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文档简介

患者姓名病历卡号药物治疗管理(MTM)档案表1MTM档案建立授权书表2患者健康信息表表3药物相关问题权重排序列表表4医生沟通表表5患者用药与管理记录表1/2/3表6药物治疗管理SOAP记录0/14表1患者档案建立授权书建档授权我授权药师为我建立并保存药物治疗管理档案。我知晓在没有我的医生授权的情况下，药师不会对我的药物治疗方案进行任何调整。获取信息授权我授权药师浏览我的所有药物处方、各项医疗检查结果、门诊及住院病历等，以进行评估、随访和监护，必要时允许与我的医生沟通我的治疗情况。我知晓我的隐私会被保护，在我未授权的情况下，此档案信息将不会泄露给任何人。患者签字联系电话日期法定监护人联系电话日期1/14表2患者健康信息表病历卡号填表日期患者信息一般信息姓名性别男女身份证号婚姻状况已婚未婚离异丧偶家庭住址医保类型医保（本地）医保（外地）自费新农合其他就诊医生医院科医生最近一次体检时间年月日家族史和既往史既往病史高血压糖尿病高脂血症高尿酸血症/痛风脑梗死冠心病心律失常肾病胃炎/胃溃疡肝炎癌症哮喘慢阻肺甲亢/甲减抑郁症焦虑失眠骨质疏松胃炎/胃溃疡其他既往手术史心脏：支架搭桥起搏器支架：颈动脉肾动脉关节置换：髓关节膝关节移植术：肾移植肝移植骨髓移植其他家族史（包括父母、兄弟、姐妹、祖父母）高血压糖尿病高脂血症高尿酸血症/痛风心、脏病中风肾病肝炎胃炎/胃溃疡癌症哮喘慢阻肺抑郁症其他过敏史（药物和食物）药物不耐受（既往用药副作用）恶心呕吐便秘腹泻腹痛失眠头晕肌痛肝功能异常其他2/14现有症状描述如果您有下列症状，请在相应出划/，如果没有，选择”无”。体质体重减轻盗汗体重增加疲劳其他无五官视力问题重影青光眼白内障其他无听力障碍耳鸣耳痛眩晕其他无鼻塞流涕鼻血鼻炎其他无咽炎喉咙痛声音嘶哑牙龈出血其他无内分泌肾上腺增生糖尿病甲状腺问题其他无呼吸系统呼吸急促咳嗽咯痰哮喘其他无心血管高血压心律失常心悸腿肿平躺时呼吸困难其他无消化系统恶心/呕吐便秘腹泻烧心胃食管返流胃肠溃疡肝炎其他无泌尿生殖系统尿频尿痛血尿尿失禁其他无肌肉骨骼系统关节痛肌无力关节炎肌肉抽筋其他无神经系统偏头痛头痛癫痫麻木震颤晕厥其他无血液淋巴系统出血血栓淋巴结肿胀其他无免疫系统过敏皮疹风湿/类风湿其他无心理抑郁烦躁焦虑嗜睡睡眠障碍其他无社会史您同谁一起生活？丈夫/妻子孩子父母独居其他是否有工作？否是，工作单位职位是否吸烟或其他形式的烟草？否是（如果是，一天包）曾经吸烟吗？否是（如果是，一天包，持续了年，什么时候戒的？年）是否饮酒？否是否喝酒精饮料？是（如果是，饮酒的一般量—次/月，ml/次）否是（

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