尿毒症继发性甲旁亢

尿毒症继发性甲旁亢第一页，共一百二十五页，2022年，8月28日尿毒症继发性重度甲旁亢一、定义二、流行病学三、发病机制四、临床表现五、实验室检查及影像学检查五、治疗第二页，共一百二十五页，2022年，8月28日尿毒症继发性重度甲旁亢定义

尿毒症患者肾小球率过滤降低，体内刺激甲状旁腺的因素，特别是低血钙、低血镁和高血磷，腺体受刺激后增生、肥大，分泌过多的甲状旁腺激素，代偿性维持血钙、磷正常。随病程进展，PTH促使破骨细胞及成骨细胞增生活跃，形成新的网织骨，高浓度的血磷又与钙结合沉积于这些新骨上，这些过度钙化的新骨堆积在干骺端、软骨下及椎体，形成骨分层状硬化和四肢骨骨质疏松。

若iPTH＞600（pg/ml），大于正常值6倍，称为重度甲旁亢。第三页，共一百二十五页，2022年，8月28日流行病学第四页，共一百二十五页，2022年，8月28日发病机制

第五页，共一百二十五页，2022年，8月28日(1)低钙血症及钙受体的下调(2)磷潴留(3)维生素D及其受体减少(4)靶器官对PTH反应下降(5)甲状旁腺自主性增生(6)PTH降解改变(7)酸中毒(8)尿毒症毒素等第六页，共一百二十五页，2022年，8月28日血钙及钙受体慢性肾衰1,25(OH)2D3↓血Ca2+↓磷潴留

胃肠道钙吸收↓第七页，共一百二十五页，2022年，8月28日Ca2+细胞膜钙通道

细胞外钙敏感受体(Ca2+sensingreceptorCaR)

PTH分泌第八页，共一百二十五页，2022年，8月28日

CaR:G蛋白偶联细胞表面受体超家族

G-protein-sensingreceptorGPR

血Ca2+↑CaR激活磷酸脂酶C激活三磷酸肌醇IP3↑二乙酰甘油DG↑细胞内Ca2+↑胞内钙动员↑胞外钙内流↑第九页，共一百二十五页，2022年，8月28日CaR主要作用1.介导细胞外钙对PTH分泌的调节2.参与机体“钙调定点”的设置，调节PTH合成及组织增生3.影响肾脏钙的排泄调节肾脏活性维生素D的合成介导氨基糖苷类抗生素的肾脏毒性作用介导高镁血症的病理作用等第十页，共一百二十五页，2022年，8月28日低钙血症引起血PTH↑血Ca2+↓

（数分钟内）（数小时或数天后）1.PTH释放↑2.PTH降解↓3.降解片断再利用↑PTHmRNA表达

↑1.PTH基因上游2315kb处负性钙反应元件介导2.转录后调节机制PTHmRNA降解↓（数周或数月后）DNA复制↑细胞分裂↑组织增生↑PTH合成增多，释放增加CaR细胞内Ca2+↓第十一页，共一百二十五页，2022年，8月28日新近研究发现

1.尿毒症甲状旁腺CaR基因和蛋白质合成↓，在结节性增生部位比弥漫性增生部位更明显。

2.甲状旁腺中增殖细胞核抗原的表达与CaR存在明显负相关，提示CaR的下调可能参与了甲状旁腺细胞的增生，并导致细胞外钙变化对PTH正常的抑制能力下降，致使PTH分泌增加。

3.磷潴留可能是引起CaR下调的重要原因，高磷饮食的尿毒症大鼠甲状旁腺CaR基因和蛋白表达显著减少，而低磷饮食可使其完全纠正。

第十二页，共一百二十五页，2022年，8月28日磷潴留

“矫枉失衡Tradeoff”

学说1.胃肠道吸收的磷(约1120mg/d)90%经肾脏排泄(约910mg/d)。2.肾脏病变时极易造成磷潴留，当肾小球滤过率下降到30ml/min时，从肾排出的磷就会在体内蓄积引起高磷血症，刺激PTH合成及释放。3.磷潴留主要通过降低血钙、抑制肾脏活性维生素D合成、引起骨骼抵抗等途径间接发挥作用。第十三页，共一百二十五页，2022年，8月28日新近研究

血磷升高可直接刺激PTH合成，并参与甲状旁腺组织的增生，而低血磷具有相反作用。

磷还可以不依赖血钙和1,25(OH)2D3

的作用，直接刺激PTH的分泌，其机制可能与c-fos、c-jun和PRAD-1（甲状旁腺腺瘤1）等原癌基因表达有关。第十四页，共一百二十五页，2022年，8月28日甲状旁腺细胞感受细胞外磷的机制1.钠磷同向转运体PiT-12.甲状旁腺上磷受体（或磷敏感分子）第十五页，共一百二十五页，2022年，8月28日甲状旁腺细胞有丝分裂细胞周期蛋白细胞周期素依赖性激酶cdk促进cdk抑制物如cdk抑制因子p21抑制促有丝分裂因素抗有丝分裂因素高血磷TGFα↑限磷DussoAS等，2001第十六页，共一百二十五页，2022年，8月28日1.高磷培养液(218mmol/L)，PTH分泌↑，6倍于低磷培养液

(12mmol/L)。（AlmadenY等，1996）

2.大鼠，低磷饮食，PTHmRNA结合力↓，PTHmRNA降解↑大鼠，低钙饮食，PTHmRNA结合力↑,PTHmRNA稳定性↑

（MoallemE等，1998）

3.尿毒症大鼠，高磷饮食，数天内，甲状旁腺重量、蛋白、

DNA含量↑

低磷饮食能直接抑制有丝分裂原，从而影响细胞增生。（SlatopolskyE等，1999）第十七页，共一百二十五页，2022年，8月28日4.尿毒症动物低磷饮食两天，甲状旁腺细胞细胞周期调节蛋白p21及其RNA水平↑，表明低磷饮食可通过p21抑制甲状旁腺细胞增生。（DussoA等，1998）第十八页，共一百二十五页，2022年，8月28日磷与钙调控阈值磷使钙调控阈值上移，血磷越高，PTH的基础分泌量和最大分泌量也就越高。（LlachF等，1999）3.54.04.55.05.5第十九页，共一百二十五页，2022年，8月28日高磷血症骨骼对PTH抵抗低钙血症↓1,25(OH)2D3↓肠钙吸收甲旁腺细胞生长↑甲旁腺对VD3抵抗PTH分泌↑磷潴留引起继发性甲旁亢机制第二十页，共一百二十五页，2022年，8月28日VitD3及维生素D受体VDR肾组织破坏近曲小管上皮细胞线粒体内的1-α羟化作用↓1，25(OH)2D3

生成↓，钙调控阈值↑第二十一页，共一百二十五页，2022年，8月28日

位于甲状旁腺细胞中的胞浆和胞核上类固醇/甲状腺超家族核受体视黄酸X受体RetinoidXreceptor1,25(OH)2D3受体VDR1,25(OH)2D3VDR+VDR-RXR异二聚体RNA聚合酶Ⅱ介导PTH转录↓PTHmRNA↓甲状旁腺细胞的增生↓（SlatopolskyE等，1999）维生素D反应元件VDRE第二十二页，共一百二十五页，2022年，8月28日活性VitD原癌基因c-myc表达周期蛋白激酶抑制剂p21抑制激活甲状旁腺细胞增生抑制第二十三页，共一百二十五页，2022年，8月28日1,25(OH)2D3↓直接作用抑制PTH基因转录作用↓甲旁腺VitD受体↓抑制甲旁腺细胞增殖作用↓钙受体表达↓调节PTH分泌钙定点↓间接作用肠吸收钙↓骨骼对PTH作用抵抗甲状旁腺功能异常低钙血症甲状旁腺功能亢进1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制第二十四页，共一百二十五页，2022年，8月28日慢性肾衰甲状旁腺异常甲状旁腺增生：弥漫、结节维生素D受体表达降低钙受体表达降低调节PTH分泌钙调点增高第二十五页，共一百二十五页，2022年，8月28日

临床表现第二十六页，共一百二十五页，2022年，8月28日皮肤：瘙痒

1.皮肤钙沉积

2.高PTH血症

肌肉：肌肉软弱、无力、肌病。

关节：急性关节炎和假性痛风，如肩周炎，影响上肢抬举。第二十七页，共一百二十五页，2022年，8月28日骨骼

骨痛、骨骼畸形。骨痛常见，多见于承重骨、足跟、髋骨。胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高缩短，甚至脊柱压缩性骨折，骨盆、下肢骨折。

BrownTumor棕色瘤：甲旁亢所致囊状纤维性骨炎时在骨内发生并取代骨质的一种巨细胞肉芽肿。第二十八页，共一百二十五页，2022年，8月28日转移性钙化血管：透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起肢端缺血坏死。心脏：严重时可加重瓣膜关闭不全或狭窄，出现明显心脏杂音；心肌钙化可加重心肌病变、心力衰竭；传导束钙化可导致Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度传导阻滞，严重者致阿－斯综合征。肺：致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退。胃：顽固性食欲减退，严重者可致胃出血。脑：出现性格变态、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图有相应改变。骨髓：呈顽固性贫血，对促红细胞生成素治疗抵抗，血小板功能下降。第二十九页，共一百二十五页，2022年，8月28日英式橄榄球球衫样脊柱Rugger－Jerseyspine第三十页，共一百二十五页，2022年，8月28日英式橄榄球球衫样脊柱Rugger－Jerseyspine第三十一页，共一百二十五页，2022年，8月28日BrownTumor第三十二页，共一百二十五页，2022年，8月28日BrownTumor第三十三页，共一百二十五页，2022年，8月28日多发BrownTumors第三十四页，共一百二十五页，2022年，8月28日治疗前VitD治疗后BrownTumor

第三十五页，共一百二十五页，2022年，8月28日第三十六页，共一百二十五页，2022年，8月28日假性骨折第三十七页，共一百二十五页，2022年，8月28日假性骨折第三十八页，共一百二十五页，2022年，8月28日治疗前活性维生素D治疗后假性骨折第三十九页，共一百二十五页，2022年，8月28日胫骨远端畸形第四十页，共一百二十五页，2022年，8月28日股骨颈病理性骨折第四十一页，共一百二十五页，2022年，8月28日骨膜下吸收第四十二页，共一百二十五页，2022年，8月28日第四十三页，共一百二十五页，2022年，8月28日第四十四页，共一百二十五页，2022年，8月28日第四十五页，共一百二十五页，2022年，8月28日慢性肾衰骨骼外钙化——关节周围钙化第四十六页，共一百二十五页，2022年，8月28日肺钙化第四十七页，共一百二十五页，2022年，8月28日严重血管钙化、缺血性坏死第四十八页，共一百二十五页，2022年，8月28日动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)第四十九页，共一百二十五页，2022年，8月28日动脉钙化第五十页，共一百二十五页，2022年，8月28日动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)皮肤活检示：血管钙化，血栓形成第五十一页，共一百二十五页，2022年，8月28日Technetium-99m骨扫描

肺显影头颅骨显影第五十二页，共一百二十五页，2022年，8月28日实验室检查1.钙、磷、镁水平：重度甲旁亢呈高钙、高磷，血镁通常升高。2.血PTH：iPTH＞600（pg/ml），大于正常值6倍。3.血1,25(OH)2D3

、1－α（OH）D3

：浓度下降。第五十三页，共一百二十五页，2022年，8月28日3.骨形成的生物学标记物（1）骨钙素（BGP）：由骨细胞产生和分泌的一种具生物活性的非胶原蛋白，是骨形成的一个灵敏的生化指标，在甲旁亢时血BGP升高。

（2）Ⅰ型前胶原羧基前肽（PICP）：由Ⅰ型前胶原肽链形成Ⅰ型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修剪所得。其分子量为100000D，不通过肾小球基底膜，由肝脏代谢清除，可反映骨形成情况。

血清碱性磷酸酶总活力骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高3.骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性磷酸酶升高4.血清PTH升高5.血浆1,25(OH)2D3水平降低第五十四页，共一百二十五页，2022年，8月28日4.骨吸收的生物学标记物：（1）骨特异性碱性酸酶(ALP-BAP)：反映PTH对骨的作用及成骨细胞活性，和I型前胶原C端肽升高。（2）Ⅰ型胶原羧基调聚肽（ICTP）：Ⅰ型胶原分解代谢产物，可反映骨吸收情况。（3）吡啶酚（PYD）和脱氧吡啶酚（DPD）：成熟Ⅰ型胶原的交联物，在骨吸收、胶原降解时释放到血中，不经代谢，经尿排出，在尿中含量不受饮食影响，能较好反映骨吸收，但肾衰竭患者尿PYD、DPD变化及其与骨组织形态学的相关性尚需进一步研究。

第五十五页，共一百二十五页，2022年，8月28日B型超声1.腺体增大，形态多样，以卵圆形及不规则型多见。

2.下甲状旁腺增生常多于上甲状旁腺，左、右侧增生的数量无明显差异。

3.增生的甲状旁腺与周围组织界限清晰。

4.腺体内部回声低，部分可有液化，液化区PTH水平明显高于正常。

5.可见钙化灶，在10mm以上者可有环形钙化灶。

第五十六页，共一百二十五页，2022年，8月28日1.腺体周围有血管包绕，与甲状腺及周围组织形成显界限。2.腺体内有丰富的动静脉血流，较大腺体内可呈网状分布，轻度增大的腺体内仅见点状血流。彩色多普勒

在腺体内能引出典型的单峰低阻动脉血流频谱和平稳的静脉血流频谱。脉冲多普勒第五十七页，共一百二十五页，2022年，8月28日

彩色多普勒增生的甲状旁腺内呈低回声显示其内有丰富的动静脉血流第五十八页，共一百二十五页，2022年，8月28日

典型的单峰状低速低阻动脉频谱第五十九页，共一百二十五页，2022年，8月28日超声检查鉴别一、与结节性甲状腺肿的鉴别

另：1.穿刺细胞学检查或穿刺液做生化检查：鉴别异位于甲状腺内的甲状旁腺、甲状腺腺瘤和甲状腺癌，因后2者多为单发,且内多有丰富血流信号。

2.99mTc-MIBI和99mTc-4核素检查：敏感性及特异性均明显优于超声及磁共振成像，有助于鉴别诊断。结节性甲状腺肿继发性甲旁亢甲状腺形态不对称增大结节间组织回声不均不影响正常甲状腺形态与回声结节形态多个、边界不清、大小不等、高强度回声单个、边界清楚均匀、低回声血流血流少血流丰富第六十页，共一百二十五页，2022年，8月28日二、与颈部淋巴结的鉴别

颈部淋巴结继发性甲旁亢运动形态血管随吞咽动作上下移动不随吞咽动作移动卵圆形、不规则型为主长短径差异不大扁圆形、扁条形为主长径﹥短径外有血管环绕分支进入腺体外无血管环绕淋巴门处见血管进入血流血流丰富网状、彩球状、排列无序血流较少以淋巴门为中心呈放射状另：注意与食管、血管及颈长肌等鉴别。

第六十一页，共一百二十五页，2022年，8月28日X线检查1.骨皮质变薄2.全身骨骼普遍脱钙3.骨硬化4.假性囊性病变

有研究发现，手指骨的骨膜下骨吸收与iPTH水平正相关，是反映甲旁亢骨病溶骨的特征性X线表现。另有作者用DEXA（双能X线吸收术）技术发现，头颅骨局部骨密度与iPTH水平存在负相关。第六十二页，共一百二十五页，2022年，8月28日核医学检查1.1989年，Coakley等首次报道将MIBI用于甲状旁腺显像

2.99mTc-MIBI双时相技术：利用在甲状腺组织和亢进的甲状旁腺组织中的代谢速率不同，即在甲状腺中清除较快，而在功能亢进的甲状旁腺中清除较慢，并用延迟相与早期相比较，可以诊断功能亢进的甲状旁腺组织。

3.文献报道99mTc-MIBI诊断甲旁腺腺瘤的敏感性和特异性均>90%,甚至达到100%。（SoffermanRA等，1996）一、99mTc-甲氧基异丁基异晴(MIBI)99mTc-MIBI

第六十三页，共一百二十五页，2022年，8月28日15分钟甲状腺显影清晰，右叶下极见圆形放射性浓聚灶，与周围正常甲状腺放射性比值为1.34

。120分钟延迟相甲状腺影像显著淡退，右叶下极浓聚灶更为清晰，与甲状腺比值上升为1.58。第六十四页，共一百二十五页，2022年，8月28日

具有重要定位诊断价值，在严重的晚期甲旁亢呈现腺体增生明显时，扫描时可见同位素腺体内浓聚。二、ECT同位素扫描甲状旁腺第六十五页，共一百二十五页，2022年，8月28日骨活检及鉴别诊断纤维性骨炎：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加，类骨质增多，小梁周围纤维化。骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降。混合性骨病：纤维性骨炎和骨软化同时存在。铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积15%，骨形成率<220μm2/mm2.d非动力性骨病：类骨质正常或降低，骨形成率降低。第六十六页，共一百二十五页，2022年，8月28日正常骨切片第六十七页，共一百二十五页，2022年，8月28日正常骨偏振光切片：只有层状胶原第六十八页，共一百二十五页，2022年，8月28日正常骨四环素标记(未染色荧光显微镜检)第六十九页，共一百二十五页，2022年，8月28日轻度甲旁亢未矿化类骨质长度增加，类骨质缝宽及矿化骨量正常第七十页，共一百二十五页，2022年，8月28日纤维性骨炎类骨质是网状和板层胶原混合物存在大量成骨细胞、破骨细胞和纤维化第七十一页，共一百二十五页，2022年，8月28日纤维性骨炎偏振光切片：网状和层状胶原第七十二页，共一百二十五页，2022年，8月28日严重纤维性骨炎四环素双标记：标记之间的距离和双标记总长度增加证明高骨形成率(未染色荧光显微镜检)第七十三页，共一百二十五页，2022年，8月28日骨硬化矿化骨量增加第七十四页，共一百二十五页，2022年，8月28日骨软化骨膜下吸收，充以未矿化的类骨质第七十五页，共一百二十五页，2022年，8月28日骨软化未矿化类骨质宽度和总量增加第七十六页，共一百二十五页，2022年，8月28日骨软化偏振光切片：胶原定向层状排列第七十七页，共一百二十五页，2022年，8月28日骨软化四环素单标记：缺乏双标记表明骨形成异常低(未染色荧光显微镜检)第七十八页，共一百二十五页，2022年，8月28日发育不良性骨病未矿化类骨质量显著降低，成骨细胞扁平第七十九页，共一百二十五页，2022年，8月28日发育不良性骨病四环素双标记：四环素摄取总量降低，数量也降低，双标记比率短，表明骨形成降低。第八十页，共一百二十五页，2022年，8月28日铝中毒性骨病矿化物表面铝染色阳性第八十一页，共一百二十五页，2022年，8月28日混合性骨病

未矿化类骨质宽度和总量增加，成骨细胞数也增加骨髓腔内存在纤维化第八十二页，共一百二十五页，2022年，8月28日诊断

第八十三页，共一百二十五页，2022年，8月28日

根据病史、临床表现、实验室检查、相关影像学检查及骨活检等不难确诊。

除外其他原因如维生素D中毒、骨肿瘤、特发性血钙增多症、结节病、家族性良性高血钙、甲亢、维生素A过多症等，以及低血磷抗D佝偻病及肾小管酸中毒等疾病。第八十四页，共一百二十五页，2022年，8月28日治疗第八十五页，共一百二十五页，2022年，8月28日一、内科治疗

第八十六页，共一百二十五页，2022年，8月28日1、控制高血磷（1）限制磷的摄入

a.限制蛋白质摄入，0.6g/(kg·d)b.透析患者，蛋白质摄入1～1.5g/(kg·d)c.饮食磷摄入控制在600～1200mg/dd.限制含镁饮食第八十七页，共一百二十五页，2022年，8月28日（2）磷结合剂

a．铝磷结合剂：存在招致血铝升高危险，骨、中枢神经毒性现不主张使用。

b.钙磷结合剂碳酸钙：含钙元素40％，可降血磷、升血钙，抑制PTH分泌，不增加钙磷乘积，纠正酸中毒，剂量3-10g/d，注意高钙血症。醋酸钙：含钙元素25％。快速溶解，有效结合磷，有研究证明醋酸钙效率高且钙吸收少。酮酸钙：控制血磷在45～55mg/l。第八十八页，共一百二十五页，2022年，8月28日钙磷结合剂胃肠道结合磷磷吸收↓血钙↑钙磷骨沉积钙磷软组织沉积PTH↓骨释放磷↓血磷↓第八十九页，共一百二十五页，2022年，8月28日磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较结合剂元素钙净磷吸收率净钙吸收率安慰剂263±942±17醋酸钙1000mg89±17190±17碳酸钙1000mg151±14251±27碳酸铝450mg(铝)61±17第九十页，共一百二十五页，2022年，8月28日c．新型磷结合剂

Ⅰ.聚丙烯胺-盐酸盐renagel：不含钙、铝，轻中度降磷，具有降脂作用，不易引起高钙血症

Ⅱ.镧磷结合剂：组织吸收少，毒性小

Ⅲ.铁磷结合剂：补充铁剂同时结合磷，如葡萄聚糖铁、麦芽糖铁、右旋糖苷铁、枸橼酸铵铁、氯化铁等

第九十一页，共一百二十五页，2022年，8月28日（3）磷转运体阻断剂烟酰胺及其类似物钠磷同向转运体Ⅱb表达影响粪便排磷增加膦甲酸钠磷同向转运体Ⅲ第九十二页，共一百二十五页，2022年，8月28日（4）加强磷清除a.通过弥散、对流、两室模型进行b.透析始1-2小时清除效果好，以后渐差故认为日间短时透析能改善高血磷c.清除量取决于血磷浓度、透析膜面积、超滤率和血透频次d.腹透不比血透清除磷更具优势。

传统血透4小时，血流速300ml/min，透析液流速500ml/min，大约除磷500-600mg。第九十三页，共一百二十五页，2022年，8月28日2.维持血钙水平及钙受体激动剂a.防止低钙b.预防高钙和异位钙化补钙1～1.5g降磷活性维生素D监测血钙服用钙磷结合剂活性维生素D及其他钙剂目的：维持轻度正钙平衡严重软组织钙化透析液钙1.5mEq/L(LlachF等，1996)低钙透析（FernandezE等，1994）第九十四页，共一百二十五页，2022年，8月28日钙受体激动剂calcimimetics1.苯烷基胺类化合物2.模仿、增强细胞外Ca2+作用3.以NPSR-467和NPSR-568为代表，后者的效力是前者的2倍；美国安进AMG-073第九十五页，共一百二十五页，2022年，8月28日降钙素分泌↑甲状旁腺组织增生↓钙受体激动剂治疗肾性骨病血PTH↓钙浓度↓减少成骨活性↓破骨细胞活性↓破骨细胞活性↓骨骼重吸收↓第九十六页，共一百二十五页，2022年，8月28日3.活性维生素D3及其衍生物活性维生素D3肠道吸收Ca↑血钙↑PTH↓甲状旁腺前PTH原基因转录↓前PTH原mRNA↓细胞内Ca2+浓度甲状旁腺细胞增生↓第九十七页，共一百二十五页，2022年，8月28日使用1,25(OH)2D3的指征重度甲旁亢

PTH>600pg/dl正常值5倍以上口服冲击或静脉注射极重度甲旁亢

PTH>1200pg/dl正常值10倍以上药物治疗往往无效第九十八页，共一百二十五页，2022年，8月28日重度甲旁亢1,25(OH)2D3使用方法1.口服冲击疗法：PTH>600pg/dl2-4μg/次

腹透2次/周血透2~3次/周PTH>1200pg/dl4-6μg/次2.静脉注射疗法：适用于血透患者PTH>600pg/dl2-4μg/次

PTH>1200pg/dl4-6μg/次血透时第九十九页，共一百二十五页，2022年，8月28日静脉注射1,25(OH)2D3的禁忌征1.中重度高钙血症或有高钙血症症状，血钙﹥3.0mmol/l2.血磷﹥2.3mmol/l3.钙磷乘积﹥70上述情况经治疗纠正后可以静脉使用。第一百页，共一百二十五页，2022年，8月28日1,25(OH)2D3治疗的副作用及治疗失败1.高磷血症降磷治疗2.高钙血症低钙透析口服1,25(OH)2D3高磷和高钙发生率分为70%和75%。静脉用药发生率相对较低。第一百零一页，共一百二十五页，2022年，8月28日新型VitD3衍生物特点：

1.显著降低PTH合成及释放，无高血钙

2.保留活性维生素D参与VDR结合的A环

3.修改D环和侧链第一百零二页，共一百二十五页，2022年，8月28日新型VitD衍生物改变VitD结合蛋白DBP的亲和力与其他载体如脂蛋白结合改变细胞摄取活性代谢产物细胞内聚集独特的膜结合受体mVDR激活非基因途径不同的降解灭活速度改变VDR-RXR性状第一百零三页，共一百二十五页，2022年，8月28日几种新型VitD衍生物1.1-α羟维生素D2：Hectoral，肝内代谢，不引起血钙升高，使用时不需调整钙磷结合剂剂量。（GoodmanWG等，2001）2.22－oxa－1,25（OH）2D3：OCT，短暂刺激肠道对钙吸收，很少产生高钙血症，主要聚积在甲状旁腺细胞内，通过抑制甲状旁腺细胞的生长减少PTH分泌。（SchroederNJ等，2000）3.19－nor－1,25（OH）2D2：Paricalcitol，抑制尿毒症甲状旁腺生长和分泌，上调肠道VDR表达作用弱，不易引起高血钙、高血磷。（TakahasihF等，1997；MartinKJ等，1998）4.2β－1,25（OH）2D3：ED71，增加骨形成，降低骨吸收，增加骨密度。5.24,25（OH）2D3：可不依赖血钙水平而直接抑制PTH对骨的作用。第一百零四页，共一百二十五页，2022年，8月28日化学性甲状旁腺切除第一百零五页，共一百二十五页，2022年，8月28日选择性经皮乙醇注射注射适应征1.血清钙浓度正常，但血清PTH>400pg/ml2.血清学指标、影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病3.超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺4.对药物治疗抵抗5.病人接受6.排除铝中毒性骨病FukagawaM等，1999第一百零六页，共一百二十五页，2022年，8月28日1.增生甲状旁腺腺体数量>3个

iPTH>2000pg/dl，疗效差2.部分难治性继发性甲旁亢外科手术疗效优于乙醇注射3.有些患者需配合活性维生素D3冲击4.定期检查iPTH及生化指标，合理调整药物以巩固疗效需要注意第一百零七页，共一百二十五页，2022年，8月28日甲状旁腺手术切除第一百零八页，共一百二十五页，2022年，8月28日手术方案1.甲状旁腺次全切除：4枚甲状旁腺切除3枚，术后易复发（>30%）2.甲状旁腺全切：易出现术后甲状旁腺功能减退3.甲状旁腺全切+前臂种植：经富永芳博证实，复发率<5%，疗效获国际公认第一百零九页，共一百二十五页，2022年，8月28日甲状旁腺手术切除适应征有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒有下列任何一项者1.持续高钙血症，血钙>11.5mg/dl2.严重高PTH：iPTH﹥300pg/ml，高AKP3.Ca×P

>70，伴异位钙化证据4.难治性瘙痒5.进行性骨骼、关节疼痛，骨折或畸形6.甲状旁腺肿大7