医学急诊医学急性意识障碍

医学急诊医学急性意识障碍第1页/共132页第一节昏迷第十二章急性意识障碍第2页/共132页概述昏迷(coma)

意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态第3页/共132页主要教学内容昏迷原因1临床表现2诊断与鉴别诊断3急诊处理4第4页/共132页昏迷原因脑功能失调

昏迷全身性疾病脑局灶病变第5页/共132页脑功能失调(1)1缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤2内源性中枢神经毒物3外源性中枢神经毒物第6页/共132页脑功能失调(2)4

内分泌障碍5中枢神经系统离子环境异常6环境异常与体温调节障碍第7页/共132页脑功能失调(3)7

颅内高压8中枢神经系统(CNS)炎症或浸润9原发性神经或胶质疾病第8页/共132页脑局灶病变

出血及压迫1

梗死2

肿瘤3

脑脓肿4第9页/共132页

二、临床表现

嗜睡

昏睡

浅昏迷

深昏迷

意识障碍第10页/共132页觉醒程度的分类及其临床表现(1)

第11页/共132页觉醒程度的分类及其临床表现(2)第12页/共132页

1

首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等

2

采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环

3

迅速作做出病因诊断

三、诊断与鉴别诊断

第13页/共132页四、诊断依据（1）正确诊断

病史及症状

辅助检查

体格检查

一般检查

第14页/共132页不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响

神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（1~1.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（＜5mm)或同时变小（<2mm）；光反应可迟钝；抗胆碱能药物可使其增大（>7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直第15页/共132页诊断依据（2）

皮肤黏膜

观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等一般检查

全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等第16页/共132页

1

血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质

2

脑脊液检查

3

根据病史及病情行相关检查诊断依据（3）第17页/共132页昏迷的诊断流程无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断

有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断第18页/共132页有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图第19页/共132页鉴别诊断（1）木僵闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者第20页/共132页晕厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断（2）第21页/共132页急诊处理其他治疗病因治疗并发症治疗急救处理昏迷的诊断治疗流程图第22页/共132页附录1：格拉斯哥昏迷量表

第23页/共132页

对外界刺激无任何反应1

无反射活动2

无自主性活动3

依靠持续人工呼吸及机械通气4

脑电图长时间静息5附录2：脑死亡指标第24页/共132页第二节脑出血第十二章急性意识障碍第25页/共132页概述

是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血第26页/共132页1起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内4概述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉第27页/共132页临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度是否破入脑室

出血量临床表现相关因素

第28页/共132页临床表现（1）

前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等

发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现第29页/共132页临床表现（2）

脑室出血

壳核-内囊出血

原发性脑干出血

小脑出血

丘脑出血

脑叶出血出血部位第30页/共132页临床表现（3）1.壳核-内囊出血

最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”第31页/共132页临床表现（4）2．丘脑出血

约占脑出血的20%～25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征第32页/共132页临床表现（5）3．脑叶出血约占脑出血的13%～18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻第33页/共132页临床表现（6）4．小脑出血

约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等第34页/共132页临床表现（7）5．原发性脑干出血

90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑

第35页/共132页临床表现（8）

6．脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍第36页/共132页诊断要点（1）1患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史2多在情绪激动或体力劳动中发病3起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁第37页/共132页诊断要点（2）4可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征5发病后血压明显升高6CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性第38页/共132页应用CT检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值鉴别诊断脑梗死

蛛网膜下腔出血

颅内肿瘤出血第39页/共132页高血压脑出血的鉴别诊断

第40页/共132页辅助检查辅助检查颅脑

MRI腰椎穿刺颅脑CT扫描脑血管造影第41页/共132页

急救处理

及时清除口腔呼吸道分泌物

必要时气管切开人工通气

急救处理第42页/共132页内科治疗维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症4第43页/共132页特殊治疗急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压

止血药物的应用脑保护剂与低温疗法特殊治疗第44页/共132页急诊手术相关因素

壳核出血＞30ml、丘脑出血＞14ml、小脑半球出血＞15ml出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况术者的经验第45页/共132页急诊手术手术方法神经内镜立体定向抽吸术微创置管引流术开颅血肿清除术第46页/共132页神经内镜第47页/共132页微创置管引流术第48页/共132页开颅血肿清除术第49页/共132页并发症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功能衰竭

常见并发症第50页/共132页第三节脑梗死第十二章急性意识障碍第51页/共132页概念

脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化第52页/共132页一、脑血栓形成

脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征第53页/共132页病理生理机制

最常见的病因为动脉粥样硬化脑血栓形成脑动脉闭塞导致缺血超过5分钟可发生脑梗死第54页/共132页临床特点起病方式

多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰发病年龄中老年人多见，病前多有脑梗死的危险因素临床特点第55页/共132页临床表现病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退同向偏盲双眼向病灶侧凝视颈内动脉系统第56页/共132页临床表现椎-基底动脉系统延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征脑桥梗死各种类型的交叉瘫第57页/共132页临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度有否破入脑室出血量颈内动脉系统第58页/共132页神经系统及影像检查发病1小时后可发现新发病灶神经系统查体局灶性神经受损体征发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤查体MRICT第59页/共132页鉴别诊断鉴别诊断

脑出血

有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶

低血糖症

有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度＜2.5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转

占位病变

经CT或MRI检查可以确诊第60页/共132页治疗抗凝治疗

抗血小板治疗早期溶栓

中药治疗

降纤治疗神经保护治疗

急性期血压的控制

第61页/共132页脑栓塞

脑栓塞（cerebralembolism）

系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%第62页/共132页病因脑栓塞

心源性非心源性来源不明第63页/共132页临床表现

起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发病最快者

脑栓塞少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎—基底动脉栓塞时可发生昏迷第64页/共132页诊断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲起病急骤有栓子来源栓子多来源于心脏

其他部位栓塞的症状、体征鉴别诊断辅助检查诊断CT、MRIDSA、腰穿脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成第65页/共132页治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治疗原发病治疗根除栓子来源第66页/共132页第四节糖尿病酮症酸中毒第十二章急性意识障碍第67页/共132页病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严重脱水酮尿体水电解质紊乱酸中毒临床特征第68页/共132页临床特点

神志状态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DM症状加重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食

消化系统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐第69页/共132页临床特点

出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度有否破入脑室出血量临床表现相关因素第70页/共132页临床特点呼吸系统酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味

腹痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症第71页/共132页临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失轻症严重加重第72页/共132页辅助检查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体﹥5mmol／L

血气分析

其他检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查第73页/共132页鉴别诊断

临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA

第74页/共132页DKA的诊断标准

第75页/共132页与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断

疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒1～24h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高渗性高血糖状态1～14d多为老年，有缺水和感染史，40％可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血渗透压＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸＞5mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L第76页/共132页并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗过程中可能出现的并发症3危重程度评估第77页/共132页治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则第78页/共132页急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补液流程图第79页/共132页第五节高渗性高血糖状态第十二章急性意识障碍第80页/共132页是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为50～70岁2男女发病率大致相同34HHS死亡率高达15％5概述超过2/3的患者发病前无糖尿病史第81页/共132页临床特点

典型期

前驱期起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征第82页/共132页实验室检查实室血糖＞33.3mmol／L，尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性血浆渗透压＞340mmol／L血钠＞155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均为393µmol／L和18mmol／L，pH正常或轻度下降实验室检查第83页/共132页诊断1.血糖＞33mmol／L2.血钠＞155mmol／L3.血浆渗透压＞350mmol／L4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.血肌酐和尿素氮增高第84页/共132页鉴别诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能鉴别诊断各种原因引起的昏迷第85页/共132页糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别

第86页/共132页危重程度评估血浆高渗透状态于48小时内未能纠正昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续增高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预后不良第87页/共132页急诊处理一般处理急诊处理补液、纠正电解质紊乱第88页/共132页第六节低血糖症第十二章急性意识障碍第89页/共132页一、概述低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡

第90页/共132页低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类第91页/共132页临床特点及诊断（1）自主神经和交感神经兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等

临床表现

中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等第92页/共132页临床特点及诊断（2）血糖轻度低血糖症血糖＜2.8mmol/L中度低血糖症血糖＜2.2mmol/L重度低血糖症血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值第93页/共132页Whipple三联征低血糖症状发作时血糖＜2.8mmol/L静脉补糖症状迅速缓解临床特点及诊断（3）第94页/共132页临床特点及诊断（4）脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析

鉴别诊断

低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别第95页/共132页急诊处理补充葡萄糖测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemiccoma)定时监测血糖急诊处理第96页/共132页第七节中毒性昏迷第十二章急性意识障碍第97页/共132页毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合能力概述昏迷第98页/共132页

变态反应YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere机理机理毒物直接作用

缺氧

酶系统和细胞膜或细胞器损害第99页/共132页诊断与鉴别诊断中毒

接触毒物史

毒物检验伴随症状及体征伴随症状及体征如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等第100页/共132页急诊处理（1）

保持呼吸道通畅，治疗呼吸抑制或衰竭

昏迷、抽搐的处理

防治抽搐

纳洛酮、醒脑静等促醒药物和保护脑细胞的药物第101页/共132页急诊处理（2）维持循环功能治疗休克保护脏器功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等处理昏迷、抽搐病因治疗急诊处理第102页/共132页急诊处理对症处理促进毒物排泄利尿血液灌流特效解毒剂血液透析急诊处理第103页/共132页第八节晕厥第十二章急性意识障碍第104页/共132页

晕厥（syncope）

是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过20～30秒，少数可持续2～3分钟概述第105页/共132页晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）晕厥分类神经介导的反射性晕厥综合征直立性晕厥（体位性低血压）心律失常性晕厥器质性心肺疾病晕厥分类第106页/共132页晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）晕厥分类脑源性晕厥血源性晕厥药源性晕厥晕厥分类第107页/共132页神经介导的反射性晕厥综合征（1）

①血管迷走神经性②颈动脉窦性③情景性④排尿性⑤运动后晕厥第108页/共132页⑥急性出血⑦咳嗽⑧打喷嚏⑨胃肠道刺激神经介导的反射性晕厥综合征（2）第109页/共132页晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）药物和酒精继发性自主神经调节紊乱综合征

低血容量原发性自主神经调节紊乱综合征直立性晕厥

自主神经调节紊乱脑部疾病如脑萎缩Parkinson病糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变第110页/共132页晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心室纤颤阵发性室上性室性心动过速Q-T延长综合征药物致心律失常心律失常性晕厥病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞束支阻滞等第111页/共132页各种心脏瓣膜病1AMI或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤4主动脉夹层5附录2：脑死亡指标（1）

器质性心、肺疾病第112页/共132页心脏压塞6肺栓塞7肺动脉高压8张力性气胸9二尖瓣脱垂10附录2：脑死亡指标（2）第113页/共132页晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）一过性脑供血不足锁骨下动脉窃血综合征癫痫偏头痛脑外伤癔症脑源性晕厥第114页/共132页晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）低血糖

严重贫血过度换气综合征

低氧血症血源性晕厥第115页/共132页晕厥分类及可能引起晕厥原因（3）β受体阻滞剂洋地黄酚噻嗪类三环类抗抑郁药奎尼丁普鲁卡因胺药源性晕厥第116页/共132页突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗二、临床表现及诊断前驱期发作期恢复期

临床特点第117页/共132页病史特点

伴随症状发作前体位发作结束时情况发作频率发作间隔发作状态相关病史病史特点第118页/共132页查体心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着精神状态，神志是否清晰无心脏病理杂音有无病理反射神经系统异常第119页/共132页辅助检查（1）心电图／24小时动态心电监测1

超声心动图2

脑电图、头部CT和磁共振、脑脊液3

血糖和血红蛋白测定