第四章精神障碍患者危机状态的防范与护理

学习要点1、了解暴力行为、自杀行为、出走行为、噎食窒息、木僵发生的原因2、熟悉暴力行为、自杀行为、出走行为的先兆征象3、掌握暴力行为、自杀行为、出走行为、噎食窒息的预防措施4、掌握暴力行为、自杀行为、出走行为噎食窒息、木僵患者的护理措施。当前1页，总共46页。精神障碍危机状态：指突然发生的、患者无法自控的、可能危机自身或他人生命安全的状态，或由于病情发生急剧变化可能危及生命需要立即干预的状态。如：暴力行为、自杀行为、出走行为噎食窒息、木僵状态等。当前2页，总共46页。第一节：暴力行为的防范与护理暴力行为

是基于愤怒、敌意、憎恨或不满等情绪，对他人、自身和其他目标所采取的破坏性攻击行为，可造成严重伤害或危及生命精神病患者因为心理活动紊乱，是发生暴力行为的主要危险人群，据统计到急诊室就诊的精神疾病患者中60%有过暴力行为，而强制入院的患者有82%曾经有暴力行为。当前3页，总共46页。一、护理评估（一）危险因素的评估：1.疾病诊断:精神分裂症癫痫性精神障碍癔症当前4页，总共46页。2、精神症状:幻觉（命令性幻听）妄想（被害妄想）躁狂状态意识障碍当前5页，总共46页。一、护理评估（一）危险因素的评估：3.心理学特征：心理发展：情感剥夺、暴力环境性格特征：多疑、固执、缺乏同情心；情绪不稳定、易产生挫折感；缺乏自信自尊、人际交往差4.诱因:环境等5.人口学特征:年龄、性别、婚姻状态、工作、暴力史当前6页，总共46页。（二）暴力行为发生的征兆评估

3、意识状态评估2、情感评估1、行为评估当前7页，总共46页。暴力行为发生的征兆评估当前8页，总共46页。护理诊断1、暴力危险：针对自己或他人

与幻觉、妄想、焦虑、器质性损伤等因素有关2、有自伤的危险与妄想、幻觉有关当前9页，总共46页。暴力行为的护理目标短期目标：长期目标：①患者在住院治疗期间不发生暴力行为；

②患者能够确认造成自己激动、愤怒的因素，并能控制自己的行为或立即寻求帮助。①患者能以适当的方式表达自己的情绪及需要；②患者能以积极的方式处理挫折、紧张等感受。当前10页，总共46页。暴力行为危险的护理措施预防暴力行为发生暴力行为时的护理当前11页，总共46页。预防暴力行为1、减少诱发因素2、去除环境中的安全隐患3、作好心理护理4、缓解期治疗当前12页，总共46页。发生暴力行为时的护理1、言语安抚一可稳定病人情绪，二可赢得充足的时间，寻求帮助2、身体约束言语劝诱无效时可适用。3、药物治疗如氟哌啶醇、氯硝西泮、氯丙嗪等。当前13页，总共46页。保护带的使用（1）当前14页，总共46页。保护带的使用（2）当前15页，总共46页。护理评价1、患者能否以合理方式应对压力2、患者能否以有效方式处理失控行为3、患者能否预知失去自控力的症状当前16页，总共46页。第二节自杀行为的防范与护理当前17页，总共46页。自杀行为的防范与护理自杀---有意识地伤害自己的身体，以达到结束生命的目的。自杀行为按程度不同分为：自杀意念：指有自杀的想法或意向，但无具体自杀行动。自杀威胁：指口头上表达自杀的愿望，但无具体自杀行动。自杀姿势：以不至于死亡的自杀行动来表达其真正的目的。自杀未遂：指有自杀的念头或想法，并有相应的行为，但由于各种原因未造成死亡。自杀死亡：指有自杀的念头或想法，并付诸行为，最终造成死亡。

当前18页，总共46页。自杀的护理评估1自杀原因评估2自杀严重程度的评估3自杀高危人群的评估4自杀行为发生的征兆评估当前19页，总共46页。自杀原因的评估

精神疾病：抑郁症、精神分裂症、吸毒、人格障碍、神经症

与自杀有关的精神症状：

抑郁

妄想

幻觉

睡眠障碍

心理因素引起的自杀：

生活事件个性特征

遗传因素：家族性的特征当前20页，总共46页。自杀严重程度的评估1.自杀动机2.进行中的自杀计划3.自杀方法4.自杀时间当前21页，总共46页。自杀高危人群的评估1.人口学方面2.精神障碍方面3.社会方面4.躯体状况当前22页，总共46页。自杀行为发生的征兆评估（1）有企图自杀的历史情绪低落，表现紧张、无助、无望、经常哭泣失眠、体重减轻、害怕夜晚的来临将自己隔离，将自己关在隐蔽的地方存在幻听，尤其是命令性幻听有负罪感存在被迫害、被折磨或被惩罚的想法当前23页，总共46页。自杀行为发生的征兆评估（2）抑郁一段时间后突然很开心，且无任何理由显得非常冲动、易激惹，行为比较突然过分关注一些特殊问题或收集与自杀有关的信息谈论死亡有自杀，表示想死的意念或完全不愿提起自杀的话题日常生活方式突然改变。分发财产等收集和储藏各种危险工具病情突然“好转”或突然拒绝治疗。当前24页，总共46页。护理诊断绝望与身体处境有关无能为力

与无法改变的现实生活有关功能障碍性悲哀与无望、受挫、被遗弃有关有暴力行为的危险（针对自己）与绝望的情绪、幻听有关当前25页，总共46页。护理目标短期目标患者在住院期间签订不自杀的协议患者能够确认及表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述患者人际关系有所改善长期目标患者不再有自杀意念患者能够运用适当的应付技巧，取代自我伤害的行为患者能说出愿意参加的两种活动当前26页，总共46页。护理措施一、预防自杀行为1、严密监护保证安全防止藏药2、心理护理3、发挥社会支持系统作用当前27页，总共46页。二、发生自杀行为时的护理1、抢救生命2、心理辅导护理评价1、患者在自杀意念出现时，能否运用适当的应对方式2、患者能否自己述说不会自杀，能否有效控制自己的行为3、有无良好的社会支持系统，发挥其积极作用当前28页，总共46页。出走行为的防范与护理出走行为-----是指患者在住院期间，未经医生批准，擅自离开医院的行为。

当前29页，总共46页。出走行为的护理评估出走原因的评估出走患者的表现的评估当前30页，总共46页。一、出走原因的评估1、

精神疾病：

①患者自知力缺乏；②受妄想幻觉支配；③有自杀观念的病人寻找机会离开医院后自杀；④智能障碍2、不安心住院3、严重药物不良反应4、管理松懈当前31页，总共46页。二、出走患者表现的评估

1、意识清楚的患者多采用隐蔽的方法，平时积极地创造条件，遇有机会时便会出走。

2、意识不清的患者出走时无目的、无计划，也不讲究方式。当前32页，总共46页。护理诊断1、焦虑与思念家人有关2、恐惧与治疗方式有关护理目标1、患者能安心住院2、患者能对自己的行为作出正确的判断当前33页，总共46页。护理措施出走的预防增进沟通加强安全管理丰富住院生活争取社会支持加强监护加强与家属的联系，鼓励家属探视，减少患者的孤独感出走发生后的处理应立即通知娶她人员并与患者家属联系，分析与判断患者出走的时间、方式、去向，立即组织人员寻找找到后要做好患者的医疗与护理，防止再次出走当前34页，总共46页。护理评价1、患者是否已适应医院环境，是否能安心住院2、患者有无出走的想法当前35页，总共46页。噎食的防范与护理噎食--是指进食时事物误入气管，可以引起严重呛咳、呼吸困难、甚至窒息死亡的现象。表现为患者在进食中突然发生严重的呛咳、呼吸困难、出现面色苍白或青紫等危象。

当前36页，总共46页。护理评估（一）噎食原因的评估1、脑器质性疾病的患者2、精神障碍患者3、智力低下者4、脑神经损伤患者5、电休克治疗后患者当前37页，总共46页。护理诊断1、吞咽障碍与咽喉肌功能失调有关2、窒息与噎食有关护理目标1、短期目标消除咽喉部事物，解除窒息威胁2、长期目标患者不发生噎食窒息

当前38页，总共46页。噎食的预防（1）严密观察患者病情及药物的不良反应，注意观察有无吞咽困难。（2）对有药物不良反应，吞咽反射迟钝者，应予软食、半流质或流质，避免带骨带刺的食物（3）加强饮食的管理，对抢食及不知饥饿的患者，应单独进食，分量分次进食，或专人喂饭。对暴饮暴食者，适当控制其食量，逐步改进不良的进食习惯。当前39页，总共46页。噎食的急救处理（1）

就地抢救，立即清除口咽部食物（2）

将病人腹部俯卧于凳子上，让上半身悬空，猛压其腰腹部迫使膈肌猛然上移而逼迫肺内气体将食团冲出。用大号针头在环甲软骨上沿正中部位插入气管，恢复通气。（3）请五官科会诊，决定用气管镜、气管插管或气管切开

。（4）取出食物后要防吸入性肺炎（5）如心跳停博，立即进行胸外心脏按摩，同时给予对症抢救处理当前40页，总共46页。护理评价1、咽喉部食物是否被清除，有无并发症发生2、预防措施是否有效，有无噎食的发生当前41页，总共46页。木僵患者的护理木僵：是一种意识清楚状态下的精神运动性抑制综合征。轻者：呈亚木僵状态，少言，少语，无人时能自行进食，自行解大小便重者:运动完全抑制，不言，不语，不吃不喝，不动，长时间保持身体僵住不动当前42页，总共46页。护理评估（一）木僵原因的评估严重的木僵常见于精神分裂症，称为紧张性木僵严重抑郁症亦可能出现抑郁性木僵状态，但程度较轻，此时如与患者讲述不愉快的是，可以引起患者表情的变化突然的严重的精神刺激可引起心因性木僵，一般维持时间很短，事后对木僵期情况不能回忆有中毒、感染、缺氧等引起的。器质性木僵药物药源性木僵当前43页，总共46页。（二）主观与客观资料的评估1、主观资料2、客观资料3、相关因素当前44页