完整版病例报告表(CRF表)

XXXX临床究病例报告表方案编号：版本号：版本日期：

受试者姓名拼音缩写：受试者编号：研究者签名：

主要研究者：XX教授申办单位：XX院第页共111页正式填表前，请认真阅读以下说明1.参加本研究的人员均需经过并如实填写。

填表说明GCP培训，并充分阅读了解本试验方案及相关资料，严格按方案执行，已入选的受试者，不论是否剔除或淘汰，都需要填写病例报告表。填写务必认真.准确清晰.如实，不能随意涂改，如填写确有错误，修改时不能涂黑或使用涂改液，应的数旁边由临改处

注明日期。例如：10

刘明

4.请在各选择项□内划“×”，

|_|填写相应的数字，所有栏目内应填写，

填文。选用钢笔或签字笔用力填写表格，以便第三份亦能看清。为防止复写至一下页，请在填写时用垫板衬在下一页前。5.患者姓名拼音缩写需填满四格两字姓名分填两字前两个字母，三字姓名填前两字首字母与第三字前两个字母，四字姓名填每字首字母。

举例：李明LIMI

王晓亮

WXLI欧阳青山。6.所有检查项目因故未查或漏查填写

ND，具体用药剂量和时间不明请填写

NK。7.严格观察和如实填写不良事件录表。

记录不良事件的发生时间

.重程度续时间.采取的措施和转归。临床研究过程中发生的任何严重不良事件，必须立即报告协办单位者和伦理委员会。严重不良事件报告单位

.床研究负责单位主要研究报告单位XX院国家食品药品监督管理局注册司

联系人伦理委员会-

联系电话XXX32/42/20版本日：2019-09-09，版本号：1.0

第2页，共111页签署知情同意书？知情同意书签署日期：

筛选期20|__|__|年|__|__|月|__|__|日访视日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日人口学资料出生日期：年|__|__|月|__|__|日

性别：□男□女民族：□汉族□其他，其他说明：体重kg

身高肿瘤诊断首次病理学确诊日期：病理诊断：原发灶大小及部位：

年|__|__|月|__|__|日□外科手术□活检_______________________

□其他是否有转移灶：□是□否转移灶累及器官数：≤转移灶部位：

2□；□；＞5□病理分期：临床分期：□I期□II期□III期□IV期肿瘤手术史是否有肿瘤手术史？□是

□否手术名称

手术日期|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日年|__|__|月|__|__|日年|__|__|月|__|__|日年|__|__|月|__|__|日化疗史是否有化疗史（包括新辅助治疗和辅助治疗）？

□是□否属于何种治疗

化疗方案①

开始日期/结束日期

最佳疗效

进展日期#年月日|__||__|/年月日年月日|__||__|/年月日

□□□□PD*□不耐受*□不详□□□□□不耐受□不详

年月|__|__|日年月|__|__|日年月日|__||__|/年月日#：辅助治疗，2=新辅助治疗，3=统治疗史

□□□年月□□不耐受|__|__|日□不详①：1=阿霉素；表阿霉素；异环磷酰胺；4=卡巴嗪

美司钠；6=度；9=其它*：若因疾病进展而换药，需记录进展影像学依据；若不耐受，需记录发生的不良反应和严重程度。靶向药物治疗史是否有靶向药物治疗史？□是□否药物通用名

开始日期/束日期|__|__|__|__|/|__|__|__|__|年月|__|__|日|__|__|__|__|/|__|__|__|__|年月|__|__|日|__|__|__|__|/|__|__|__|__|年月|__|__|日|__|__|__|__|/|__|__|__|__|年月|__|__|日

最佳疗效□□□SD□□不耐受□不详□□□SD□□不耐受□不详□□□SD□□不耐受□不详□□□SD□□不耐受□不详

疗效持续时间□或≥4月□SD≥6个月□或≥4个月□SD≥6个月□或≥4个月□SD≥6个月□或≥4个月□SD≥6个月放疗史是否有放疗史？□是□否部位

放疗剂量

开始日期年|__|__|月|__|__|日年|__|__|月|__|__|日年|__|__|月|__|__|日年|__|__|月|__|__|日

结束日期|__|__|__|__|年|__|__|月日|__|__|__|__|年|__|__|月日|__|__|__|__|年|__|__|月日|__|__|__|__|年|__|__|月日伴随疾病史是否有既往/随疾病？□是□否疾病诊断

开始日期

是否仍存在

结束日期年|__|__|月|__|__|日年|__|__|月|__|__|日年|__|__|月|__|__|日年|__|__|月|__|__|日年|__|__|月|__|__|日

□是□是□是□是□是

□否□否□否□否□否

年月日年月日年月日年月日年月日药物过敏史是否有药物过敏史？□是□否药物名称

反应类型/现（如：皮疹等）筛选时合并用药筛选时是否有合并用药？□是□否

如有，请填写并药：合并用药表药物

给药

给药

开始日期

结束日期剂量

单位

*

是否继续

用药原因名称

途径

*

频率

*

|__|__|__|__|/

□是

|__|__|__|__|/|__|

|__||__|__||__|__|/|__|__||__|__|__|__|/

□否□是

|__|__|/|__|__||__|__|__|__|/|__|

|__||__|__||__|__|/|__|__||__|__|__|__|/

□否□是

|__|__|/|__|__||__|__|__|__|/|__|

|__||__|__||__|__|/|__|__||__|__|__|__|/

□否□是

|__|__|/|__|__||__|__|__|__|/|__|

|__||__|__||__|__|/|__|__|

□否

|__|__|/|__|__|注：给药途径：1=服，肌注，静注，静滴，9=其它2.给药频率：1=日一次，每日两次，每日三次，4=每日四次，5=必要时用，隔日使用，7=未知，其它3.剂量单位：01=微克，02=毫克，03=克，毫升，05=毫当量，际单位，07=单位，胶囊，09=片，滴，11=喷，12=未知，99=其它ECOG

评分：|__|分

评分：领域(度)躯体功能角色功能情绪功能认知功能社会功能疲倦恶心与呕吐

性质功能型功能型功能型功能型功能型症状型症状型

条目数52422

得分全距(R)3333333

计分疼痛气促失眠食欲丧失便秘腹泻经济困难

症状型症状型症状型症状型症状型症状型症状型

2111111

3333333总健康状况标准化得分-功能领域标准化得分-症状领域和总体健康状况领域

2

6生命体征体温（℃）

心率（次/）

呼吸频率（次/）

血压（mmHg）|__|__|__|/|__|__|__|体格检查检查日期20|__|__|年|__|__|月|__|__|日检查项目一般状况皮肤黏膜头部颈部胸部腹部脊柱/肢其他

正常□□□□□□□□

异常□□□□□□□□

未查□□□□□□□□

如体检有异常，请说明心电图是否做心电图检查：□是□否如否，请说明原因

如“”，填以内

:检测日期：

（）检测时间：|__|__|：|__|__|（24小时制）心率：bmp

QT：ms结果：□正常□异常，无临床意义□异常，有临床意义

□未查如“异常”，请描述：注：1.给药前必须进行一次心电图检查2．若心电图有显著临床意义时请加测心脏彩超（LVEF，出现心前区疼痛、心悸等症状，请检查心肌酶谱（）超声心动图是否做超声心动图检查：□是

□否，请说明原因：如“是”，请填写以下内容：检查日期：|__|__|__|__|/|__|__|/|__|__|(yyyy/mm/dd)检测时间：：|__|__（|24小时制）结果：□正常□异常，无临床意义□异常，有临床意义

□未查如“异常”，请描述：注：

心电图异常的情况下进行此项检查心肌酶谱检查是否进行心肌酶谱检查：□是□否检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日

如否，请说明原因_________测定项目肌酸激酶（U/L）肌酸激酶同工酶CK-MB（U/L）

测定值

心肌酶谱临床意义|__||__|

*如异常，请说明：*肌酶谱临床意义：

1.正常；异常无临床意义；

异常有临床意义。心脏彩超检查是否进行心脏彩超检查？□是□否检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日

如否，请说明原因：

左室射血分数（LVEF）：__________________________检查结果：□正常□异常其他异常描述：__________________________________________________________________________________________________________________________________妊娠检查检查日期20|__|__|月检查方式：□尿妊娠试验□血妊娠试验检查结果：□阴性

□阳性实验室检查血常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月日测定项目血红蛋白Hb（g/L）红细胞（×10/L）血小板PLT(×/L)白细胞WBC（×/L）（×/L）中性粒细胞计数LYM（×10/L）淋巴细胞计数

测定值

临床意义|__||__||__||__||__||__|

*尿常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目尿蛋白(g/L或定性（定量或定性）WBC（定量或定性）

测定值

临床意义|__||__||__|

*尿蛋白≥者须行24小时尿蛋白定量检测检查日期：

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目

测定值

临床意义

*24小时尿蛋白定量

小时

|__|大便常规检查日期：

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目隐血

测定结果

临床意义|__|

**

临床意义：

1.正常；异常无临床意义；

3.异常有临床意义；

4.未查血生化检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目总胆红素TBIL（μ直接胆红素DBIL（μ

测定值

临床意义|__||__|

*10间接胆红素IBIL（μmol/L）谷丙转氨酶ALT（U/L）谷草转氨酶AST（U/L）碱性磷酸酶（

|__||__||__|γ-氨酰转肽酶

-GTU/L

|__|总蛋白TP（）白蛋白ALB（g/L）尿素氮BUN（mmol/L）肌酐μmol/L)血糖GLU（mmol/L）血钾K（mmol/L）血钠mmol/L）血氯Cl（mmol/L）血钙（）血镁Mg（mmol/L）

|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|*

临床意义：

1.正常；异常无临床意义；

3.异常有临床意义；

4.未查11凝血功能是否进行凝血功能检查？□是□否如否，请说明原因：检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目测定值凝血酶原时间活化部分凝血活酶时间APTT(s)纤维蛋白原国际标准化比率（INR）

_________

临床意义|__||__||__||__|

**

临床意义：

1.正；2.异常无临床意义；

3.异常有临床意义；

4.未查甲状腺功能是否进行甲状腺功能检查？eq\o\ac(□,是)

□否

如否，请说明原因：_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目甲状腺素（）甲状腺素（）游离甲状腺三碘原氨酸（）游离甲状腺素（FT4促甲状腺激素（TSH）临床意义：正常；*

2.异无临床意义；

测定值3.异常有临床意义；

临床意义|__||__||__||__||__|4.未查

*垂体肾上腺轴检查是否进行垂体肾上腺轴检查

检查？□是□否如否，请说明原因：

_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目促肾上腺皮质激素（ACTH）皮质醇（）晨间皮质醇（）下午皮质醇（）晚间睾酮(T)雌二醇孕酮(P)促黄体生成素(LH)催乳素促卵泡生成激素(FSH)

测定值

临床意义|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|

*12*

临床意义：正常；异常无临床意义；异常有临床意义；未查HIV/乙肝/肝检查是否进行

HIV.乙肝和丙肝检查？□是

□否

如否，请说明原因：_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月日测定项目HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHCV-Ab

阳性□□□□□□□

阴性□□□□□□□

未查□□□□□□□乙肝两对半检查结果异常，须进行

HBV-DNA滴检查检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目HBV-DNA滴度（c/ml）

测定结果

临床意义|__|

**

临床意义：正常；异常无临床意义；异常有临床意义；未查HCV-Ab阳性，则须检测

HCV-RNA滴检查检查日期：

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目

测定结果

临床意义

*HCV-RNA

滴度（c/ml）

|__|*

临床意义：

1.正常；异常无临床意义；

3.异常有临床意义；

4.未查肿瘤评估靶病灶肿瘤评估序号

部位

测定时间20|__|__|年月20|__|__|年月20|__|__|年月20|__|__|年月

测量方法|__||__||__||__|

*

目标病灶径值(mm)13目标病灶径值之和：

非靶病灶肿瘤评估序号

部位

测定时间20|__|__|年月|__|__|20|__|__|年月|__|__|20|__|__|年月|__|__|20|__|__|年月|__|__|20|__|__|年月|__|__|

测量方法|__||__||__||__||__|

**测量方法：1=CT,2=增强CT,3=螺旋CT,4=增强螺5=MRI,6=X线,床检查,9=其他：___________。注：目标病灶应包括所有累及的器官，个脏器最多2个标病灶，全部目标病灶总数不超过5个。目标病灶的类型填目标病灶径值，若为肿瘤病灶则填“肿瘤病灶最长径值”，若为淋巴结病灶则填“淋巴结病灶短径值”。③目标病灶径值之和

瘤病灶最长径值

巴结病灶短径值。14入选标准核对表入选标准（以下任何一栏都必须为“是”，否则患者不能入组）患者自愿加入本研究，签署知情同意书年龄不大于75岁，男女皆可临床诊断或病理学确诊的食管癌，食管原发灶位于胸段食管镜病理提示为鳞癌临床分期为通过或PET/CT临床诊断为不小于站淋巴结转移（显淋巴结短径大于1cm，喉返神经旁淋巴结大于，胃左上腹腔区域淋巴结大于或者提示阳性）ECOG评分：6个月内体重下降小于20%能进食半流质入组前周，器官功能水平达到以下标准：血红蛋白≥100g/L

是□□□□□□□□□□□

否□□□□□□□□□□□白细胞计数≥4.0*10^9/L血小板计数≥100*10^9/L

或中性粒细胞计数≥2.0*10^9/L

□□

□□血清总胆红素水平≤

1.5倍正常上限值

□

□天冬氨酸转氨酶（）≤1.5倍正常上限值

□

□丙氨酸转氨酶(ALT)

≤1.5倍正常上限值

□

□血肌酐水平低于尿素氮≤

1.5正常上限值或肌酐清除率≥

60ml/min

□□

□□尿蛋白<+，若尿蛋白+则24小时总蛋白必须

□血糖：正常范围内和

/或有糖尿病患者在治疗中但血糖控制在稳定状态下□肺功能：基线

至少；如基线FEV1<2L则由外科专家评估预计手术后□□心脏功能：年内未患心肌梗死；无不稳定性心绞痛；无有症状的严重心律失常；□□无心功能不全159.非手术绝育或育龄期女性患者，需要在研究治疗期间和研究治疗期结束后个月内采用一种经医学认可的避孕措施（如宫内节育器，避孕药或避孕套）；非手术绝育的育龄期女性患者在研究入组前的内血清或尿HCG检查必须为阴性；而且必须为非哺

□□乳期；对于伴侣为育龄妇女的男性患者，月内采用有效方法避孕。

应在试验期间和末次给予卡瑞利珠单抗后

3个16排除标准核对表排除标准（以下任何一栏必须为“否”，否则患者不能入组）1.病理提示为复合性鳞癌者，包括鳞腺癌，鳞癌小细胞癌，癌肉瘤，肉瘤样癌等2.胃大部切除史同时伴有第二原发癌者治疗前肿瘤代谢显像检查提示有远处转移者

是□□□□

否□□□□既往恶性肿瘤病史小于既往接受过放化疗者有食管穿孔前征象者8.育龄女性妊娠者

5年者

□□□□

□□□□9.患者有任何活动性自身免疫性疾病或者有自身免疫疾病病史（如间质性肺炎、葡萄膜炎、肠炎、肝炎、垂体炎、血管炎、心肌炎、肾炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能□□降低等）10.有合并下列活动性传染病者，包括肺结核活动期，肝炎大三阳者，已知的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染已知存在或合并存在出血性疾病或其它不可控制的疾病而无法接受手术治疗者研究者认为可能干扰结果或使患者的治疗并发症风险增加的身体检查或临床实验发现既往患间质性肺病、药物诱导的间质性疾病、需要激素治疗的放射性肺炎或任何

□□□

□□□具临床证据的活动性间质性肺病，基线时

扫描发现存在特发性肺纤维化；未经控□□制的大量胸腔积液或心包积液；14.不稳定的全身伴随疾病（感染活动期、中重度慢性阻塞性肺病、控制不佳的高血压病、不稳定性心绞痛、充血性心衰、

6个月内发生的心肌梗死、需药物控制的严重

□□精神障碍，肝，肾或其他代谢性疾病、神经精神病变如

病）；15.胃肠道功能不佳、吸收障碍综合症、活动性消化道溃疡

□

□既往接受过抗首次使用研究药物前

或抗抗体治疗4周内接受过任何研究性药物

□□

□□18.同时入组另外一项临床研究，除非是观察性（非干预性）临床研究或者干预性临

□

□17排除标准（以下任何一栏必须为“否”，否则患者不能入组）床研究随访19.首次使用研究药物前≤4周内接受最后一剂抗癌治疗（包括放疗等）

是□□

否20.首次使用研究药物前

2周内需要给予皮质类固醇（每天＞

10泼尼松等效剂量）或其它免疫抑制剂进行系统治疗的受试者，

除外针对食管局部炎症和预防过敏及恶心、呕吐使用皮质类固醇的情况。其他特殊情况，需要与申办方沟通。在没有活动性自身

□□免疫疾病的情况下，允许吸入或局部使用类固醇和剂量＞上腺皮质激素替代

天泼尼松疗效量的肾21.接种过抗肿瘤疫苗者或研究药物首次给药前

4周内曾接种过活疫苗□

□22.首次使用研究药物前周内接受过大手术或有严重外伤23.先天性或获得行免疫缺陷性疾病或器官移植史；

□□

□□.

既往对单克隆抗体、

任何成分、紫杉醇、卡铂和其他铂类药物有过敏史18受试者筛选是（入组）；□否（出组）。首次治疗日期：20|__|__|月|__|__|受试者编号：合并用药：筛选期是否有合并用药，□否

是，请填写合用表合并用药表药物

给药

给药

开始日期

结束日期剂量

单位

*

是否继续

用药原因名称

途径

*

频率

*

|__|__|__|__|/

□是

|__|__|__|__|/|__||__|__||__|__|/|__|__||__|__|__|__|/

□否□是

|__|__|/|__|__||__|__|__|__|/|__||__|__||__|__|/|__|__||__|__|__|__|/

□否□是

|__|__|/|__|__||__|__|__|__|/|__||__|__||__|__|/|__|__|□否|__|__|/|__|__||__|__|__|__|/

□是

|__|__|__|__|/|__||__|__||__|__|/|__|__|

□否

|__|__|/|__|__|注：给药途径：1=服，肌注，静注，静滴，9=其它2.给药频率：1=日一次，每日两次，每日三次，4=每日四次，5=必要时用，隔日使用，7=未知，其它3.剂量单位：01=微克，02=毫克，03=克，毫升，05=毫当量，际单位，07=单位，胶囊，09=片，滴，11=喷，12=未知，99=其它不良事件：筛选期是否出现不良事件，□否

是，请填写不事表是否有不良事件：□否不良事件:

不良事件表□是，请填写下表：开始日期：

|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|

(yyyy-mm-dd)19是否持续：□否□是若“否”，则结束日期：

|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|

(yyyy-mm-dd)AE的转归：□无变化□恢复/治愈□恢复留有后遗症

□病情恶化□改善中/复中□死亡严重程度：□1级□2级□3级□4级□级研究用药采取措施：□不变是否有纠正治疗：□否□是

□暂停□下调□上调

□终止与研究药物的关系：□肯定有关□很可能有关□可能有关□可能无关

□肯定无关是否是严重不良事件

:□否□是若“是”，则不良事件描述：□导致死亡□导致住院

□危及生命□延长住院时间□导致永久或显著的残疾/功能丧失□导致先天出生畸形□其他重要的医学事件*严重程度1级：短时间的不适（<48小）无需医疗。级：轻到中度限制常活动，不要或只需要量的医疗干。级：显地限制日常动，需要日生活照顾，要医疗，可需要住院。级：极度限制日常活动，显著地需要日常生活照顾，需要医疗和住院。级：死亡20新辅助治疗第一周期本周期治疗计划：本周期给药时间：年|__|__|月|__|__|日本周期化疗开始时间：本周期化疗结束时间：体表面积：|__|__|.|__|__|m

20|__|__|年月日20|__|__|年月日药物

单位剂量

理论剂量

实际剂量

剂量调整

给药途径方案化疗方案

（D1）200mg/人白蛋白紫杉醇m（）卡铂（D1）白蛋白紫杉醇m（）

2

200mg白蛋白紫杉醇（）剂量变化请填写相应数字：

m

无变化，2=剂量减小：□□给药途径请填写相应数字深静脉给药，其：

请填写原因□

血液性毒性，2=非血液行毒性，3=其本次随访是否有合并用药：□否

□是，请填写并药录合并用药表药物

给药

给药

开始日期

结束日期剂量

单位

*

是否继续

用药原因名称

途径

*

频率

*

|__|__|__|__|/

□是

|__|__|__|__|/|__||__|__||__|__|/|__|__||__|__|__|__|/

□否□是

|__|__|/|__|__||__|__|__|__|/|__||__|__||__|__|/|__|__||__|__|__|__|/

□否□是

|__|__|/|__|__||__|__|__|__|/|__||__|__||__|__|/|__|__|□否|__|__|/|__|__||__|__|__|__|/

□是

|__|__|__|__|/|__||__|__||__|__|/|__|__|

□否

|__|__|/|__|__|注：给药途径：1=服，肌注，静注，静滴，9=其它2.给药频率：1=每日一次，每日两次，3=每日三次，每日四次，5=必要时用，隔21日使用，7=未知，其它3.剂量单位：01=微克，02=毫克，03=克，毫升，05=毫当量，际单位，07=单位，胶囊，09=片，滴，11=喷，12=未知，99=其它如有其它给药途径，请在此处加以说明

。第一周检查实验室检查血常规本周第一次检查日期：测定项目血红蛋白Hb（g/L）红细胞（×10/L）血小板PLT(×/L)白细胞WBC（×/L）

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定值

临床意义|__||__||__||__|

*中性粒细胞计数

（×/L）

|__|淋巴细胞计数

LYM（×10/L）

|__|血常规本周第二次检查日期：测定项目血红蛋白Hb（g/L）红细胞（×10/L）血小板PLT(×/L)白细胞WBC（×/L）

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定值

临床意义|__||__||__||__|

*中性粒细胞计数

（×/L）

|__|淋巴细胞计数

LYM（×10/L）

|__|尿常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目尿蛋白(g/L或定性（定量或定性）WBC（定量或定性）

测定值

临床意义|__||__||__|

*尿蛋白≥者须行24小时尿蛋白定量检测22检查日期：

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目

测定值

临床意义

*24小时尿蛋白定量

小时

|__|大便常规检查日期：

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目隐血

测定结果

临床意义|__|

**

临床意义：

1.正常；异常无临床意义；

3.异常有临床意义；

4.未查血生化检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目测定值总胆红素TBIL（μmol/L）直接胆红素DBIL（μ）间接胆红素IBIL（μmol/L）谷丙转氨酶ALT（U/L）谷草转氨酶AST（U/L）碱性磷酸酶（γ-氨酰转肽酶-GTU/L总蛋白TP（）白蛋白ALB（g/L）尿素氮BUN（mmol/L）肌酐μmol/L)血糖GLU（mmol/L）血钾K（mmol/L）血钠mmol/L）血氯Cl（mmol/L）血钙（）血镁Mg（mmol/L）临床意义：正常；异常无临床意义；异常有临床意义；*

4.未查

临床意义|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|

*ECOG

评分：|__|分

评分：23领域(度)躯体功能角色功能情绪功能认知功能社会功能疲倦恶心与呕吐疼痛气促失眠食欲丧失便秘腹泻经济困难总健康状况

性质功能型功能型功能型功能型功能型症状型症状型症状型症状型症状型症状型症状型症状型症状型

条目数52422211111

得分全距(R)333333333333336

计分标准化得分-功能领域标准化得分-症状领域和总体健康状况领域生命体征体温（℃）

心率（次/）

呼吸频率（次/分）

血压（）|__|__|__|/|__|__|__|体格检查24检查日期

20|__|__|年|__|__|月日检查项目一般状况皮肤黏膜头部颈部胸部腹部脊柱/肢其他

正常□□□□□□□□

异常□□□□□□□□

未查□□□□□□□□

如体检有异常，请说明心电图是否做心电图检查：□是□否如否，请说明原因

如“”，填以内

:检测日期：

（）检测时间：|__|__|：|__|__|（24小时制）心率：bmp

QT：ms结果：□正常□异常，无临床意义□异常，有临床意义

□未查如“异常”，请描述：注：1.给药前必须进行一次心电图检查2．若心电图有显著临床意义时请加测心脏彩超（LVEF，出现心前区疼痛、心悸等症状，请检查心肌酶谱（）超声心动图是否做超声心动图检查：□是

□否，请说明原因：如“是”，请填写以下内容：检查日期：|__|__|__|__|/|__|__|/|__|__|(yyyy/mm/dd)检测时间：：|__|__（|24小时制）结果：□正常□异常，无临床意义□异常，有临床意义

□未查如“异常”，请描述：注：

心电图异常的情况下进行此项检查心肌酶谱检查是否进行心肌酶谱检查：□是□否检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日

如否，请说明原因_________测定项目肌酸激酶（U/L）肌酸激酶同工酶CK-MB（U/L）

测定值

心肌酶谱临床意义|__||__|

*如异常，请说明：*肌酶谱临床意义：

1.正常；异常无临床意义；

异常有临床意义。心脏彩超检查是否进行心脏彩超检查？□是□否检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日

如否，请说明原因：

左室射血分数（LVEF）：__________________________检查结果：□正常□异常其他异常描述：__________________________________________________________________________________________________________________________________甲状腺功能是否进行甲状腺功能检查？eq\o\ac(□,是)

□否

如否，请说明原因：

_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目甲状腺素（）甲状腺素（）游离甲状腺三碘原氨酸（）游离甲状腺素（FT4

测定值

临床意义|__||__||__||__|

*26①②①②促甲状腺激素（TSH）

|__|*

临床意义：正常；

2.异无临床意义；

3.异常有临床意义；

4.未查垂体肾上腺轴检查是否进行垂体肾上腺轴检查

检查？□是□否如否，请说明原因：

_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目促肾上腺皮质激素（ACTH）皮质醇（）晨间皮质醇（）下午皮质醇（）晚间睾酮(T)雌二醇孕酮(P)促黄体生成素(LH)催乳素促卵泡生成激素(FSH)临床意义：1.正；2.异常无临床意义；*

测定值3.异常有临床意义；

4.未查

临床意义|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|

*目标病灶是否存在目标病如“是”，请填写以下内容：检查日期：|yyyy-mm-dd）序号

部位

若“其

测量方法

若“其请

目标病灶最长径值请填写目标病灶最长径值之和：|__|__|__|__

填写

(mm)|__|__|__.||__||__|__|__.||__||__|__|__.||__|非目标病灶是否有非目标病灶：□否□是，请填写以下内容：检查日期：

（）27序号

部位

①

若“其他”请填写

测量方法

②

若“其他”，填1

|__|2

|__|3

|__|4

|__|5

|__|6

|__|不良事件是否有不良事件：□否不良事件:

□是，请填写下表：开始日期：

|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|

(yyyy-mm-dd)是否持续：□否□是若“否”，则结束日期：

|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|

(yyyy-mm-dd)AE的转归：□无变化□恢复/治愈□恢复留有后遗症

□病情恶化□改善中/复中□死亡严重程度：□1级□2级□3级□4级□级研究用药采取措施：□不变是否有纠正治疗：□否□是

□暂停□下调□上调

□终止与研究药物的关系：□肯定有关□很可能有关□可能有关□可能无关

□肯定无关是否是严重不良事件

:□否□是28若“是”，则不良事件描述：□导致死亡□危及生命□导致住院

□延长住院时间□导致永久或显著的残疾/功能丧失□导致先天出生畸形□其他重要的医学事件*严重程度1级：短时间的不适（<48小）无需医疗。级：轻到中度限制常活动，不要或只需要量的医疗干。级：显地限制日常动，需要日生活照顾，要医疗，可需要住院。级：极度限制日常活动，显著地需要日常生活照顾，需要医疗和住院。级：死亡第二周检查实验室检查血常规本周第一次检查日期：测定项目血红蛋白Hb（g/L）红细胞（×10/L）血小板PLT(×/L)白细胞WBC（×/L）

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定值

临床意义|__||__||__||__|

*中性粒细胞计数

（×/L）

|__|淋巴细胞计数

LYM（×10/L）

|__|血常规本周第二次检查日期：测定项目血红蛋白Hb（g/L）红细胞（×10/L）血小板PLT(×/L)9白细胞WBC（×/L）

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定值

临床意义|__||__||__||__|

*中性粒细胞计数淋巴细胞计数

（×/L）9LYM（×10/L）

|__||__|29尿常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目尿蛋白(g/L或定性（定量或定性）WBC（定量或定性）

测定值

临床意义|__||__||__|

*尿蛋白≥者须行24小时尿蛋白定量检测检查日期：

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目

测定值

临床意义

*24小时尿蛋白定量

小时

|__|大便常规检查日期：

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目隐血

测定结果

临床意义|__|

**

临床意义：

1.正常；异常无临床意义；

3.异常有临床意义；

4.未查血生化检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目总胆红素TBIL（μ直接胆红素DBIL（μ间接胆红素IBIL（mol/L）谷丙转氨酶ALT（U/L）谷草转氨酶AST（U/L）碱性磷酸酶AKP（U/L）γ-氨酰转肽酶γ-GT（U/L）总蛋白TP（）白蛋白ALB（g/L）尿素氮BUN（mmol/L）肌酐μmol/L)血糖GLU（mmol/L）血钾K（mmol/L）

测定值

临床意义|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|

*30血钠mmol/L）血氯Cl（mmol/L）血钙（）血镁Mg（mmol/L）

|__||__||__||__|*

临床意义：

1.正常；异常无临床意义；

3.异常有临床意义；

4.未查ECOG

评分：|__|分

评分：领域(度)躯体功能角色功能情绪功能认知功能社会功能疲倦恶心与呕吐疼痛气促失眠食欲丧失便秘腹泻经济困难总健康状况

性质功能型功能型功能型功能型功能型症状型症状型症状型症状型症状型症状型症状型症状型症状型

条目数52422211111

得分全距(R)333333333333336

计分标准化得分-功能领域31标准化得分-症状领域和总体健康状况领域生命体征体温（℃）

心率（次/）

呼吸频率（次/）

血压（）|__|__|__|/|__|__|__|体格检查检查日期20|__|__|年|__|__|月|__|__|日检查项目一般状况皮肤黏膜头部颈部胸部腹部脊柱/肢其他

正常□□□□□□□□

异常□□□□□□□□

未查□□□□□□□□

如体检有异常，请说明心电图是否做心电图检查：□是□否如否，请说明原因

如“”，填以内

:检测日期：

（）检测时间：|__|__|：|__|__|（24小时制）心率：bmp

QT：ms结果：□正常□异常，无临床意义□异常，有临床意义

□未查如“异常”，请描述：注：1.给药前必须进行一次心电图检查2．若心电图有显著临床意义时请加测心脏彩超（LVEF，出现心前区疼痛、心悸等症状，请检查心肌酶谱（）超声心动图是否做超声心动图检查：□是

□否，请说明原因：如“是”，请填写以下内容：检查日期：|__|__|__|__|/|__|__|/|__|__|(yyyy/mm/dd)检测时间：：|__|__（|24小时制）结果：□正常□异常，无临床意义□异常，有临床意义

□未查如“异常”，请描述：注：

心电图异常的情况下进行此项检查心肌酶谱检查是否进行心肌酶谱检查：□是□否检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日

如否，请说明原因_________测定项目肌酸激酶（U/L）肌酸激酶同工酶CK-MB（U/L）

测定值

心肌酶谱临床意义|__||__|

*如异常，请说明：*肌酶谱临床意义：

1.正常；异常无临床意义；

异常有临床意义。心脏彩超检查是否进行心脏彩超检查？□是□否检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日

如否，请说明原因：

左室射血分数（LVEF）：__________________________检查结果：□正常□异常其他异常描述：__________________________________________________________________________________________________________________________________甲状腺功能33是否进行甲状腺功能检查？eq\o\ac(□,是)

□否

如否，请说明原因：_________检查日期：

20|__|__|年月日测定项目

测定值

临床意义

*甲状腺素（）甲状腺素（）游离甲状腺三碘原氨酸（）游离甲状腺素（FT4促甲状腺激素（TSH）临床意义：正常；异常无临床意义；*

3.异常有临床意义；

4.未查

|__||__||__||__||__|垂体肾上腺轴检查是否进行垂体肾上腺轴检查

检查？□是□否

如否，请说明原因：_________检查日期：20|__|__|年月日测定项目促肾上腺皮质激素（ACTH）皮质醇（）晨间皮质醇（）下午皮质醇（）晚间睾酮(T)雌二醇孕酮(P)促黄体生成素(LH)催乳素促卵泡生成激素(FSH)

测定值

临床意义|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|

**

临床意义：正常；异常无临床意义；

3.异常有临床意义；

4.未查目标病灶是否存在目标病灶：□是如“是”，请填写以下内容：

□否检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__若“其

（）序号

部位

①

测量方②

若其目标病灶最长径值请填写

填写(mm)

|__|__|__|__|__|__|__|__|__34目标病灶最长径值之和：.||__|非目标病灶是否有非目标病灶：□否□是，请填写以下内容：检查日期：

（）序号

部位

①

若“其他”请填写

测量方法

②

若“其他”，填1

|__|2

|__|3

|__|4

|__|5

|__|6

|__|不良事件是否有不良事件：□否不良事件:

开始日期：

|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|

(yyyy-mm-dd)是否持续：□否□是若“否”，则结束日期：

|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|

(yyyy-mm-dd)AE的转归：□无变化□恢复/治愈□恢复留有后遗症

□病情恶化□改善中/复中□死亡严重程度：□1级□2级□3级□4级□级35研究用药采取措施：□不变是否有纠正治疗：□否□是

□暂停□下调□上调

□终止与研究药物的关系：□肯定有关□很可能有关□可能有关□可能无关

□肯定无关是否是严重不良事件

:□否□是若“是”，则不良事件描述：□导致死亡□导致住院

□危及生命□延长住院时间□导致永久或显著的残疾/功能丧失□导致先天出生畸形□其他重要的医学事件*严重程度1级：短时间的不适（<48小）无需医疗。级：轻到中度限制常活动，不要或只需要量的医疗干。级：显地限制日常动，需要日生活照顾，要医疗，可需要住院。级：极度限制日常活动，显著地需要日常生活照顾，需要医疗和住院。级：死亡第三周检查实验室检查血常规本周第一次检查日期：测定项目血红蛋白Hb（g/L）12红细胞（×10/L）血小板PLT(×/L)白细胞WBC（×/L）

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定值

临床意义|__||__||__||__|

*中性粒细胞计数

（×/L）

|__|淋巴细胞计数

LYM（×10/L）

|__|血常规本周第二次检查日期：测定项目

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定值

临床意义

*36血红蛋白Hb（g/L）红细胞（×10/L）血小板PLT(×/L)白细胞WBC（×/L）

|__||__||__||__|中性粒细胞计数

（×/L）

|__|淋巴细胞计数

LYM（×10/L）

|__|尿常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目尿蛋白(g/L或定性（定量或定性）WBC（定量或定性）

测定值

临床意义|__||__||__|

*尿蛋白≥者须行24小时尿蛋白定量检测检查日期：

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目

测定值

临床意义

*24小时尿蛋白定量

小时

|__|大便常规检查日期：

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目隐血

测定结果

临床意义|__|

**

临床意义：正常；

2.异无临床意义；

3.异常有临床意义；

4.未查血生化检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目总胆红素TBIL（μ直接胆红素DBIL（μ间接胆红素IBIL（mol/L）谷丙转氨酶ALT（U/L）谷草转氨酶AST（U/L）碱性磷酸酶AKP（U/L）γ-氨酰转肽酶γ-GT（U/L）

测定值

临床意义|__||__||__||__||__||__|

*37总蛋白TP（）白蛋白ALB（g/L）尿素氮BUN（mmol/L）肌酐μmol/L)血糖GLU（mmol/L）血钾K（mmol/L）血钠mmol/L）血氯Cl（mmol/L）血钙（）血镁Mg（mmol/L）

|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|*

临床意义：

1.正常；异常无临床意义；

3.异常有临床意义；

4.未查ECOG

评分：|__|分

评分：领域(度)躯体功能角色功能情绪功能认知功能社会功能疲倦恶心与呕吐疼痛气促失眠食欲丧失便秘

性质功能型功能型功能型功能型功能型症状型症状型症状型症状型症状型症状型症状型

条目数5242221111

得分全距(R)333333333333

计分38腹泻经济困难

症状型症状型

11

33总健康状况标准化得分-功能领域标准化得分-症状领域和总体健康状况领域

2

639生命体征体温（℃）

心率（次/）

呼吸频率（次

/分

mmHg体格检查检查日期

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日检查项目一般状况皮肤黏膜头部颈部胸部腹部脊柱/肢其他

正常□□□□□□□□

异常□□□□□□□□

未查□□□□□□□□

如体检有异常，请说明心电图是否做心电图检查：□是□否如否，请说明原因

如“”，填以内

:检测日期：

（）检测时间：|__|__|：|__|__|（24小时制）心率：bmp

QT：ms结果：□正常□异常，无临床意义□异常，有临床意义

□未查如“异常”，请描述：注：1.给药前必须进行一次心电图检查2．若心电图有显著临床意义时请加测心脏彩超（LVEF，出现心前区疼痛、心悸等症状，请检查心肌酶谱（）超声心动图是否做超声心动图检查：□是

□否，请说明原因：如“是”，请填写以下内容：检查日期：|__|__|__|__|/|__|__|/|__|__|(yyyy/mm/dd)检测时间：：|__|__（|24小时制）结果：□正常□异常，无临床意义□异常，有临床意义

□未查如“异常”，请描述：注：

心电图异常的情况下进行此项检查心肌酶谱检查是否进行心肌酶谱检查：□是□否检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日

如否，请说明原因_________测定项目肌酸激酶（U/L）肌酸激酶同工酶CK-MB（U/L）

测定值

心肌酶谱临床意义|__||__|

*如异常，请说明：*肌酶谱临床意义：

1.正常；异常无临床意义；

异常有临床意义。心脏彩超检查是否进行心脏彩超检查？□是□否检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日

如否，请说明原因：

左室射血分数（LVEF）：__________________________检查结果：□正常□异常其他异常描述：__________________________________________________________________________________________________________________________________甲状腺功能是否进行甲状腺功能检查？eq\o\ac(□,是)

□否

如否，请说明原因：

检查日期：

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目

测定值

临床意义

*41甲状腺素（）甲状腺素（）游离甲状腺三碘原氨酸（）游离甲状腺素（FT4促甲状腺激素（TSH）临床意义：正常；*

2.异无临床意义；

3.异常有临床意义；

4.未查

|__||__||__||__||__|垂体肾上腺轴检查是否进行垂体肾上腺轴检查

检查？□是□否如否，请说明原因：

_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目促肾上腺皮质激素（ACTH）皮质醇（）晨间皮质醇（）下午皮质醇（）晚间睾酮(T)雌二醇孕酮(P)促黄体生成素(LH)催乳素促卵泡生成激素(FSH)

测定值

临床意义|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|

**

临床意义：

1.正；2.异常无临床意义；

3.异有临床意义；

4.未查目标病灶是否存在目标病灶：□是如“是”，请填写以下内容：

□否检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__若“其

（）序号

部位

①

测量方

若其目标病灶最长径值请填写目标病灶最长径值之和：|__|__|__|__

填写(mm)|__|__|__.||__||__|__|__.||__||__|__|__.||__|非目标病灶42是否有非目标病灶：□否□是，请填写以下内容：检查日期：

（）序号

部位

①

若“其他”请填写

测量方法

②

若“其他”，填1

|__|2

|__|3

|__|4

|__|5

|__|6

|__|不良事件是否有不良事件：□否不良事件:

□是，请填写下表：开始日期：

|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|

(yyyy-mm-dd)是否持续：□否□是若“否”，则结束日期：

|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|

(yyyy-mm-dd)AE的转归：□无变化□恢复/治愈□恢复留有后遗症

□病情恶化□改善中/复中□死亡严重程度：□1级□2级□3级□4级□级研究用药采取措施：□不变是否有纠正治疗：□否□是

□暂停□下调□上调

□终止43与研究药物的关系：□肯定有关□很可能有关□可能有关□可能无关

□肯定无关是否是严重不良事件

:□否□是若“是”，则不良事件描述：□导致死亡□导致住院

□危及生命□延长住院时间□导致永久或显著的残疾/功能丧失□导致先天出生畸形□其他重要的医学事件*严重程度1级：短时间的不适（<48小）无需医疗。级：轻到中度限制常活动，不要或只需要量的医疗干。级：显地限制日常动，需要日生活照顾，要医疗，可需要住院。级：极度限制日常活动，显著地需要日常生活照顾，需要医疗和住院。级：死亡44新辅助治疗第二周期本周期治疗计划：本周期给药时间：年|__|__|月|__|__|日本周期化疗开始时间：

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日本周期化疗结束时间：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日体表面积：|__|__|.|__|__|m

药物

单位剂量

理论剂量

实际剂量

剂量调整

给药途径方案化疗方案

（D1）200mg/人白蛋白紫杉醇m

200mg（）卡铂（D1）白蛋白紫杉醇（）白蛋白紫杉醇（）剂量变化请填写相应数字：

mm

无变化，2=剂量减小：□□给药途径请填写相应数字深静脉给药，其：

请填写原因□

血液性毒性，2=非血液行毒性，3=其本次随访是否有合并用药：□否

□是，请填写并药录合并用药表药物

给药

给药

开始日期

结束日期剂量

单位

*

是否继续

用药原因名称

途径

*

频率

*

|__|__|__|__|/

□是

|__|__|__|__|/|__||__|__||__|__|/|__|__||__|__|__|__|/

□否□是

|__|__|/|__|__||__|__|__|__|/|__||__|__||__|__|/|__|__||__|__|__|__|/

□否□是

|__|__|/|__|__||__|__|__|__|/|__||__|__||__|__|/|__|__||__|__|__|__|/

□否□是

|__|__|/|__|__||__|__|__|__|/|__||__|__||__|__|/|__|__|□否|__|__|/|__|__|注：给药途径：1=服，肌注，静注，静滴，9=其它452.给药频率：1=每日一次，每日两次，3=每日三次，每日四次，5=必要时用，隔日使用，7=未知，其它3.剂量单位：微克，毫克，克，毫升，05=毫当量，国际单位，单位，胶囊，09=片，滴，11=喷，12=未知，99=其它如有其它给药途径，请在此处加以说明

。第一周检查实验室检查血常规本周第一次检查日期：测定项目血红蛋白Hb（g/L）12红细胞（×10/L）

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定值

临床意义|__||__|

*血小板PLT(×10

/L)

|__|9白细胞WBC（×/L）

|__|中性粒细胞计数淋巴细胞计数血常规

（×/L）9LYM（×10/L）

|__||__|本周第二次检查日期：测定项目血红蛋白Hb（g/L）红细胞（×10/L）血小板PLT(×/L)白细胞WBC（×/L）

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定值

临床意义|__||__||__||__|

*中性粒细胞计数

（×/L）

|__|淋巴细胞计数

LYM（×10/L）

|__|尿常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目尿蛋白(g/L或定性（定量或定性）WBC（定量或定性）

测定值

临床意义|__||__||__|

*46尿蛋白≥者须行24小时尿蛋白定量检测检查日期：

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目

测定值

临床意义

*24小时尿蛋白定量

小时

|__|大便常规检查日期：

20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目隐血

测定结果

临床意义|__|

**

临床意义：

1.正常；异常无临床意义；

3.异常有临床意义；

4.未查血生化检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目测定值总胆红素TBIL（μmol/L）直接胆红素DBIL（μ）间接胆红素IBIL（μmol/L）谷丙转氨酶ALT（U/L）谷草转氨酶AST（U/L）碱性磷酸酶（γ-氨酰转肽酶-GTU/L总蛋白TP（）白蛋白ALB（g/L）尿素氮BUN（mmol/L）肌酐μmol/L)血糖GLU（mmol/L）血钾K（mmol/L）血钠mmol/L）血氯Cl（mmol/L）血钙（）血镁Mg（mmol/L）临床意义：正常；异常无临床意义；异常有临床意义；*

4.未查

临床意义|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|

*ECOG

评分：|__|分

评分：47领域(度)躯体功能角色功能情绪功能认知功能社会功能疲倦恶心与呕吐疼痛气促失眠食欲丧失便秘腹泻经济困难总健康状况

性质功能型功能型功能型功能型功能型症状型症状型症状型症状型症状型症状型症状型症状型症状型

条目数52422211111

得分全距(R)333333333333336

计分标准化得分-功能领域标准化得分-症状领域和总体健康状况领域生命体征体温（℃）

心率（次/）

呼吸频率（次/分）

血压（）|__|__|__|/|__|__|__|体格检查48检查日期

20|__|__|年|__|__|月日检查项目一般状况皮肤黏膜头部颈部胸部腹部脊柱/肢其他

正常□□□□□□□□

异常□□□□□□□□

未查□□□□□□□□

如体检有异常，请说明心电图是否做心电图检查：□是□否如否，请说明原因

如“”，填以内

:检测日期：

（）检测时间：|__|__|：|__|__|（24小时制）心率：bmp

QT：ms结果：□正常□异常，无临床意义□异常，有临床意义

□未查如“异常”，请描述：注：1.给药前必须进行一次心电图检查2．若心电图有显著临床意义时请加测心脏彩超（LVEF，出现心前区疼痛、心悸等症状，请检查心肌酶谱（）超声心动图是否做超声心动图检查：□是

□否，请说明原因：如“是”，请填写以下内容：检查日期：|__|__|__|__|/|__|__|/|__|__|(yyyy/mm/dd)检测时间：：|__|__（|24小时制）结果：□正常□异常，无临床意义□异常，有临床意义

□未查如“异常”，请描述：注：

心电图异常的情况下进行此项检查心肌酶谱检查是否进行心肌酶谱检查：□是□否检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日

如否，请说明原因_________测定项目肌酸激酶（U/L）肌酸激酶同工酶CK-MB（U/L）

测定值

心肌酶谱临床意义|__||__|

*如异常，请说明：*肌酶谱临床意义：

1.正常；异常无临床意义；

异常有临床意义。心脏彩超检查是否进行心脏彩超检查？□是□否检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日

如否，请说明原因：

左室射血分数（LVEF）：__________________________检查结果：□正常□异常其他异常描述：__________________________________________________________________________________________________________________________________甲状腺功能是否进行甲状腺功能检查？eq\o\ac(□,是)

□否

如否，请说明原因：

_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目甲状腺素（）甲状腺素（）游离甲状腺三碘原氨酸（）游离甲状腺素（FT4

测定值

临床意义|__||__||__||__|

*50促甲状腺激素（TSH）

|__|*

临床意义：正常；

2.异无临床意义；

3.异常有临床意义；

4.未查垂体肾上腺轴检查是否进行垂体肾上腺轴检查

检查？□是□否如否，请说明原因：

_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日测定项目促肾上腺皮质激素（ACTH）皮质醇（）晨间皮质醇（）下午皮质醇（）晚间睾酮(T)雌二醇孕酮(P)促黄体生成素(LH)催乳素促卵泡生成激素(FSH)

测定值

临床意义|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|

**

临床意义：

1.正；2.异常无临床意义；

3.异有临床意义；

4.未查目标病灶是否存在目标病如“是”，请填写以下内容：检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__

（）序号

部位

①

若“其他”测量方法

②

若其目标病灶最长径值请填写目标病灶最长径值之和：|__|__|__|__

填写(mm)|__|__|__.||__||__|__|__.||__||__|__|__.||__|非目标病灶51是否有非目标病灶：□否□是，请填写以下内容：检查日期：

（）序号

部位

①

若“其他”请填写

测量方法

②

若“其他”，填1

|__|2

|__|3

|__|4

|__|5

|__|6

|__|不良事件是否有不良事件：□否不良事件:

□是，请填写下表：开始日期：

|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|

(yyyy-mm-dd)是否持续：□否□是若“否”，则结束日期：

|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|

(yyyy-mm-dd)AE的转归：□无变化□恢复/治愈□恢复留有后遗症

□病情恶化□改善中/复中□死亡严重程度：□1级□2级□3级□4级□级研究用药采取措施：□不变是否有纠正治疗：□否□是

□暂停□下调□上调

□终止52与研究药物的关系：□肯定有关□很可能有关□可能有关□可能无关

□肯定无关是否是严重不良事件

:□否□是若“是”，则不良事件描述：□导致死亡□导致住院

□危及生命□延长住院时间□导致永久或显著的残疾/功能丧失□导致先天出生畸形□其他重要的医学事件*严重程度1级：短时间的不适（<48小）无需医疗。级：轻到中度限制常活动，不要或只需要量的医疗干。级：显地限制日常动，需要日生活照顾，要医疗，可需要住院。级：极度限制日常活动，显著地需要日常生活照顾，需要医疗和住院。级：死亡访视日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日12导联心电图检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日检查结果：□正常□异常（无临床意义）

□异常（有临意）心率：bmp

QT：ms

：如异常，请说明：________________________________________________________________________如心电图检查异常，需加做以下检查心肌酶谱检查是否进行心肌酶谱检查：□是□否检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日

如否，请说明原因_________测定项目

测定值

心肌酶谱临床意义

*53肌酸激酶CK（U/L）

|__|肌酸激酶同工酶如异常，请说明：

CK-MB（U/L）

|__|*肌酶谱临床意义：

1.正常；异常无临床意义；

异常有临床意义。心脏彩超检查是否进行心脏彩超检查？□是□否检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日

如否，请说明原因：

左室射血分数（LVEF）：__________________________检查结果：□正常□异常其他异常描述：__________________________________________________________________________________________________________________________________实验室检查血常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月日测定项目血红蛋白Hb（g/L）红细胞（×10/L）血小板PLT(×/L)白细胞WBC（×/L）（×/L）中性粒细胞计数LYM（×10/L）淋巴细胞计数

测定值

临床意义|__||__||__||__||__||_