第三十八章抗菌药物概论

Fastforward73years…antibioticdevelopmentisdying1’83-’87当前1页，总共41页。2当前2页，总共41页。consumptionUsagerateMinistryofhealthdataSurgicalpatientsprophylaxisofasepticoperation3当前3页，总共41页。4当前4页，总共41页。5当前5页，总共41页。一、抗菌药物的常用术语6当前6页，总共41页。Chemotherapy化学治疗对所有病原体（包括细菌和其他微生物、寄生虫）及肿瘤细胞所致疾病的药物治疗Antimicrobialdrug抗微生物药概念用于治疗病原微生物所致感染性疾病的药物，抑制或杀灭病原体而对人体细胞几乎没有损害，包括抗菌药、抗真菌药、抗病毒药7当前7页，总共41页。Antibacterialdrugs抗菌药术语由微生物（细菌、真菌、放线菌属）产生的能杀灭或抑制其他微生物的物质，包括天然抗生素和人工半合成抗生素Antibiotics抗生素能抑制或杀灭细菌的药物，包括抗生素、人工合成药物8当前8页，总共41页。病原体抗菌药抗病原体作用耐药性抗病能力致病作用

不良反应体内过程机体9当前9页，总共41页。理想的药物对细菌高度选择性对人体无毒或毒性低不易产生耐药性很好的药代动力学特点强效、速效、长效使用方便、便宜10当前10页，总共41页。抗菌作用（Antibacterialaction）

抗菌谱（Antibactericalspectrum）抗菌范围窄谱(narrowspectrum)：谱窄，如异烟肼广谱(broadspectrum)：谱广，如四环素、氯霉素G+G-Tub衣支立11当前11页，总共41页。药物的抑菌与杀菌还和药物的浓度及作用时间等因素有关抑菌药（bacteriostatics）四环素、红霉素等

杀菌药(bactericidals)青霉素类、头孢菌素类、氨基苷类、氟喹诺酮类等12当前12页，总共41页。抗菌活性：药物抑制或杀灭微生物的能力

测定方法：体外：MIC－能抑制培养基内细菌的最低浓度

MBC－能杀灭培养基内细菌的最低浓度体内：化学实验性治疗13当前13页，总共41页。化疗指数

(chemotherapeuticindex,CI)LD50/ED50或LD5/ED95临床价值↑CI↑药物治疗效果↑对机体的毒性↓安全度14当前14页，总共41页。定义

将细菌暴露于浓度高于MIC的某种抗菌药后,再去除培养基中的抗菌药,去除抗菌药后的一定时间范围内(常以小时计)细菌繁殖不能恢复正常,这种现象称为抗菌后效应或抗生素后效应

浓度依赖性抗菌后效应（post-antibioticeffect,PAE)15当前15页，总共41页。首次接触效应（firstexposeeffect)定义抗菌药物初次与细菌接触时有强大的抗菌效应，再度或连续接触时效应减弱或不明显增强，一定时间间隔后会再出现氨基糖苷类16当前16页，总共41页。二、抗菌药作用机制

(Mechanismofantibacterialagents)17当前17页，总共41页。抗菌药物的作用机制18当前18页，总共41页。

N-乙酰胞壁酸前体

N-乙酰胞壁酸 消旋酶

合成酶粘肽合成酶N-乙酰胞壁酸直链十肽粘肽五肽复合物脂载体

二糖复合物——抑制细菌细胞壁的合成——

胞浆内胞浆膜细胞壁磷霉素→环丝氨酸↗

↘万古霉素↓杆菌肽↓-内酰胺类↓19当前19页，总共41页。——影响胞浆膜通透性——氨基苷类抗菌药多粘菌素多烯类抗真菌药咪唑类抗真菌药→通过离子吸附作用→与G-菌胞浆膜磷脂结合→与真菌胞浆膜固醇类物质结合→抑制真菌胞浆膜麦角固醇合成20当前20页，总共41页。人与细菌的核蛋白体不同：细菌：

70S50S（原核细胞）

30S

人：

80S60S（真核细胞）

40S细菌蛋白质的合成：起始复合物的形成肽链延伸终止、释放——抑制蛋白质合成——21当前21页，总共41页。氨基苷类氨基苷类氨基苷类四环素类大环内酯类氯霉素类林可霉素类氨基糖苷类：

抑核蛋白体70S始动复合物的生成与核蛋白体30S的P10蛋白结合→翻译错误

阻止释放因子与核糖体结合抑制蛋白质的释放

22当前22页，总共41页。氨基苷类→影响蛋白质合成全过程四环素类→通过与30S

核糖体亚基结合氯霉素类林可霉素类通过与50S核糖体亚基结合大环内酯类抑制移位23当前23页，总共41页。

谷氨酸食物

+二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶二氢蝶啶二氢叶酸四氢叶酸

+对氨苯甲酸一碳单位

(PABA)

核酸合成——

影响叶酸代谢——↑磺胺砜类对氨水杨酸↑甲氧苄啶甲氨蝶啶乙胺嘧啶24当前24页，总共41页。喹诺酮类

抑制DNA回旋酶→复制受阻→DNA合成↓利福平抑制依赖DNA的RNA多聚酶→转录受阻→mRNA↓——

抑制核酸合成——25当前25页，总共41页。三.耐药性(resistance)

26当前26页，总共41页。Whysomuchresistance?Howtocorrectlyusetheseantibacterial?-Givethenewest?--Nomatteranything.Givethemostexpensive?Economypush.Newmedicinesstillcan’tcatchupwiththeresistance27当前27页，总共41页。MRSA,methicillinresistantstaphylococcusaureus28当前28页，总共41页。定义：细菌对抗生素不敏感的表现分类：天然（固有）：青霉素对G－肠道杆菌无效获得：金葡菌对青霉素耐药突变耐药性→垂直传播质粒介导，改变代谢途径的耐药性耐药性（Resistance）29当前29页，总共41页。机制：1．产生灭活酶

（1）水解酶：b-内酰胺酶水解青霉素或头孢菌素的b-内酰胺环（2）钝化酶：催化某些基团结合到抗生素的OH、NH2上，使之失去抗菌活性，如G－杆菌对氨基苷类耐药30当前30页，总共41页。灭活酶31当前31页，总共41页。机制：2．抗菌药物作用靶位改变：

（1）由于改变了细胞内膜上与抗生素结合部位的靶蛋白--

药物与靶位亲和力↓：肺炎球菌（2）细菌与抗生素接触之后产生一种新靶蛋白：不能识别

耐甲氧西林的金葡菌产生PBP2a（MRSA）

（3）靶蛋白数量的增加：即使药物存在时仍有足够量的靶蛋白可以维持细菌的正常形态和功能，导致细菌继续生长、繁殖，对抗菌药物产生耐药性多重耐药性：肠球菌对b-内酰胺类32当前32页，总共41页。机制：3．改变细菌外膜通透性：

细菌细胞膜存在特异通道与非特异通道，当通道的通透性↓→耐药。（1）细菌孔道蛋白质数目、组成、功能改变：如G－杆菌对氨基苷类耐药（2）产生新的蛋白质堵塞孔道：如细菌对四环素耐药4．主动流出系统活性↑33当前33页，总共41页。耐药基因的转移方式

1．突变（mutation）：使蛋白质的结构变化，改变靶位、转运蛋白、灭活酶的表达，产生耐药性。2．转导（transduction）：噬菌体上带有耐药基因，转染其它细菌，并传递给后代。

3．转化（transformation）：

细菌将环境中的游离DNA（来自其它细菌）掺进敏感细菌的DNA中，使其表达的蛋白质发生部分的改变。肺炎球菌耐青霉素，产生不同的青霉素结合蛋白，使亲和力降低。

4．接合（conjugation）：细胞间通过性菌毛或桥接进行基因传递的过程。是耐药扩散的极其重要的机制之一34当前34页，总共41页。第四节抗菌药物合理应用原则正确地诊断是合理应用抗菌药地基础分析病原与抗菌药物的相互关系分析病原与机体的相互关系分析抗菌药与机体的关系根据感染疾病发生发展规律和致病菌耐药地可能性，制定方案疾病感染病毒和真菌细菌那些（种）细菌原因不明药敏试验选用敏感药严重按经验治疗35当前35页，总共41页。抗菌药物的联合应用目的1．↑疗效2．延迟或↓耐药菌出现3．扩大抗菌范围4．↓各药剂量→↓不良反应适应症1.病因未明的严重感染―――――扩大抗菌谱2.单一药物不能控制的混合感染―扩大抗菌谱3.单一药物不能控制的严重感染―提高疗效4.为了减少各药单独使用剂量―减轻不良反应5.当需要长期用药―――――防耐药性36当前36页，总共41页。抗菌药物的联合应用联合用药的可能效果

第I类繁殖期杀菌剂:青霉素类和头孢菌素类第Ⅱ类静止期杀菌剂:氨基糖苷类和多粘菌素类第Ⅲ类速效抑菌剂:四环素类、大环内酯类和氯霉素第Ⅳ类慢效抑菌剂:磺胺类协同

(I+Ⅱ)

拮抗

(I+Ⅲ)

相加

(Ⅲ十Ⅳ)、(Ⅲ十Ⅱ)

无关或相加

(I+Ⅳ)

37当前37页，总共41页。①病毒感染：除非继发感染，否则不应该使用抗菌药物②病因或发热原因不明：除非继发感染，否则不宜使用，抗菌药物可以掩盖典型的临床症状，难以检测病原体，从而延误诊断和治疗

③局部应用：除非局部感染，必须用药，否则会引起细菌耐药和变态反应的发生④剂量过小，时间过长，容易产生耐药性；剂量过大，易产生严重的不良反应；疗程过短，会导致疾病复发或转为慢性感染⑤常规性使用广谱抗菌药或新上市的药物：易产生耐药抗菌药物的不合理应用38当前38页，总共41页。①肾功能减退：避免使用经肾排泄避免使用:两性霉素B、万古霉素、环丝氨酸、氟胞嘧啶、氨基糖苷类和多粘菌素类等必须应用时:

根据肾功能减退减量或延长给药间隔②肝功能减退肝功能严重受损时：避免使用经肝脏代谢的药物减量慎用:

β-内酰胺类、喹诺酮类

克林霉素、林可霉素等尽量避免使用: