老年高血压患者用药依从性一般资料问卷

老年高血压患者用药依从性一般资料问卷1.您的年龄为[单选题]*○60~70岁○70~80岁○80岁以上2.您的性别为[单选题]*○男○女3.您的婚姻状况为[单选题]*○未婚○已婚○离婚○丧偶4.您的居住地为[单选题]*○成都本地○外地5.您的身高为（CM）[填空题]*_________________________________6.您的体重为（kg）[填空题]*_________________________________7.您平时的吸烟频率为[单选题]*○从不或很少○偶尔○经常○曾经8.您平时的喝酒频率为[单选题]*○从不或很少○偶尔○经常○曾经9.您的每日食盐摄入量如何[单选题]*○从不或很少○偶尔○经常○曾经10.您是否有高脂饮食的习惯[单选题]*○从不或很少○偶尔○经常○曾经11.您平时进行体育锻炼的频率为[单选题]*○从不或很少○偶尔○经常○曾经12.您的睡眠时间为[单选题]*○＜4小时○4~6小时○＞6小时13.您觉得您有生活工作有压力吗[单选题]*○没有○不大或很小○有点大○大或曾经14.您觉得肥胖对血压有影响吗[单选题]*○没有○不太大或很小○有点大○大或曾经15.您对自己的病情是否担心[单选题]*○一点也不○无所谓○很担心16.您是否有定期测血压的习惯[单选题]*○从不或很少○偶尔○经常17.您测血压频率为[单选题]*○每天○1~3次/周○更少18.您每日服药次数为[单选题]*○1次/天○2~3次/天○想起来就吃19.您每日服用降压药物数量为[单选题]*○1~2种○3种及以上20.您所服用的降压药物类别为[多选题]*□利尿剂（氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米等）□钙离子拮抗剂（硝苯地平、非洛地平、拉西地平等□ACEI类药物（卡托普利、依那普利、贝那普利等）□β受体阻滞剂（阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔等）21.您是否还患有其他慢性疾病[单选题]*○无○心血管系统疾病○泌尿系统疾病○呼吸系统疾病○妇科疾病○内分泌系统疾病○血液系统疾病○其他22.您患高血压的时间为[单选题]*○0~1年○1~5年○5~10年○10年以上23.您觉得您的健康状况如何[单选题]*○良好○一般○较差24.您觉得高血压这个疾病严重吗[单选题]*○严重○一般○不严重25.您的随访次数为[单选题]*○2~4周/次○3个月/次○3~6月/次○1年/次○无26.您去高血压门诊的频率为[单选题]*○1~2次/月○1~3月/次○半年及以上一次○从不27.您隔多久体检一次[单选题]*○半年○一年○1~2年○3年及以上○从不28.您是否享有门诊特殊慢病政策[单选题]*○是○否29.您目前家庭收入为[单选题]*○5千以下/月○5千~1万/月○1万~1.5万/月○2万及以上/月30.您目前或退休前职业为[单选题]*○国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人○专业技术人员○商业/服务业人员○农、林、牧、渔、水利生产业人员○生产、运输设备操作人员○军人31.您的每月降压费用为[单选题]*○0~50元○50~100元○100~300元32.您觉得高血压降压药物价格如何[单选题]*○贵○有点贵○不贵33.您的降压药物购买来源为[多选题]*□医院□药房□诊所□社区卫生服务中心34.您有储备降压药的习惯吗[单选题]*○有○有时会○没有35.您有及时配药的习惯吗[单选题]*○有○有时会○没有36.您觉得保健品可以替代降压药吗[单选题]*○可以○有时可以○不可以37.您会擅自改变用药吗[单选题]*○会○有时会○不会38.您是否会主动了解高血压知识[单选题]*○从不或很少○偶尔○经常39.您是