共同采用国际海事组织推荐的“规范化（综合）安全评估方法”（FormalSafetyAssessment,FSA）对2003年至2013年期间的上海港船舶引航安全和2003至2013年中集/上远的航行安全情况进行了调查研究，并就相应的安全情况进行了研究与分析。第19页/共86页

在课题的调查研究工作中，有些统计数据很有实际意义，对分析和了解船舶引航安全管理工作和引航员与驾驶员的实际操作有一定的启示第20页/共86页

在1995-2003年所有的引航事故的影响因素中，引航员因素、他船因素、自然因素分列前三位。

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在碰撞事故中，引航员人为因素为最大影响因素，达到了98.81%，其次为他船因素（80.1%)第22页/共86页

在所有的触损事故的影响因素中，引航员人为因素也为最大影响因素（97.09%），自然原因为i第二影响因素(47.67%)第23页/共86页公司事故原因统计分析的结果

从事故原因数据的统计分析可以看出，在所有各类事故中，涉及自己公司船员原因的占事故总数的69.57％，加上引航员、他船船员和其他第三方人员的因素，实际上有86.4%的事故涉及人的因素；在船舶碰撞事故中，涉及人的因素达到了95.6%。换言之，人的因素在事故的所有原因中占居了第一位。第24页/共86页不同航行区域的事故率分布情况第25页/共86页涉及人因素事故率的分布情况第26页/共86页人的信息处理模式知觉短时记忆实施方案决策及方案选择长期记忆记忆感觉器官短时储存反馈注意力资源反应因素厂房设备环境交流技能处境其它刺激人的特性可以删除第27页/共86页感觉感觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反应。感觉包括视觉、听觉、嗅觉、味觉和触觉，其共性在于：单一性：一种感觉器官只能接受一种刺激，识别一种特征。局限性：刺激强度应在一定范围内。适应性：感觉器官经过连续刺激一段时间后，产生适应性现象，敏感性降低；关联性：各个感觉器官同时接受信息时，会产生相互影响。相对性：各个感觉器官对其感受信号变化的感觉，不取决于变化的绝对量，而取决于变化的相对量。

可以删除第28页/共86页知觉知觉是在感觉的基础上对客观事物所产生的高一级认识，它在很大程度上受到人的知识、经验、情绪、态度等因素的制约和影响。知觉有如下基本特性：整体性：把知觉对象各种属性、各个部分知觉成为统一的有机整体。理解性：根据已有的知识经验去理解当前的感知对象。恒常性：知觉的条件在一定范围内变化时，知觉的映象仍然保持相对不变。选择性：人们总是按照某种需要或目的主动地、有意识地选择其中少数事物作为知觉的对象。可以删除第29页/共86页

视觉在人们认知世界的过程中，约有80%以上的信息是通过视觉系统获得的，因此视觉系统是人与世界相联系的最主要的途径。人的视觉指标：视力、视角、视野和视力范围。对视觉产生重要影响的因素包括：视觉对象的尺寸、位置、色彩、信号的多寡、是否移动等；环境因素有照度、光强、是否产生眩光等。可以删除第30页/共86页

眼睛保护根据国家有关规定，在从事以下作业时，应对眼睛采取必要的保护措施。如：从事能够产生碎屑飞溅的机械加工作业时，操作人员及相关人员应戴安全保护镜；有酸、碱或其它危险液体溅到脸上或眼睛上的区域；电瓶车间程序要求必须戴防溅护目镜和面罩防止酸液溅到脸上和眼睛上；用高压空气进行清洁工作；喷涂、喷雾清洗工作；焊接工作时要求戴护目镜，头盔和面罩可以删除第31页/共86页

听觉听觉是仅次于视觉的重要感知途径，其独特的感知方式，可弥补视觉通道的不足。听觉特点：听觉接受信息的无方向性，可以接受来自任何方向的声信号；听觉的辨别：在良好的环境中，听觉器官能察觉最小声音强度变化约为0.5dB；频率越高，频率的变化越不容易辨别。听觉具有方向辨别能力，可通过传到两耳中的时间差辨别方位；听觉可以感知声源的距离，可以通过声强的变化判断声源的距离；听觉的掩蔽效应：当有两个声音同时出现时，听觉选择声强度大的一个。当声音的响度相等频率不同时，选择高频声音。可以删除第32页/共86页

噪声的危害噪声对听觉的影响：大于85分贝（db）的噪声就会造成人身伤害。人的听觉系统是噪音最敏感的系统，主要表现为：听觉疲劳：在噪声的作用下，听觉的敏感性下降，但离开后可恢复。噪声性耳聋：长期在噪声环境中工作产生的听觉疲劳，不能及时恢复，而造成耳聋。爆发性耳聋：听觉器官遭受巨大声压且拌有强烈冲击波的声音作用时，鼓膜内外产生较大压差，导致鼓膜破裂，双耳完全失听。噪声对人生理的影响：对中枢神经系统、心血管系统、消化系统、呼吸系统和视觉器官均产生不良影响。噪声对心理的影响：会引起不愉快的心理情绪。噪声对语言通信的影响：干扰语言通讯。可以删除第33页/共86页

人的记忆力记忆是信息的贮存，是指至少一次或反复多次能够回想起某种思维的能力。记忆可分为以下类型：感觉性记忆：指在实际的感觉体验以后，在脑的感觉区保留很短时间的感觉信号而言。在脑内保留的时间极短，常在不到一秒时间内即被新的信息所取代，它也可以被用于进一步分析，以筛出重要的信息，这是记忆的初级阶段。短期记忆：指对少量信息每次能持续几秒种到一分钟或更长一些时间的记忆而言。其重要特征是在此贮存中的信息是属于即时应用性的，不需要长期记忆贮存中的信息那样去动脑筋搜索它。长期记忆：指那些好久以后能够回忆起来的贮存在脑里的信息，有的信息可以终生不忘。可以删除第34页/共86页遗忘曲线学习曲线学习和遗忘曲线学习次数0%100%100%0%自从最后一次学习的时间学习百分比记忆百分比可以删除第35页/共86页信息记忆效果低高顺序记住的可能性开始结束信息记忆排序：最后的信息最容易记住开始的信息记忆效果次之中间信息记忆效果最差建议：当你传递信息时，请在最后或开始提供最重要的信息。可以删除第36页/共86页知识（记忆）的获取途径仅仅依靠听，你只能获取20％的内容；仅仅依靠看，你只能获取40％的内容；靠听和看你能获取50％的知识内容；靠你准备好了去讲给别人听，你能获取80％的记忆；如果你亲自动手去做了，你能获取90％知识；所以说：动手是最重要的。可以删除第37页/共86页

信息处理过程中的人为差错倾向感觉器官接受的信息量大，而大脑处理信息能力低，处理过程中出现“卡脖”现象。为了适应中枢的低处理能力，在预处理阶段要对接受的信息进行取舍、压缩处理。易出现以下倾向：简单化：人具有图省力、把事物简单化的倾向。如在工作中把自认为与当前操作无关的步骤舍弃。依赖性：人具有以依赖性，喜欢依赖他人，如对上下级和同事，或依赖于它物，如规程，说明书等。选择性：对输入信息进行迅速扫描选择，按信息的轻重缓急排队处理和记忆。这使得人们的注意力过分集中某些特定的东西而忽视其它。经验与熟练：对于某项操作达到熟练以后，可以不经过大脑处理而下意识直接行动。这一方面有利于高效工作，另一方面这种条件反射式的行为在一些应急情况下是有害的。简单推断：当眼前的事物与记忆中的过去经验相符合时，就认为事物将按经验的那样发展下去，而其余的可能性不加考虑而排斥。可以删除第38页/共86页压力与工作绩效的关系压力人的表现低高坏好最佳表现危险危险第39页/共86页

疲劳疲劳是由高度紧张的连续工作并超过一定限度时产生劳动机能衰退现象。疲劳是身体对长期体力上和心理上承受压力的反应，它是一个逐步积累的过程。疲劳分成急性和慢性两类：急性疲劳：这类疲劳是由于某项工作引发的激烈的体力或心理活动的结果，这类工作属于短暂性的，通常以小时计算。通过休息如睡一晚上好觉，就可以恢复疲劳。慢性疲劳：这类疲劳已出现一段时间，要恢复或消除疲劳源则需要很长一段时间的休息。我们每个人都有一个承受疲劳的门槛极限，它会随着我们年龄的增长而缓慢减少。疲劳症状：注意力下降，记忆力减弱，心态变得孤僻等等。疲劳的原因：超生理负荷的激烈动作和持久的体力或脑力劳动、工作单调、高强度的压力、温度、噪音、振动、强烈或微弱的灯光、倒班、身体状况等。

第40页/共86页正常班生理节奏061222612清醒睡眠睡眠睡眠清醒061222612倒班体温清醒睡眠清醒睡眠体温第41页/共86页十二条有害的人为因素缺乏交流骄傲自满缺乏知识注意力分散缺乏团队精神疲劳缺乏资源承受时间压力缺乏主见和权威紧张/压力缺乏意识有害的惯例这块可以作为解决问题那一块，结合每一条后面的解决措施叙述。第42页/共86页1缺乏交流我猜，白班可以完成安装盖板的工作。第43页/共86页缺乏交流解决方法要用记录本、工作单等记录形式进行交接，不能口头交接；接班者要多提出问题，一定要问清楚你的疑虑，并得到满意的回答；检查一下上一班的施工并确认其工作记录，回到前三步施工；不要去做任何假设。第44页/共86页2骄傲自满我已经在这里检查过1000遍了，从来就没有发现任何问题。从压力壁板处拆下42#盖板，检查升降舵钢索的磨损情况。第45页/共86页骄傲自满解决方法坚持按工卡施工，做一项画一项，不要签署你未做的任何工作。锻炼自己能够发现缺陷。要想到没检查过的就可能有问题存在。提高责任心，重要部位要互检和专职检验，干部和检验员要常到现场。第46页/共86页3缺乏足够的知识这是我弄弯的第三个扳手了！接下去该如何做？第47页/共86页缺乏知识解决方法提出自己的培训需求；使用最新的维修手册；无法胜任的工作要敢于说出，请值班工程师或有经验的师傅帮助；平时应多积累，自学并敢于讨教，多跟有经验的师傅学习。第48页/共86页4注意力分散嗨！你老婆的电话。第49页/共86页注意力分散解决方法不随意停止你的工作，不要随意打断人家的工作过程；未完成的工作要做好标记；当你重新回来工作时，要重复前三步；使用详细的检查单；中断过的工作要实行复查（互查、自查）。第50页/共86页5缺乏团队精神我认为，你是想让他左转？--右转？第51页/共86页缺乏团队精神解决方法小组分工要明确，共同讨论该做什么，谁做，如何做；要确定每一人都知道，并同意需要做的工作；不要轻易干涉他人的工作，不要摆资格和摆干部架式，要有互助的精神并尊重他人。第52页/共86页6疲劳很高兴，连续两个班终于结束了。第53页/共86页疲劳解决方法知道疲劳症状，对照检查自己和同事；做好工作安排，避免在生物节奏最低潮时干非常复杂的工作；请其他人核查你的工作。确实累了，向上级报告，一定要停止你的施工，并做好记录和标志；

睡眠和体育锻炼要有规律性，上班前要保证休息。第54页/共86页7缺乏资源我们没有左侧滑撬的航材备件，所以我认为，我们也不得不这样做了。第55页/共86页缺乏资源解决方法常用消耗件要补齐，尽量保证MEL的部件；航材部门要建立好互援的渠道；施工前要提早做好生产准备，开始就检查可疑的区域，AOG订购所需的航材；按标准放行，该修理的一定要维修。第56页/共86页8承受时间压力赶紧，否则我们又要延误了。第57页/共86页承受时间压力解决方法记住：做好你的工作，安全才是最重要的；做好施工前的准备；平时就要练好本领；请求别人支援；要敢于说出自己的担忧。第58页/共86页9缺乏主见和权威听着，我拥有这架飞机，并且我说它没有严重的渗漏。第59页/共86页缺乏主见和权威解决方法要坚持自己对故障危害的判断，该停飞的一定要停飞；不要妥协于你的上级，因为所有人都要对安全负责；你可以跨级上报；做好完整的记录。第60页/共86页10紧张/压力我们已经失掉了我们最好的飞机！他们怎样付我的薪水呢？什么？如果我被解雇了？第61页/共86页紧张/压力解决方法要充分认识到压力和紧张对你的施工质量将会产生极大的危害；停一停，理性地看待存在的问题；把你的困惑讲出来，从集体和同事中获取力量；制定合理的行动方案，并一直执行；抽出一部分时间休息或至少休息片刻；请同事监督检查你的工作；多参加体育锻炼。

第62页/共86页11缺乏意识所有的规章都说：“安装在容易接近的地方”。第63页/共86页缺乏意识解决方法你的施工是否按手册或工作单卡施工；换位一下，如果你是旅客或机组成员，你的施工可能会给别人造成麻烦吗？（含紧急情况）检查一下你的工作是否与正在进行的改装或修理相互冲突；请教一下你的同事，你的施工合理吗？第64页/共86页12有害的惯例从来没有留意过维护手册，我们过去就是这样做的，这时最快的一种方法。第65页/共86页有害的惯例解决方法要坚持按批准的手册施工；非标准的施工方法一定不要使用；要意识到，习惯不一定都是对的。第66页/共86页

Identification

(识别)

Beingawareofthesituationaroundyourself(I.e.SituationalAwareness)helpsyourecognizetheformationofanerrorchain,Basedonthisawareness,taketheappropriateactiontoBREAKthechainofevents.

了解你自己周围局面的情况（即对局面的觉察）帮助你认识一个过失链的形成，在此基础上，采取相应的措施来终止事件链。

第67页/共86页SignsforIndicatingtheFormationofanErrorChain

(表明失误链形成的迹象)A.Ambiguity

不确定性B.Distraction

精神涣散C.Feelingofinadequacyorconfusion

感知不全面或混乱D.Communicationbreakingdown通信中断E.ImproperCONNorlookout

指挥或了望不当F.Departurefrompassageplan

偏离计划航线G.Violationofestablishedrulesorprocedures

违反已建立的规则或程序第68页/共86页Signs

(迹象)

Thesignsindicatingtheformationofanerrorchainarethesameasthesignsindicatingthelossofsituationawareness.表明过失链形成的迹象与表明局面感知力丧失的迹象是一样的

ThuswiththelossofSituationalAwarenesscomestheformationofanErrorChain.因此丧失局面感知力使过失链得以形成

第69页/共86页船舶事故的预防

(PrevetionofshipAccdents

)

注重人的因素与船舶事故之间的关系；探索解决问题的有效方法；参加采取积极的预防措施。第70页/共86页情景意识的定义

指在特定时间和场合对影响船舶的因素和条件的准确感知能力(知道在你船舶的周围将会发生什么)。保持良好的情景意识

正确感知船舶条件实际状态与变化趋势的分析力

敏捷观测船舶周围实际情况与变化趋势的注意力全面了解船舶周围情况对船舶运动影响的判断力

1.增强情景意识第71页/共86页2.主体原因与客体原因

船舶航行是涉及到多系统与多人员的工作，所以可以将船舶事故原因分成本体原因和客体原因来加以分析。其中：本体原因是指船舶驾驶人员自身的原因，客体原因则是船舶驾驶人员以外的其他原因。了解不安全的条件与不安全的行为的关系，防止两者间形成胡动而导致事故的发生。第72页/共86页主体原因主体原因是船舶事故中人的因素的一个重要组成部分.事故的发生往往涉及到船舶驾驶人员自身航行技术方面的原因，如船舶航行中的定位、避让、操纵、应急处理等技术因素。具体包括:1)航行计划2)航行操作3)航行戒备4)避让行为5)操纵判断6)操纵行为：7)应急能力和处理8)通信与合作等第73页/共86页客体原因客体原因也是船舶事故中人的因素的一个重要组成部分。它们包括:1)他船原因:指所会遇船舶的设备装置、操纵性能、货载等状况及其行动的影响因素；2)他船的船员原因：指会遇船舶上的船员行为的影响因素；3)拖轮原因:指航行过程中协同作业拖轮的行为的影响因素；

4)环境因素包括自然原因、航道与码头原因、交通原因、他船原因等。

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3.注意调节生理与心理状态保持良好的生理状态

人的生理状态对自己的感知和反应有着非常密切的关系,当一人身体生病时或具有沮丧的心理状态时，他的这种身体情况和心理状态完全会从他的生理状态上表现出来。因此，引航员在以上情况下继续坚持工作，往往会产生对外界情况的观测不全面或因反应不灵敏而产生误判断、误动作，或者是操作不到位，从而发生事故。

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避免不正常的心理状态

在船舶航行与操纵过程中，由于分心、疲劳、激动、紧张或其他原因的影响而产生不正常的心理状态往往会引发的事故发生。为此，必须避免不正常的心理状态的产生和发展。

第76页/共86页防止不安全心理的产生和发展侥幸心理

许多人违章操作可能并没发生事故，所以就会产生侥幸心理。生产中虽有某种危险因素的存在，关键在于人们要认真对待，充分发挥自己的自卫能力，破断事故链，就能使事故不会发生。

2)捷径心理

这是个体在长期生活中养成的一种心理习惯。人总是希望以最小的