妇产科产后出血

妇产科产后出血第1页/共95页症状：产后1小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗查体：T36.2℃,Bp90／60mmHg，P119次／分，R20次／分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出。妇检：阴道及宫颈无裂伤。病例第2页/共95页产后出血胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，占分娩总数2%-3%。产后出血是我国产妇死因之首版本12.3T定位病因临床表现识别处理预测定义第3页/共95页产后出血第4页/共95页产后出血子宫收缩乏力(Tone张力70%)胎盘因素(Tissue组织10%)软产道损伤(Trauma损伤20%)凝血功能障碍(Trombin凝血1%)4T定义一临床表现

识别处理预测病因第5页/共95页产后出血宫缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍(4T)这些原因可共存、互为因果或相互影响。第6页/共95页（一）子宫收缩乏力关于宫缩止血（凡能影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血）第7页/共95页（一）子宫收缩乏力

1、全身因素

精神过度紧张，对分娩恐惧;体质虚弱或合并慢性全身性疾病。第8页/共95页

2、产科因素

产程过长，体力消耗产科并发症，引起子宫肌水肿或渗血（一）子宫收缩乏力前置胎盘胎盘早剥第9页/共95页

（一）子宫收缩乏力3、子宫因素子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠、羊水过多、巨大儿）子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等）

子宫病变

（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）第10页/共95页（一）子宫收缩乏力4、药物因素

临产后镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂过多使用

第11页/共95页1、胎盘滞留：a)膀胱充盈，胎盘剥离后滞留宫腔（二）胎盘因素（按胎盘剥离状况分为以下类型）第12页/共95页1、胎盘滞留:b)胎盘嵌顿

（子宫收缩药物应用不当，宫颈内口肌环形收缩）（二）胎盘因素第13页/共95页1、胎盘滞留：c)胎盘剥离不全

（过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离）（二）胎盘因素第14页/共95页2、胎盘粘连---胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层（二）胎盘因素第15页/共95页3、胎盘植入---胎盘绒毛穿入宫壁肌层（二）胎盘因素第16页/共95页胎盘粘连及植入---部分性：胎盘部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。---完全性：胎盘未剥离而无出血。（二）胎盘因素第17页/共95页4、胎盘（胎膜）部分残留---部分胎盘小叶或副胎盘残留宫腔，影响宫缩而出血。（二）胎盘因素第18页/共95页1、阴道手术助产：（产钳、臀牵引）

巨大儿

急产

2、软组织弹性差

产力过强

（三）软产道裂伤第19页/共95页

胎盘早剥1、产科并发症

死胎

DIC

羊水栓塞

重度子痫前期

原发性血小板减少2、产妇合并血液系统疾病

再生障碍性贫血（四）凝血功能障碍（原发）（继发）第20页/共95页

胎儿娩出后阴道流血量大于500ml

失血性休克产后出血临床表现定义病因

识别处理预测第21页/共95页产后出血不同原因引起的产后出血各有其特点临床表现定义病因

识别处理预防第22页/共95页产后出血临床表现定义病因

识别处理预测症状：间歇性阴道流血体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，宫底高，质软，轮廓不清子宫收缩乏力第23页/共95页产后出血临床表现定义病因

识别处理预测症状：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩，伴阴道大量流血。诊断：检查娩出的胎盘胎膜。胎盘因素第24页/共95页产后出血临床表现定义病因

识别处理预测症状：胎儿娩出后即发生持续不断出血，色鲜红，能自凝。诊断：仔细检查软产道软产道裂伤第25页/共95页产后出血临床表现定义病因

识别处理预测软产道裂伤

宫颈撕伤：常发生在宫颈3点及9点处

阴道及会阴撕伤分4度第26页/共95页产后出血临床表现定义病因

识别处理预测软产道裂伤Ⅰ度：仅会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂第27页/共95页Ⅱ度：撕伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，解剖结构不易辨认产后出血临床表现定义病因

识别处理预测软产道裂伤第28页/共95页产后出血临床表现定义病因

识别处理预测软产道裂伤Ⅲ度：肛门外括约肌已撕裂Ⅳ度：撕裂累及直肠阴道膈、直肠壁及粘膜

第29页/共95页产后出血临床表现定义病因

识别处理预测症状：孕前或孕期已有出血倾向，表现为全身不同部位出血，持续阴道流血，血不凝，止血困难。诊断：病史，血小板计数及凝血功能检查凝血功能障碍第30页/共95页产后出血定义病因临床表现识别处理预测第31页/共95页识别关1出血量的准确测量2加强第四产程的观察记录产后出血第32页/共95页失血量的测定与估计◆称重法：分娩后敷料湿重-分娩前干重/1.05（血液比重g/ml）产后出血第33页/共95页失血量的测定与估计◆面积法：10cm×10cm

≈10ml出血量产后出血第34页/共95页失血量的测定与估计◆容积法产后出血第35页/共95页失血量的测定与估计◆容积法产后出血第36页/共95页血红蛋白、红细胞压积测定

HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估计>1000ml

下降1g约失血400ml-500ml

产后出血量评估产后出血第37页/共95页产后出血量评估休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)

SI=0,5无休克

SI=0,5-1.0<20%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)

轻度失血失血量20%<1000ml

中度失血失血量20-40%1000-2000ml

重度失血失血量40%>2000ml产后出血第38页/共95页产后出血量估计5中心静脉压（CVP）的监测

CVP的正常值为6～12cmH2O；

CVP<6cmH2O，血容量严重不足，快速大量补液！

CVP>15cmH2O

水潴留防止过多补液加重心肺负担。产后出血第39页/共95页目测法与客观测定比较目测法比客观测定少48%±

正常人群出血量小于20%（800ml）可处于休克实验证实：产妇出血可以在1000ml左右代偿适当补充晶体液体即可！

产后出血第40页/共95页加强第四产程的观察记录1生命体征的观察：血压、脉搏-------休克指数！2膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？3子宫高度监测：宫腔积血？4阴道出血：

2-1-1（200-100-100ml)产后出血第41页/共95页如果产后出血超过2:1:1

即接产时≥200ml，产后2小时内≥100ml，产后2小时--24小时>100ml

积极寻找出血原因！产后出血第42页/共95页产后2小时的观察记录表时间产后时间血压脉搏宫底阴道出血量排尿情况新生儿情况签名15分30分1小时2小时产后出血第43页/共95页休克的早期识别

1正常脉压差在30-40mmHg

出血量>800ml

脉压差20mmHg

或收缩压80mmHg

或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg产后出血第44页/共95页休克的早期识别2伴随的其它症状和体症：①苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；②皮肤湿冷；③呼吸急促（≥30次/分）；④焦虑、意识模糊或昏迷；⑤尿量少：<25ml/hs

出血>30%（1500ml)

产后出血第45页/共95页产后出血致休克的程度代偿轻度中度重度失血量ml%500－100010－15%1000－150015－25%1500－200025－35%2000－300035－45%收缩压变化无轻度下降80-100mmHg明显下降70-80mmHg极度下降50-70mmHg临床表现心悸、头晕、心率加速乏力、出冷汗、心率加速无力、少尿晕厥、无尿、呼吸困难产后出血第46页/共95页产后出血定义病因临床表现识别处理预防第47页/共95页

处理关1抗休克2迅速寻找出血原因产后出血第48页/共95页1抗休克

积极补充血容量产后出血第49页/共95页补充血容量原则上应该用全血---补充血容量，至少补充总失血量的1/2-2/3尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小时以上产后出血第50页/共95页补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量！积极补充血液成分！！！，保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生产后出血第51页/共95页补充血容量种类晶体溶液胶体溶液血液生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等产后出血第52页/共95页1000ml液体输入在体内的分布情况ml

细胞内细胞间血管内5%葡萄糖60025585盐水、林格氏液

-100875225血浆500500血001000产后出血第53页/共95页补充血容量输液速度晶体溶液最初15-20min

输入1000ml，第一小时至少2L。半小时后评价:

休克症状改善,继续1L/6-8h滴注；

休克症状无改善，输血。胶体溶液输晶体溶液1-2L胶体溶液0.5-1L。血液原则上Hb50-70g/L、HCT<24%时输血。

HCT达到30%时效果较好。产后出血第54页/共95页失血量晶体胶体血液<20%可用晶体20~40%311>41%311.5>3000ml补充80%的血

补充血容量的溶液比例产后出血第55页/共95页全血500ml提升血液指标值HCT3-4%RBC250ml血浆250ml纤维蛋白原150mg血小板50ml产后出血第56页/共95页输血注意事项3u库血+1u新鲜血；4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆，800ml血+10%葡萄酸钙10ml+地塞米松10mg。无新鲜血时：库血+凝血酶原复合物400-800u

（400u/瓶）+纤维蛋白原3-6giv。浓缩红细胞＋血浆＝全血产后出血第57页/共95页

2积极寻找出血原因针对病因有效止血！产后出血第58页/共95页始终警惕：血压与出血量不成比例的休克—羊水栓塞？腹腔内出血？

胎儿娩出后出血胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘

宫缩乏力产道损伤

凝血功能1病史2体征3宫缩剂应用

认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道1病史2凝血状况产后出血第59页/共95页宫缩乏力出血—加强宫缩11按摩产后出血第60页/共95页宫缩乏力出血—加强宫缩22药物止血:

（1）缩宫素:≯60U

过量催产素受体饱和抗利尿作用促宫缩作用没有相应增加催产素10Uim（3-5’起效），经腹子宫底注！持续30-60分钟催产素20u-40u+平衡液500-1000mliv40-60滴/min，立即起效，

15-60’渐加强；滴完后20’，渐减效。半衰期1-6分钟。

产后出血第61页/共95页宫缩乏力出血—加强宫缩32药物止血:

（2)麦角新碱：作用于宫颈与宫体

0.2mg/次2-5小时重复

iv慢推或im

最多≯2次

10秒起作用，维持4小时妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！

产后出血第62页/共95页宫缩乏力出血—加强宫缩42药物止血:（3）前列腺素制剂：卡孕拴(PGF2α)0.5-1mg肛门用药米索前列醇(PGE1)200-600µg

口服、阴道、肛门用药副反应短暂发抖和发热米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同欣母沛（PGF2α

）卡前列素氨丁三醇

250µgIm

15～90分钟重复注射，总量≯2mg(8支）主要禁忌症是哮喘!

产后出血第63页/共95页宫缩乏力出血—加强宫缩52药物止血（4）其他药物：配合宫缩剂钙剂：宫口开全后

5%葡萄糖100ｍl+10%葡萄糖酸钙10ｍl25分钟内滴完！止血三联静注维生素K130mg

止血芳酸300mg

止血敏3g

氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增强凝血反应血块坚固3乳头刺激刺激内源性催产素的释放产后出血第64页/共95页胎盘因素1病因胎盘粘连胎盘滞留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘植入处理手取胎盘宫缩剂乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守产后出血第65页/共95页人工剥离胎盘第66页/共95页胎盘因素2手取胎盘之前脐静脉推注催产素10u+生理盐水10-20mlivMTX保守治疗（针对胎盘植入）：

MTX20mg+生理盐水100mlivggtQDx5日

产后出血第67页/共95页

产道损伤1.宫腔探查2.宫颈检查3.阴道穹隆检查4.会阴血肿

警惕会阴

III度裂伤产后出血第68页/共95页凝血功能监测

休克伴有

血小板计数<100×109g/L

纤维蛋白原<1.5g/L

凝血酶原时间较正常延长3s以上（>15s）

及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性即可诊断为弥漫性血管内凝血（DIC）

产后出血第69页/共95页凝血功能障碍11补充凝血因子

血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻干血浆2止血药物：静注

维生素K130mg

止血芳酸300mg

止血敏3g

氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增强凝血反应血块坚固三联产后出血第70页/共95页凝血功能障碍23.针对产科并发症治疗胎盘早剥尽快终止妊娠；产后出血继发凝血障碍

—补血、补充凝血因子羊水栓塞：产后迟缓性出血休克与出血量不符合抗过敏、解除肺动脉高压、抗休克、止血产后出血第71页/共95页手术止血治疗Abdrabbo等提出

五步盆腔血管止血法逐步选用子宫出血停止。（1）单侧子宫动脉（上行支）结扎；（2）双侧子宫动脉（上行支）结扎；（3）子宫动脉下行支结扎；（4）单侧卵巢动脉结扎；（5）双侧卵巢动脉结扎。产后出血第72页/共95页结扎卵巢动脉结扎髂内动脉结扎子宫卵巢动脉吻合支结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支12345

动脉结扎术结扎子宫动脉下行支产后出血第73页/共95页子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下1－3cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线前后距子宫侧缘2－3cm

穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结

1-3cm2-3cm产后出血第74页/共95页宫颈阴道动脉子宫动脉输尿管子宫下段子宫体产后出血第75页/共95页血管结扎止血产后出血第76页/共95页宫腔填塞

纱条的制作脱脂纱布

2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条，一般宫腔填塞2-4根。用时，在手术台上每根纱条之间用粗丝线缝合连接。第77页/共95页宫腔填塞第78页/共95页术后的处理用广谱抗生素预防感染静脉缩宫素维持

5%葡萄糖液500ml+缩宫素10个单位产后出血第79页/共95页宫腔纱条取出方法

一般24小时内取出，出血多，提前取。取前：缩宫素20-30单位+葡萄糖液500mliv20-30分钟后开始取，取出后--〉观察15分钟出血不多缩宫素iv

出血多加强宫缩（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、输血等处理)，仍出血多手术行子宫切除。产后出血第80页/共95页局部缝合出血部位用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血注意勿损伤膀胱和直肠。产后出血第81页/共95页水囊替代纱布填塞

注入250-500ml生理盐水阴道内再填塞纱布固定塑料管，

24-48h后取出。产后出血第82页/共95页3cm4cm子宫的特殊缝合方法B-Lynch缝合方法产后出血第83页/共95页产后出血第84页/共95页动脉栓塞成功率85-90%栓塞前栓塞后产后出血第85页/共95页介入治疗

适应证：（1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血（2）产后出血>1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；（3）晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者。

禁忌证：（1）合并有其他脏器出血的患者；（2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。

产后出血第86页/共95页难治性产后出血

经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等

各种保守无效出血速度快，胎儿娩出后出血量>1500ml/1h内出血凝血功能障碍或多器官功能障碍

羊水栓塞！胎盘因素！产后出血第87页/共95页子宫虽可贵，

生命价更高！

子宫切除术在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一。时机：结合血源、出血2000ml左右产后出血第88页/共95页产后出血定义病因临床表现识别处理预测第89页/共95页全国产后出血防治