病生第十三讲肾功能不全

（优选）病生第十三讲肾功能不全当前1页，总共73页。排泄：代谢物、药物、毒物

调节：水、电解质和酸碱以及维持血压

肾素内分泌功能红细胞生成素前列腺素

1-α-羟化酶（1,25-（OH）2-D3）灭活胃泌素甲状旁腺素

肾功能当前2页，总共73页。

第一节急性肾功能衰竭

当前3页，总共73页。一、概述急性肾功能衰竭（acuterenalfailure,ARF)各种原因引起肾脏排泄功能短期内急剧地进行性下降而出现的临床综合征。

当前4页，总共73页。二、病因与分类当前5页，总共73页。

（一）肾前性急性肾衰竭

由肾脏血液灌流量急剧减少引起的肾小球滤过率下降，无实质性损害。见于1.血容量的不足失血、失液2.心输出量减少急性心力衰竭3.肝肾综合征

4.血管床容量的扩张过敏性休克当前6页，总共73页。

（二）肾性急性肾衰竭

由肾脏实质性病变引起

当前7页，总共73页。1.急性肾小管坏死肾缺血肾中毒有机毒物（四氯化碳、甲醇)药物中毒（磺胺、先锋霉素）生物性毒物（蛇毒、蕈毒、生鱼胆，血红蛋白、肌红蛋白）。重金属中毒（砷、汞、锑、铋)

当前8页，总共73页。2.急性肾小球肾炎3.急性间质性肾炎4.急性肾血管疾病5.慢性肾脏疾病的急剧加重

、当前9页，总共73页。

（三）肾后性急性肾衰竭

从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻1.病因：膀胱以上如：结石、肿瘤等；膀胱以下如：前列腺肥大、盆腔肿瘤压迫等2.特点：在早期，无肾实质性损害；若及时解除，肾功能可迅速恢复

当前10页，总共73页。◆肾前性

病因：肾血流量下降特点：肾前性氮质血症尿/血肌酐>40

尿量减少；肾小管无损伤◆肾性

病因：肾实质性疾病特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高尿检出现细胞和管型尿/血肌酐<20◆肾后性

病因：肾以下尿路梗阻特点：突然出现无尿肾后性氮质血症当前11页，总共73页。

三、急性肾功能衰竭的发病机制当前12页，总共73页。(一)肾血流减少(肾缺血)1.肾灌注压下降当前13页，总共73页。2.肾血管收缩：儿茶酚胺增多；RAS肾素－血管紧张素系统激活；前列腺素和激肽等产生减少；3.肾小管内皮细胞肿胀：肾缺血—再灌注损伤

当前14页，总共73页。4.肾血管凝血（血液流变学的改变）A。血液粘度的增加B。白细胞阻塞微血管，血流阻力升高，血流量下降C。血管口径缩小、自动调节功能丧失、血红蛋白附壁，微血管痉挛、增厚进一步加剧肾缺血，肾小管坏死当前15页，总共73页。(二)肾小管阻塞当前16页，总共73页。2）肾素-

脱落上皮细胞碎屑，肌红蛋白，血红蛋白管型阻塞囊内压升高，入球小动脉收缩GFR降低阻塞使原尿不易通过

当前17页，总共73页。原尿基底膜受损的小管上皮脱落坏死的上皮（管型）当前18页，总共73页。红细胞管型当前19页，总共73页。（三）肾小管原尿回漏（返流）当前20页，总共73页。肾缺血或肾毒物肾小管坏死管壁破裂原尿漏入间质尿量下降，间质水肿（压迫肾小管和肾血管）GFR下降当前21页，总共73页。

间质水肿压迫肾小管少尿压迫毛细血管肾缺血用一些不被重吸收的染料可证实原尿回漏，如菊酚，注入肾小管，在肾间质可检查出。当前22页，总共73页。

少尿期多尿期恢复期

四、AFR时的功能代谢变化当前23页，总共73页。少尿型急性肾功能衰竭的临床表现及其病理生理

少尿型急性肾功能衰竭按其病程演变，一般可分为少尿期、多尿期、恢复期三个时期。

（一）、少尿期

。

(一)少尿期

特点：尿量减少伴有严重的内环境紊乱。

少尿或无尿，氮质血症，水中毒，高钾血症，代谢性酸中毒等。一般持续7-14天（1到2周），少尿期持续时间越长，预后越差。最危险当前24页，总共73页。

1.尿的变化（1）尿量

少尿（24小时尿量小于400ml）无尿（24小时尿量少于100ml）

致病因素作用下，肾血管持续收缩，肾实质缺血，肾小球滤过率极度降低。最初为功能性肾功能衰竭。肾小管上皮细胞缺血、缺氧发生变性坏死，为器质性肾功能衰竭。当前25页，总共73页。（2）尿比重早期高，大于1.020；肾小管坏死后低，尿比重最高能达1.020，常＜1.015；或等比重尿固定在1.008-1.012之间

早期，肾小管对水分重吸收功能正常肾小管坏死，对水重吸收功能降低，原尿的浓缩、稀释功能障碍。当前26页，总共73页。

（3）尿钠含量早期：<20mm01/L;器质性肾衰时：>20mm01/L，40mmol/L。

早期:肾小管上皮功能正常肾小管坏死:肾小管上皮细胞受损，对原尿钠重吸收障碍。当前27页，总共73页。（4）尿蛋白和尿沉渣检查尿蛋白不同程度增加，尿中可见红、白细胞及各种管型。

当前28页，总共73页。急性肾功能衰竭少尿期尿液变化比较功能性急性肾衰器质性急性肾衰尿比重尿渗透压>1.020>500mmol/L<1.015<400mmol/L尿钠尿肌酐/血肌酐<20

mmol/L>40

mmol/L>40

mmol/L<20

mmol/L钠排泄分数<1<1>2>2尿常规基本正常各种管型、红、白细胞、坏死上皮细胞、蛋白尿当前29页，总共73页。

2.氮质血症(azotemia)

当血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物质的含量超过正常（40mg／dl或28.6mmol／L）时，称为氮质血症。

排出减少：肾小球滤过率降低。生成增多：伴有感染、发热、创伤或摄入过多蛋白质时。

当前30页，总共73页。

3.水中毒（waterintoxication)（1）水排出减少。

（2）内生水增加：体内分解代谢增强。（3）摄入或输入液体过多。（4）ADH上升后果：可致脑水肿、肺水肿、稀释性低钠血症、CNS功能紊乱当前31页，总共73页。.

4.代谢性酸中毒

（1）肾小球对酸性产物滤出减少。（2）肾小管排酸保碱功能障碍。

（3）酸性物质产生增多：发热，感染组织细胞分解代谢增强。后果：抑制心血管系统，影响CNS，促使高钾当前32页，总共73页。5.高钾血症（最严重危险）（1）钾的排出减少。

（2）钾从细胞内释出：组织分解代谢增强。（3）酸中毒。（4）低血钠，远曲小管钾钠交换减少，肾排钾减少

(5)摄钾增多后果：心律失常

.当前33页，总共73页。(二)多尿期

指尿量逐渐增多以至超过正常量的时期。当尿量超过400ml/24小时，显示肾功能开始恢复。持续时间一个月，尿量多达3-5L/日。

当前34页，总共73页。（三）恢复期

约三个月至一年

当前35页，总共73页。四.防治急性肾功能不全的病理生理基础1.治疗原发病2.鉴别功能性肾衰和器质性肾衰，采取不同的补液措施功能性肾衰：充分扩容

器质性肾衰：严格控制输液量（量需而入，宁少勿多）3针对少尿期A。防止和处理水中毒：计24小时液体出入量，严格控制输液量（量需而入，宁少勿多）；甘露醇和利尿剂的使用B。处理高钾：促进细胞外K+进入细胞内如葡萄糖+胰岛素液；葡萄糖酸钙等；透析疗法C。矫正代酸：补碱如NaHCO3D。控制氮质血症：限制蛋白质摄入；输G。S减少蛋白质分解；透析疗法4.其他：营养维持；雄激素（降低蛋白质分解）；抗感染当前36页，总共73页。

第二节慢性肾功能衰竭CRF任何疾病如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排除废物和维持内环境的恒定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水电解质与酸碱平衡的紊乱

，以及肾内分泌功能障碍

当前37页，总共73页。大体：继发性颗粒性固缩肾：变形、变小、变轻、变硬、变薄、变浅。当前38页，总共73页。慢性肾功能不全(chronicrenalfailure,CRF)

各种慢性肾脏疾病持续进行性发展的最终阶段，导致代谢产物潴留，水、电解质，酸碱平衡紊乱等，不能维持机体内环境的稳定的全身综合征。

当前39页，总共73页。一、病因

（一）肾疾患慢性肾小球肾炎最常见（约占50-60%）、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾结核、系统性红斑狼疮等（二）肾血管疾患高血压性肾小动脉硬化症、肾动脉狭窄、糖尿病性肾小动脉硬化症等（三）慢性尿路阻塞结石、前列腺肥大、肿瘤、尿道狭窄。当前40页，总共73页。

二、发展过程当前41页，总共73页。慢性肾功能不全进展进程内生肌酐清除率氮质血症临床表现肾脏储备能力下降期正常值30%以上无肾代偿功能强可维持内环境恒定无症状失

代

偿

期氮质血症期正常值25～30%轻、中度可有酸中毒、多尿、夜尿、乏力轻度贫血肾衰竭期正常值20～25%重度夜尿多、严重贫血；酸中毒明显出现低钙、高磷等尿毒症期正常值20%以下严重严重中毒：继发甲状旁腺功能亢进、明显水电解质、酸碱平衡紊乱当前42页，总共73页。三、发病机制1.健存肾单位学说(intactnephronhypothesis)

慢性肾脏疾病，很多肾单位不断遭受破坏丧失功能，残存的部分肾单位轻度受损或仍属正常，称为健存肾单位。这些健存肾单位都发生代偿性肥大，增强其功能来进行代偿，随着疾病的进展，健存肾单位逐渐减少，即使加倍工作也无法代偿，随着健存肾单位减少，肾功能衰竭进行性加重。

当前43页，总共73页。慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)。当前44页，总共73页。2.矫枉失衡学说(trade-offhypothesis)

为了适应肾小球滤过率降低，机体出现代偿性某些物质增加（即矫枉过程），这些代偿性变化又导致新的不平衡，使机体进一步受到损害。当前45页，总共73页。肾单位破坏GFR下降磷滤过血磷肾排磷血磷恢复骨磷释放溶骨骨钙释放肾性骨营养不良PTH矫枉失衡当前46页，总共73页。3.肾小球过度滤过学说多数肾单位破坏后，残存的肾单位将出现过度的血液动力学变化，最后导致肾小球硬化，慢性肾功能不全4.肾小管细胞核间质细胞损伤学说当前47页，总共73页。四CRF时的功能代谢变化当前48页，总共73页。（一）尿的改变1.尿量的变化

（1）夜尿正常人白天尿量为2/3，夜间尿量只占1/3。慢性肾功能衰竭早期，夜间排尿增多，接近甚至超过白天。当前49页，总共73页。（2）多尿（早期）

24小时尿量超过2000ml。

①原尿流速快健存肾单位肥大的肾小球血量代偿性增加，滤过原尿量增加,流速快，肾小管未能及时重吸收。

②渗透性利尿原尿中溶质多③尿液浓缩功能降低：髓质高渗环境破坏当前50页，总共73页。（3）少尿和无尿（晚期）当肾单位极度减少，尽管健存肾单位（每个）生成尿液多，但每日尿量少于400ml。

当前51页，总共73页。2．尿比重和渗透压的变化

早期：低比重、低渗尿，患者浓缩功能障碍。尿比重最高能达1.020（正常1.002～1.035）随病情进展：等渗尿，浓缩和稀释功能均丧失。尿比重固定在1.008～1.012当前52页，总共73页。3.尿液成分改变蛋白尿：肾小球滤过膜通透性增加；肾小管上皮受损，对滤过蛋白重吸收减少。血尿（尿中混有红细胞）。脓尿（尿沉渣有大量变性白细胞）。

当前53页，总共73页。(二)水、电解质和酸碱平衡紊乱1.水钠代谢障碍水中毒、失水。因尿钠排出增加而出现低钠血症，机制不清。如过分限制钠盐，加重低钠血症，导致细胞外液和血容量减少，致使肾小球滤过率进一步降低。如摄钠过多，由于肾小球滤过率很低，排钠不足，水钠潴留，引起水肿。当前54页，总共73页。

2.钾代谢障碍

血钾正常：慢性肾功能衰竭病人只要尿量不减少。主要由于远曲小管代偿分泌钾增多高钾血症：少尿、酸中毒和组织分解等。低钾血症：摄食不足、呕吐腹泻或排钾利尿剂。

当前55页，总共73页。晚期病人高钾血症,机制:①尿量过少，肾小管不能充分泌钾导致。②保钾利尿剂③酸中毒④感染⑤溶血⑥摄钾过多当前56页，总共73页。3、钙磷代谢紊乱当前57页，总共73页。（1）高血磷

早期血磷无明显变化：GFR血磷血钙PTH促进肾排磷增多。

肾小球滤过率极度降低PTH

排磷减少溶骨作用骨磷释放

血磷升高血钙降低晚期血磷升高当前58页，总共73页。（2）低血钙

①钙磷乘积为一常数，血磷高，血钙低

②VitD代谢障碍

③PTH的骨钙动员作用减弱④毒物的滞留影响肠道对钙的吸收当前59页，总共73页。(3)肾性骨营养不良（1）钙磷代谢紊乱和继发性PTH增多。高血磷导致低血钙，低血钙刺激甲状旁腺分泌大量PTH，骨质疏松和硬化（2）维生素D代谢障碍。1,25—（OH）2—D3合成减少和肾小管对磷的吸收减弱，肠对钙磷吸收障碍，血磷下降，影响骨和软骨基质的钙化（3）酸中毒。促使骨盐溶解；干扰1,25—（OH）2—D3合成；抑制肠吸收钙磷当前60页，总共73页。4.代谢性酸中毒①早期：AG正常型②晚期：AG增高型固定酸滤过减少,硫酸、磷酸等蓄积。肾小管上皮细胞排酸保碱能力下降当前61页，总共73页。（三）血液系统功能障碍1.肾性贫血97%

1）促红细胞生成素EPO减少

2）毒性物质潴留抑制骨髓造血功能、还引起溶血和出血；

3）RBC破坏速度升高

4）铁：再利用下降；肠道铁吸收下降；为肠出血导致铁的丢失

5）出血

6）铝中毒当前62页，总共73页。2．出血倾向17%-